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Autoimmunität und Autoanti­körper­diagnostik

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Autoimmunität und Autoanti­körper­diagnostik

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Autoimmunität und AAutoanti­körper­diagnostik

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Autoimmunität und Autoanti­körper­diagnostik

25.1 Autoimmunität

Rudolf Gruber, Lothar Thomas

25.1.1 Mechanismen der Autoimmunität

Eine kritische Funktion des Immunsystems ist die Unterscheidung des Selbst vom Fremd. Die Toleranz gegenüber Selbst-Antigen ist ein hoch spezifisch regulierter Vorgang und um ihn aufrecht zu erhalten muss das Immunsystem fähig seine gegen Selbst reaktive Lymphozyten zu entfernen /1/. Ein Mangel an Toleranz gegen Selbst und ein Defekt in der Elimination und Kontrolle von gegen Selbst reagierende Lymphozyten sind fundamentale Kriterien der autoimmune Erkrankungen. Es ist generell akzeptiert, dass autoimmune Erkrankungen das Ergebnis einer komplexen Interaktion zwischen genetischen und Umwelt bedingten Faktoren sind /2/.

Autoimmunerkrankungen

Aus dem pathogenetischen Blickwinkel sind autoimmune Erkrankungen durch die chronische Aktivierung des Immunsystems, die zu einer Entzündung von Gewebe führt, charakterisiert. Die angeborene Immunität aktiviert das adaptive Immunsystem, das nun wiederum für die Aufrechterhaltung eines entzündlichen Vorgangs verantwortlich ist /3/.

Wichtige klinische Kriterien der autoimmunen Erkrankungen sind /2/:

  • Eine relativ hohe Prävalenz in der jüngeren Bevölkerung .
  • Das chronische Verhalten.
  • Die Erkrankungen sind in den betroffenen Organen sehr unterschiedlich.
  • Einige Erkrankungen sind auf ein Organ oder ein Gewebe limitiert, andere sind systemischer Natur.
  • Die meisten Patienten stellen sich beim Arzt in der Propagationsphase vor, die durch eine progressive Entzündung und Gewebeschädigung charakterisiert ist.
  • Oft ist es schwierig, die Faktoren feststellen, die für den Beginn der Erkrankung verantwortlich sind.
  • Die Patienten können schon mehrere Jahre vor Auftreten der Erkrankung Autoantikörper haben.

Bei den autoimmunen Erkrankungen sind Autoantikörper im Serum gegen Strukturen und funktionelle Komponenten der Zellen gerichtet, z.B. gegen Nukleinsäuren, Rezeptoren des Zellkerns und Komponenten des Zytoplasmas. Die Antikörper spielen eine wichtige Rolle in der Diagnose und Differenzierung von autoimmunen Erkrankungen. Sie sind synonym für die Autoimmunerkrankung, aber das ist nicht immer der Fall, denn auch andere Krankheitsentitäten wie Krebs und ein akuter Gewebeschaden können mit den Antikörpern assoziiert sein /3/.

Wichtige Autoantigene und korrespondierende Antikörper sind:

  • DNA Moleküle, gebildet werden anti-DNA Antikörper.
  • Centromere, gebildet werden anti-Centromer Antikörper.
  • H2A und H2B, gebildet werden Anti-Histon Antikörper
  • Autoepitope des Zellkerns, auch als extrahierbare nukleäre Antigene bezeichnet und die korrespondierenden Antikörper
  • Topoisomerase, dagegen gerichtet sind anti-Scl70 Antikörper.
  • Sm, snRNPs, SSB- und SSA, die korrespondierenden Autoantikörper sind beim Sjögren Syndrom nachweisbar.

Die Prävalenz der systemischen und Organ-spezifischen autoimmunen Erkrankungen beträgt 3–5 % in der Bevölkerung. Das betrifft häufige Erkrankungen wie den Diabetes mellitus Typ 1, die rheumatoide Arthritis, autoimmune Erkrankungen der Schilddrüse, aber auch seltene wie die Erkrankungen des Bindegewebes und die Immun-vermittelten inflammatorischen Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts (atrophische Gastritis, Coeliakie, M. Crohn, ulcerative Colitis) oder Erkrankungen des Zentralnervensystems, z.B. autoimmune Neuropathien.

Zwischen der MHC-Ausstattung einer Person, d.h. den HLA Genen und verschiedenen autoimmunen Erkrankungen bestehen Assoziationen (Tab. 25.1-1 – HLA-Assoziationen zu Autoimmunerkrankungen), d.h. manche HLA Allele erhöhen das Risiko eine bestimmte autoimmune Erkrankung zu erleiden erheblich. Das höchste relative Risiko weisen HLA-B27 positive Personen für den M. Bechterew auf. Diese Personen haben eine 80 fach höhere Wahrscheinlichkeit, an einem M. Bechterew zu erkranken, als HLA-B27 negative Personen. Etwa 95 % der M. Bechterew Patienten sind HLA-B27 positiv. Es weisen zwar 8 % der deutschen Bevölkerung das Allel HLA-B27 auf, aber nur ein geringer Anteil erkrankt dann auch an einem M. Bechterew.

Autoimmunität und primärer Immunmangel

Es gibt etwa 200–300 primäre mit einem Autoantikörper assoziierte Erkrankungen, die alle zu einer abnormen Funktion des Immunsystems führen können und eine Basis für einzelne oder häufige, schwere, atypische und chronische Infektionen sein können. Primäre Immundefekte sind oft mit Autoimmunerkrankungen assoziiert aufgrund einer Fehlregulation das gesamte Immunsystem betreffend /4/.

Einige primäre Erkrankungen mit Immunmangel haben die Autoimmunität als ein wesentliches Merkmal /4/. Siehe Tab. 25.1-2 – Primäre Immunmangel-Krankheiten mit Autoimmunität als wesentliches Merkmal.

Autoinflammation und Autoimmunität

Das Immunsystem wird in ein angeborenes (innate) und ein erworbenes (adaptive) eingeteilt. Störungen der Immunität können auf einer verminderten Funktion oder einer Hyperaktivität des Immunsystems beruhen. Störungen der angeborenen Immunität ohne Beteiligung von T-Zellen oder B-Zellen werden als auto-inflammatorische Syndrome bezeichnet und sind durch wiederholte Episoden von Fieber und systemischer Entzündung charakterisiert. Eine starke Aktivierung des adaptiven Immunsystems resultiert in der Bildung reaktiver Lymphozyten gegen Selbst, einer Auto-Inflammation und der hochtitrigen Bildung von Antikörpern, die typisch für eine autoimmune Erkrankung sind /8/.

Bei der Auto-Inflammation verursacht das angeborene Immunsystem direkt die Entzündung der Gewebe, während bei der autoimmmunen Erkrankung das angeborene Immunsystem das adaptive Immunsystem aktiviert, das nun für den inflammatorischen Prozess verantwortlich ist. Auto-inflammatorische Erkrankungen sind eine Gruppe seltener hereditärer, wiederholt und grundlos erscheinender Krankheiten, die ohne vorliegende Infektion auftreten. Patienten mit diesen Erkrankungen haben keine Autoantikörper oder auto-reaktive Antigen-spezifische T Zellen die den Krankheitsprozess anschieben.

Siehe auch Tab. 25.1-3 – Klassifizierung von autoinflammatorischen und autoimmunen Erkrankungen.

25.1.2 Klinik der Autoimmunität

Klinisch werden autoimmune Erkrankungen auf Grund der betroffenen Organe oder Organsysteme eingeteilt. An einem Ende des Spektrums finden sich systemische Autoimmunerkrankungen wie der SLE, bei denen mehrere Organsysteme primär betroffen sind, am anderen Ende autoimmune Erkrankungen, die auf ein Organ beschränkt bleiben, wie z.B. die Hashimoto Thyreoiditis, bei der nur die Schilddrüse betroffen ist.

Der Grad der Manifestation der meisten autoimmunen Erkrankungen liegt zwischen diesen beiden Extremen, d.h. sie manifestieren sich vorwiegend an einem Organsystem, können aber auch andere betreffen (Tab. 25.1-4 – Spektrum der Autoimmunerkrankungen).

Neben den relativ klar definierten Autoimmunerkrankungen gibt es entzündliche Erkrankungen, Infektionen und auch Neoplasien, die mit dem Phänomen der Autoimmunität und mit Autoantikörpern einhergehen. Eine interessante Modellerkrankung stellt die Coeliakie dar. Hier ist ein Fremdantigen, das Gliadin bzw. Gluten als Auslöser einer pathologischen Immunreaktion anzunehmen; also eigentlich im Sinne einer Allergie. Dabei entwickeln sich regelmäßig spezifische Autoantikörper gegen das Enzym, das Gliadin desaminiert (Gewebetransglutaminase) im Sinne einer klassischen Autoimmunität. Interessanter Weise führen Immunreaktionen gegen die Gewebetransglutaminase in der Haut zur Ausbildung einer Dermatitis herpetiformis Duhring, möglicherweise im Sinne einer Selbsttoleranz.

25.1.3 Antikörperbestimmung bei Autoimmunerkrankungen

Die Labordiagnostik umfasst Untersuchungen zum Nachweis der Aktivität, der Organbeteiligung und der Nebenwirkungen von Medikamenten. Differentialdiagnostisch kommen, je nach Manifestation, verschiedene Ursachen, allem Infektionen in Frage, so dass z.T. eine weitreichende Labordiagnostik nötig wird. Siehe Tab. 25.1-5 – Labordiagnostik bei Verdacht auf systemische Autoimmunerkrankungen

Die Titer der Krankheits-spezifischen Autoantikörper korrelieren nur selten, wie z.B. im Falle der anti-ds-DNA Antikörper beim SLE oder der anti-PR3 Antikörper bei der Wegener Granulomatose mit der Prognose, dem Schweregrad und dem Ansprechen auf die Therapie bei Autoimmunerkrankungen. Für die Beurteilung des Verlaufs und das therapeutische Monitoring werden deshalb vor allem Marker der Entzündung bestimmt.

Daneben werden in bestimmten Fällen auch Marker wie Procalcitonin oder Zytokine wie IL-6 zur besseren Differenzierung einer bakteriellen Superinfektion von einem Krankheitsschub bestimmt.

Im Prinzip können alle größeren Moleküle im Organismus als Autoantigene auftreten /7/:

  • Nukleinsäuren (DNA, RNA).
  • Proteine (Strukturproteine, Rezeptoren, intrazelluläre Enzyme).
  • Glykoproteine (β2-Glykoprotein I).
  • Phospholipide (Cardiolipin)
  • Glykosphingolipide (Ganglioside).

Die spezifischen Autoantikörper, die gegen diese Antigene gerichtet sind, können im Serum, den Körperflüssigkeiten und Geweben nachgewiesen werden. Diagnostisch relevant sind im Serum nachweisbare Antikörper der Klasse IgG und gelegentlich der Klasse IgA. Autoantikörper der Klasse IgM sind, mit Ausnahmen, meist wenig aussagekräftig, da sie sehr unspezifisch sind und auch häufig bei Gesunden als physiologische Autoreaktivität nachgewiesen werden.

25.1.3.1 Indikation

  • Verdacht auf systemische Autoimmunkrankheit, z.B. wenn ein inflammatorischer Prozess vorliegt, der nicht durch eine Infektion erklärt werden kann.
  • Differentialdiagnostik systemischer Krankheiten, besonders in der Abgrenzung gegen medikamentös-allergische oder paraneoplastische Erkrankungen.
  • Diagnostik und Differentialdiagnostik entzündlicher Organerkrankungen, z.B. Magen, Darm, Leber, Muskel, bullöse Hauterkrankung, Erkrankung des endokrinen Systems und des zentralen und peripheren Nervensystems.
  • Prognose von autoimmunen Erkrankungen, z.B. bei Kollagenosen und Myositiden.

Wichtige Autoantikörper bei vorwiegend systemischen autoimmunen Erkrankungen zeigt Tab. 25.1-6 – Autoantikörper bei systemischen Autoimmunerkrankungen.

Antikörper bei Organ spezifischen Autoimmunerkrankungen sind aufgeführt in Tab. 25.1-7 – Autoantikörper bei Organ spezifischen Autoimmunerkrankungen.

25.1.3.2 Bestimmungsmethode

Das Screening auf Autoantikörper erfolgt häufig mittels indirektem Immunfluoreszenz-Test (IIFT). Nachteil des IIFT ist die geringe Spezifität, d.h. es kommt gehäuft zu falsch positiven Resultaten ohne dazugehöriges Krankheitsbild.

Bei positiver Reaktion zur Abklärung der Spezifität der Autoantikörper werden Immunoassays verwendet:

  • Enzymimmunoassay (ELISA, EIA).
  • Lumineszenz-, Chemolumineszenz- oder Elektrochemolumineszenz-Assay.
  • Immunoblot (Westernblot)
  • Dot-/Line-Immunoblot
  • Array-Techniken (Laser/Bead-Array).
  • Immunelektrophorese (kaum noch angewendet).
  • RIA (FARR-Assay für anti-dsDNA, sonst kaum mehr angewendet).

Wird als Screening-Test ein Immunoassay unter Einsatz eines definierten Panels von Autoantigenen eingesetzt, so ist der positive prädiktive Wert auf Grund der besseren Spezifität höher, da nur die spezifischen Autoantikörper, gegen die im Test eingesetzten Antigene erfasst werden. Der negative prädiktive Wert ist oft niedriger als beim IIFT, da seltene Autoantigene, in den Immunoassays nicht enthalten sind und somit nicht erfasst werden können. Um falsch negative Befunde auszuschließen, sollten bei klinisch kritischen Diagnosen wie dem Goodpasture-Syndrom oder den ANCA assoziierten Vaskulitiden mehrere Methoden parallel eingesetzt werden /9/. Die am häufigsten in der Diagnostik angeforderten Autoantikörper sind in eigenen Beiträgen beschrieben:

25.1.3.3 Untersuchungsmaterial

Serum: 1 ml

25.1.3.4 Referenzbereich

Grenzwerte für die einzelnen Autoantikörper werden angewendet.

25.1.3.5 Bewertung

Die systemischen autoimmunen Erkrankungen werden klassifiziert in:

Autoimmune Arthritiden.

  • Rheumatoide Arthritis.
  • Spondylarthropathien.

Kollagenosen.

  • SLE (systemischer Lupus erythematodes).
  • Systemische Sklerodermie.
  • Sjögren Syndrom.
  • Polymyositis/Dermatomyositis.
  • MCTD (Mixed connective tissue disease, Mischkollagenose, Sharp-Syndrom).
  • Antiphospholipid Syndrom.
  • ANCA-assoziierte Vaskulitiden
  • Goodpasture-Syndrom/pulmorenales Syndrom.

Das gemeinsame pathogene Prinzip der systemischen Autoimmunerkrankungen besteht in der Aufhebung der natürlichen Toleranz des Immunsystems gegenüber körpereigenen Strukturen. Durch die in Gang gesetzten Mechanismen kommt es zu immun reaktiven Entzündungen der Gewebe mit der Beeinträchtigung der Funktion verschiedener Organe. An eine systemische autoimmune Erkrankung sollte gedacht werden, wenn ein entzündlicher oder ischämischer Befall mehrerer Organe vorliegt und mit ausgeprägten Allgemeinsymptomen einhergeht.

Bei der Mehrzahl der Krankheitsbilder liegen zu Beginn der Erkrankung nur unspezifische Symptome wie Arthralgie, Myalgie, Gewichtsverlust oder Nachtschweiß vor. Die definitive Diagnosestellung gelingt erst, beim Vorhandensein von /10/:

  • Klinischen Leitsymptomen, z.B. Polyarthritis.
  • Charakteristischen Laborbefunden, z.B. Autoantikörpern.
  • Typischen Läsionen mittels hoch auflösenden Bild gebenden Verfahren, z.B. charakteristische Erosionen bei der Sonographie von Gelenken.
25.1.3.5.1 Autoantikörper bei Organ-spezifischen autoimmunen Erkrankungen

Siehe Tab. 25.1-7 – Autoantikörper bei Organ-spezifischen Autoimmunerkrankungen.

25.1.3.5.2 Autoantikörper bei systemischen autoimmunen Erkrankungen

Siehe Tab. 25.1-8 – Systemische Autoimmunerkrankungen.

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25.2 Antinukleäre Antikörper

Rudolf Gruber, Lothar Thomas

Autoantikörper sind ein Kennzeichen der Autoimmunität, wobei antinukleäre Antikörper (ANA) der wesentliche labordiagnostische Indikator sind. Der Nachweis von ANA ist ausschlaggebend für die Diagnose vieler Autoimmunerkrankungen. Autoantikörper werden seit Langem mit der Methode des indirekten Immunfluoreszenz Tests (IIFT) bestimmt. Alternative Methoden wurden entwickelt und stellen eine diagnostische Herausforderung für den IIFT dar. Die alternativen Methoden unterscheiden sich vom IIFT in den Antigenprofilen und der diagnostischen Sensitivität und Spezifität. Auch ist der Begriff ANA technisch nicht länger korrekt, denn er umfasst nicht das gesamte Spektrum der relevanten gegen Zellen gerichteten Autoantikörper. Zur Diagnose von autoimmunen Erkrankungen sind neben dem nukleären Muster der Zellen auch Antigene im Zytoplasma und das mitotische Kernmuster wichtig. Deshalb wäre es sinnvoll, den Ausdruck ANA in einen passenderen zu ändern, also anstatt ANA in anti-zelluläre Antikörper /1/.

Zum Nachweis extrahierbarer Antigene des Zellkerns (extractable nuclear antigens, ENAs) werden die Proben zuerst mit der IIFT untersucht und wenn positiv wird anschließend die Untersuchung auf ENAs durchgeführt.

Deshalb sollte man erwarten dass die nicht stimmigen Begriffe ANA und ENA ersetzt werden durch die Begriffe anti-zelluläre Antikörper und spezifische Antikörper. Doch ein solcher Wechsel in der Nomenklatur würde nicht die ungeteilte Zustimmung der Ärzte erhalten /1/.

ANA und ENA identifizieren eine Gruppe von autoimmunen Erkrankungen, bei denen sie ein wichtiges Kriterium der Diagnostik und Differenzierung sind. Die Titer oder die Konzentration der ANA und der spezifischen Antikörper müssen bei der Differentialdiagnostik berücksichtigt werden, denn die Sensitivität und Spezifität der Autoantikörper kann bei den einzelnen autoimmunen Erkrankungen sehr unterschiedlich sein /2/.

25.2.1 Indikation

Verdacht auf Erkrankung der Bindegewebe:

  • Systemischer Lupus erythematodes (SLE).
  • Sjögren Syndrom.
  • Sklerodermie, einschließlich dem CREST Syndrom.
  • Mischkollagenosen (MCTD, Sharp-Syndrom).
  • Polymyositis/Dermatomyositis.
  • Arzneimittel-induzierter Lupus erythematodes.
  • Therapie mit TNF-α Blockern.
  • Verdacht auf autoimmune Hepatitis.
  • Juvenile idiopathische Arthritis.

25.2.2 Bestimmungsmethode

Nach Empfehlungen und Richtlinien, unter anderem des American College of Rheumatology (ACR) /2/ erfolgt die Diagnostik der ANA als Screening-Test mit dem indirekten IIFT auf HEp2 Zellen. Bei positiver Reaktion wird eine Differenzierung mittels Immunoassays nachgeschaltet (Abb. 25.2-1 – Stufendiagnostik zur Differenzierung antinukleärer Antikörper).

25.2.2.1 Indirekter Immunfluoreszenztest (IIFT)

Für den IIFT werden auf Objektträger aufgebrachte HEp2 Zellen eingesetzt, die eine genügende Anzahl von mitotischen Zellen haben müssen um ein adäquates Muster zu zeigen. Bei HEp2 Zellen handelt es sich um eine Zelllinie, die ursprünglich aus Epithelzellen eines Larynxkarzinoms gewonnen wurde. Diese Zelllinie exprimiert nahezu alle ANA Antigene in so großer Menge, dass die meisten ANA mit einer hohen Empfindlichkeit erfasst werden. Lediglich SS-A/Ro wird nur gering gradig exprimiert. Aus diesem Grund bieten manche Hersteller genetisch veränderte Zellen mit der Überexpression von SS-A an, wobei der zusätzliche diagnostische Vorteil nicht klar belegt ist. Der Detektionsantikörper (Konjugat) sollte bestehen aus humanen Antigen spezifischen IgG Antkörpern, markiert mit Fluoresczein Isothiocyanat (FITC) oder einem validierten Fluorochrom neuerer Generation. Die Verdünnung zum Screening einer Serumprobe beträgt in der Regel 1 : 100 oder 1 : 160 /1/.

Bei positivem IIFT-ANA wird empfohlen, das Muster der Fluoreszenz und die höchste positive Verdünnungsstufe im Befund anzugeben. Eine Titration auf Verdünnungen über 1 : 2.560 bringt keine verwertbare Befunderweiterung /112/.

Der IIFT zeigt, ob ANA in der jeweiligen Probe enthalten sind und wenn ja in welcher Titerhöhe (Serumverdünnung). Auf Grund des Fluoreszenzmusters können die jeweiligen Zellstrukturen und teilweise auch die Antigene, die an die ANA binden, abgeleitet werden. Da manche ANA Spezifitäten relativ stark mit einer bestimmten Erkrankung assoziiert sind, erlauben einige Fluoreszenzmuster, z.B. Antikörper gegen Zentromere (Nuclear dots, few nuclear dots), Rückschlüsse auf die zu Grunde liegende Erkrankung. Andere Fluoreszenzmuster können zwar beschrieben werden, erlauben aber keine Zuordnung der jeweiligen Zielstruktur, z.B. gesprenkelte oder homogene Kernfluoreszenz. Viele zytoplasmatische Zielstrukturen wie Ribosomen, Lysosomen, Golgi-Apparat, Actin, Vimetin, Jo-1 können auf Grund des Fluoreszenzmusters vermutet, aber oft nicht eindeutig zugeordnet werden. Je nach klinischer Relevanz der vermuteten Autoantikörper sollte eine Differenzierung erfolgen.

Siehe Tab. 25.2-1 – Immunfluoreszenzmuster an HEp2 Zellen, assoziierte Antigene und Krankheiten.

25.2.2.2 Spezifische Antikörperbestimmung

Eine differenzierende Untersuchung der ANA-Spezifitäten erfolgt bei erhöhtem ANA-Titer mit definierten Antigenen (Tab. 25.2-2 – Autoantikörper und Zielantigene bei systemischen Autoimmunkrankheiten, insbesondere Kollagenosen).

Die meisten Screening ENAs wenden definierte Cocktails aus Antigenen an, die effektiv und kostengünstig sind. Das Spektrum ermöglicht oft eine fokussierte Aussage zur Autoimmunerkrankung /3/. Anhand der ursprünglichen Methodik dieser Differenzierung definiert man häufig eine Untergruppe von Antigenen, die aus salinen Extrakten isolierter Zellkerne gewonnen wurden als extrahierbare nukleäre Antigene (ENAs). In diesem groben Zellkernextrakt sind im Wesentlichen die Antigene Sm, RNP, SS-A und SS-B vorhanden /4/. Im IIFT verursachen Antikörper gegen diese Antigene ein gesprenkeltes Muster.

Die Immunoassays basieren auf gereinigten nativen Antigenen oder auf gentechnisch hergestellten rekombinanten Antigenen. Der Vorteil rekombinanter Antigene ist die bessere Standardisierung und deren konstante Verfügbarkeit. Allerdings erkennen einige Autoantikörper nicht Konformationsepitope oder post translational modifizierte Epitope, die von rekombinant hergestellten Antigenen, vor allem bei Verwendung bakterieller Expressionssysteme, nicht immer optimal nachgebildet werden.

Methoden zum Nachweis spezifischer Autoantikörper sind:

  • Enzymimmunoassay (ELISA, EIA).
  • Lumineszenz-, Chemolumineszenz- oder Elektrochemolumineszenz-Assay.
  • Immunoblot (Westernblot).
  • Dot-/Line-Immunoblot.
  • Array-Techniken (Laser/Bead-Array).
  • RIA (FARR-Assay für anti-dsDNA, sonst kaum mehr verwendet).

Sowohl beim Screening im IIFT auf ANA als auch bei den Immunoassays werden in der Routine Autoantikörper der Klasse IgG detektiert. Für eine diagnostische Bedeutung der ANA detektiert mit Antikörpern der Klassen IgM und IgA gibt es keine ausreichenden Evidenzen.

25.2.3 Untersuchungsmaterial

Serum, Plasma: 1 ml

25.2.4 Referenzbereich

IIFT

Bei Verwendung von HEp-2 Zellen wird die Titration des Serums mit einer Verdünnung von 1 : 80 oder 1 : 100 begonnen, bei Kindern mit einer Verdünnung von 1 : 40. Bei der Interpretation der Titerhöhe sollten Alter, Geschlecht und Fluoreszenzmuster berücksichtigt werden. Allgemein wird ein ANA-Titer ≥ 1 : 320 als positiv beurteilt. Bei jungen Erwachsenen muss aber bereits ein Titer von 1 : 80 bzw. 1 : 100 als schwach positiv eingestuft werden und bei Kindern können sogar Titer von 1 : 40 eine Autoimmunerkrankung anzeigen. Bei älteren Personen (> 60 Jahre) finden sich häufiger auch Titer ≥ 1 : 320 ohne Krankheitskorrelat.

Immunoassay

Die Grenzwerte sind vom Hersteller vorgegeben und nicht standardisiert und damit auch nicht zwischen verschiedenen Assays vergleichbar. Lediglich für anti-dsDNA Antikörper gibt es von der WHO einen quantitativen Standard.

25.2.5 Bewertung

ANA kommen neben den autoimmunen Erkrankungen, für die eine Indikation zur Bestimmung besteht, auch bei anderen Autoimmunerkrankungen, malignen Erkrankungen, bei Infektionen, aber auch bei Gesunden ohne Krankheitswert vor/5/. Auch induzieren verschiedene Medikamente die meist passagere Bildung von ANA (Medikamenten-induzierter LE), in der Regel ohne klinische Manifestationen eines LE. In bis zu 30 % der Fälle werden hohe ANA Titer bei der Verabreichung von TNF-Blockern gesehen, häufig ohne den Nachweis einer Reaktion gegen ein spezifisches Antigen.

Siehe Tab. 25.2-3 – Häufigkeit von ANA und Krankheitsassoziation.

Die Bestimmung von ANA ist keine Untersuchung zum Screening auf Autoimmunerkrankungen und sollte nur bei entsprechendem klinischen Verdacht auf eine autoimmune Erkrankungen angefordert werden. Siehe:

Die Abklärung einer als Zufallsbefund ermittelten erhöhten ANA Titers ist für den Patienten belastend und erfordert den Ausschluss einer rheumatischen Erkrankung. Der positive prädiktive Wert eines zufällig erhöht gefundenen ANA Titers ist unter 5 %. Allerdings können erhöhte ANA Titer bestimmten Erkrankungen schon Jahre vor der klinischen Manifestation voraus gehen. Aus diesem Grund sollte ein Nachweis nicht völlig ignoriert, sondern langfristig kontrolliert werden.

25.2.5.1 Bewertung positiver ANA Befunde

ANAs sind diagnostisch besonders relevant, wenn sie hochtitrig und hochavide sind, von definierter Spezifität und der Klasse IgG angehören.

Deutlich erhöhte Titer (≥ 1 : 1.000) werden vorwiegend bei den systemischen Autoimmunkrankheiten, wie den Kollagenosen, der autoimmunen Hepatitis, der juvenilen idiopathischen Oligoarthritis, einer Untergruppe der juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA) /6/ oder nach Therapie mit TNF-Blockern gefunden. Je höher der Titer bzw. die Antikörperkonzentration, desto wahrscheinlicher ist eine der genannten Erkrankungen. In Abhängigkeit der genannten Kriterien sollte daher auch bei einem Zufallsbefund positiver ANA eine entsprechende eingehende Anamnese, klinische Untersuchung, weitere Diagnostik und Kontrolle erfolgen.

Bei Gesunden ist die Prävalenz von ANA unterschiedlich je nach Alter, Geschlecht und Titer 3–30 %. Die Muster der Fluoreszenz sind vorwiegend homogen oder gesprenkelt. In der Beurteilung des Verlaufs bleiben die Titer meist konstant. So haben Personen mit initial hohem ANA Titer diesen auch noch nach 4 Jahren. Personen mit anfänglich niedrigem ANA Titer (1 : 80 bzw. 1 : 100) zeigten in diesem Zeitraum einen Abfall, teils bis zur nicht Nachweisbarkeit /7/. Publikationen weisen darauf hin, dass anhand des Musters und der Reaktivität gegen bestimmte Antigene eine Differenzierung der irrelevanten ANA getroffen werden kann /8/.

Werden nur IIFT-Titer von ≥ 1 : 320 beurteilt, wird eine diagnostische Spezifität von 95 % erreicht.

Die diagnostische Sensitivität des ANA-IIFT ist für /9/:

  • Den systemischen Lupus erythematodes (SLE) 95 %.
  • Die Sklerodermie (systemische Sklerose) 85 %.
  • Das Sjögren Syndrom 75 %.

Bestimmte Muster der Immunfluoreszenz können durch definierte Antikörperspezifitäten bedingt sein und die Differentialdiagnose bereits eingrenzen (Tab. 25.2-1 – Immunfluoreszenzmuster an HEp2-Zellen, assoziierte Antigene und Krankheiten).

Bei einem ANA-Titer ≥ 1 : 320, bei dringendem klinischen Verdacht auch bereits bei 1 : 100 oder sogar negativem ANA-Screening sollten die Antikörperspezifitäten differenziert werden. Die Kenntnis des Fluoreszenzmusters ersetzt nicht die Bestimmung spezifischer Antikörper.

Bei den Kollagenosen ist die Immunreaktion häufig nicht nur gegen ein einzelnes Antigen gerichtet, sondern gegen mehrere Antigene. Das wird besonders deutlich beim SLE (Tab. 25.2-4 – Häufigkeit positiver Antikörperbefunde).

Die ANA IIFT-Titer bei autoimmunen Lebererkrankungen sind gelistet in Tab. 25.8-4 – Autoantikörper mit hoher Relevanz bei autoimmunen Lebererkrankungen.

25.2.5.2 Bewertung negativer ANA Befunde

Negative ANA schließen den SLE mit der Wahrscheinlichkeit von über 95 % aus. Der immer wieder beschriebene ANA negative SLE beruht aus der Zeit der ANA-Bestimmung auf Leberschnitten von Ratten. Sollte aber klinisch bei negativen ANA weiterhin der dringende Verdacht auf einen SLE bestehen, ist die Bestimmung von spezifischen Antikörpern im Immunoassay erforderlich.

Eine Therapie mit Glucokortikoiden und Immunsuppressiva hat wenig Einfluss auf den ANA-Titer, im Einzelfall kann aber ein falsch negatives Ergebnis nicht ausgeschlossen werden. Auch sollte keine Plasmapherese oder Immunglobulin-Therapie vor der Blutabnahme erfolgt sein.

Einige ENAs wie anti-SSA/Ro und anti-SSB/la können bei Anwendung des IIFT nicht erkannt werden. Auch können anti-Jo-1 nicht ausgeschlossen werden, da Jo-1 ein zytoplasmatisches Antigen ist. In einer Studie /10/ mit 291 im IIFT negativen Proben (Serumverdünnung 1 : 40) zeigten 12 eine Reaktivität im Lumineszenz-Immunoassay für ENA. Die Autoren folgern, dass wenn der klinische Verdacht auf eine rheumatische Erkrankung des Bindegewebes besteht, es besser ist eine Bestimmung der ENA durchzuführen.

Ist der ANA-IIFT negativ, sollte nicht die Bestimmung von anti-DNS Antikörpern durchgeführt werden, da ein negativer Befund zu erwarten ist. Hinweisend auf einen SLE können bestimmte Fluoreszenzmuster sein, z.B. ein homogenes Muster /1/.

25.2.6 Hinweise und Störungen

Indirekter Immunfluoreszenztest (IIFT)

Eine Vielzahl an Sprzifitäten von Autoantikörpern führt zur Ausbildung nukleärer, nukleolärer und zytoplasmatischer Fluoreszenzmuster. Nur wenige sind jedoch streng Antigen spezifisch. Werden HEp-2 Zellen als Substrat verwendet, sollte es sich um teilungsaktive Zellen mit genügend Mitosestadien handeln. In der Metaphase sind die Chromosomen für die Autoantikörper besser zugänglich.

Nicht selten weisen Patienten Autoantikörper gegen mehrere Antigene auf. Manche sind maskiert. So kann ein gesprenkeltes Fluoreszenzmuster bei geringer Serumverdünnung durch eine homogene Fluoreszenz maskiert sein und erst bei höherer Verdünnung prominent werden.

Der ANA-Titer wird bei Vorliegen eines nicht-homogenen Fluoreszenzmusters, z.B. gesprenkelt, gegenüber einem homogenen Muster in der Regel höher titrig bewertet. Ursache hierfür ist, dass die Kontraste bei nicht-homogenen Fluoreszenzmustern größer sind, was vom Betrachter dann als größere Helligkeit fehl interpretiert werden kann.

ANA-IIFTs sind nicht standardisiert. Somit sind die von den Laboratorien angegebenen ANA-Titer nur mäßig miteinander vergleichbar, was auch die Resultate der Ringversuche zur externen Qualitätssicherung belegen. Um eine Vergleichbarkeit zu erzielen, gibt es verschiedene Initiativen, allgemeine Standards zu etablieren /2/. Bei der Beurteilung des Verlauf sollte bewusst sein, dass der Unterschied von einer Titerstufe, also auch unter 1 : 100 und 1 : 100 nicht signifikant ist und allein auf Grund einer Ungenauigkeit des Ablesens zustande kommen kann.

Immunoassays als Screeningtests für ANA

In Immunoassays (Enzym, Lumineszenz, Chemilumineszenz, Immunoblot, Line-Blot, Beadarray) die als Screeningtests verwendet werden, kommen häufig nukleäre Lysate von HEp-2 Zellen oder eine Mischung rekombinanter Antigenspezifitäten zum Einsatz. Die Nachweisempfindlichkeit der Immunoassays mit nukleären Lysaten entspricht bei verschiedenen Herstellern ungefähr derjenigen im IIFT bei einem Titer von 1 : 100. Tests mit nukleären Lysaten haben den Vorteil eines hohen Automatisierungsgrades, sind aber wenig spezifisch /11/.

Werden zum Screening Testsysteme mit definierten Mischungen rekombinanter Antigene verwendet, können nur Autoantikörper gegen die in der Mischung enthaltenen Antigene detektiert werden. Oft sind Antigene selten auftretender Antikörper, z.B. PM-Scl, nicht im Test enthalten und können somit auch nicht detektiert werden. Die Anzahl falsch positiver Ergebnisse ist jedoch geringer als in den Testsystemen mit nukleären Lysaten bzw. als im ANA-IFT.

Untersuchungsmaterial

Die öfters beschriebene Bestimmung aus Punktaten wie Synovia oder Liquor cerebrospinalis hat für die Routinediagnostik keine Bedeutung. Für die modernen Immunoassays, insbesondere den Multiplex-Testen, reichen oft aber auch schon 10–20 μl aus, um mehr als 10 und in Zukunft auch mehrere hundert Antikörperspezifitäten zu identifizieren. Das ist dort interessant, wo nur sehr kleine Probenvolumina gewonnen werden können, z.B. in der Pädiatrie und Kleintiermedizin.

Stabilität

1 Tag bei RT, 10 Tage 4–8 °C, Jahre bei –20 °C. Antikörper und somit auch Autoantikörper sind sehr stabile Proteine, sodass die genannten Zeiten meist ohne Verlust der Reaktivität um ein Vielfaches überschritten werden könnten, was in der Regel allerdings nicht validiert wurde.

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25.3 Rheumafaktoren bei rheumatoider Arthritis

Rudolf Gruber, Lothar Thomas

Bei der rheumatoiden Arthritis (RA) können die Diagnose und die Krankheitsaktivität nicht durch ein Kriterium verifiziert werden. In der Diagnostik wird deshalb eine Kombination aus klinischen, radiologischen und labordiagnostischen Befunden herangezogen. Rheumafaktoren (RFs) sind wichtige labordiagnostische Marker. Es handelt sich um Autoantikörper, die an das Fc-Stück von IgG-Molekülen binden. Der klassische RF ist ein IgM-Isotyp. Er kommt am häufigsten bei Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) vor /1/. RF waren lange Zeit für die Diagnostik der RA so essentiell, dass eine klinisch diagnostizierte RA ohne Nachweis von RF als seronegative RA bezeichnet wurde und sie als einziger Laborwert in den allgemein anerkannten Kriterien zur Diagnose der RA der American College of Rheumatologogy (ACR-Criteria) als Hauptkriterium aufgeführt waren. Durch die Etablierung der anti-Citrullin Antikörper, die bei vergleichbarer Sensitivität deutlich spezifischer sind und in der neuesten Version der ACR-Kriterien eingeflossen sind, hat der RF an Bedeutung verloren /23/.

25.3.1 Indikation

Hauptindikationen:

  • Rheumatoide Arthritis (chronische Polyarthritis).
  • Gemischte Kryoglobulinämie (Typ II).

Weitere Indikationen:

  • Unklare Arthritis.
  • Vaskulitis.
  • Serositis.
  • Kollagenosen (Verdacht auf Sjögren-Syndrom).

25.3.2 Bestimmungsmethode

Immunnephelometrie und -turbidimetrie

Prinzip: Siehe Beitrag 52.1.6 –Indirekte Bestimmung von Antigen und Antikörper.

Enzym-/Lumineszenzimmunoassay

Prinzip: Siehe Beitrag 52.1.8 – Assays mit Markierung eines Reaktionspartners.

Latex-Agglutination

Prinzip: Als Antigen wird an Latexpartikel gebundenes humanes IgG eingesetzt (Abb. 25.3-1 – Prinzip der Rheumafaktoren-Bestimmung im Latex verstärkten Immunoassay).

Waaler-Rose-Test

Prinzip: Direkte Hämagglutination von mit tierischem IgG, meist vom Kaninchen, beladenen Erythrozyten durch Rheumafaktoren der Probe.

25.3.3 Untersuchungsmaterial

Serum, Plasma, Synovialflüssigkeit: 1 ml

25.3.4 Referenzbereich

Abhängig vom Reagenz- und Gerätehersteller. In der Regel liegt der obere Grenzwert bei 10–20 IU/ml, bezogen auf die internationale Referenzpräparation /4/. Voraussetzung ist, dass die Bestimmung mit einem Test erfolgt, der eine diagnostische Spezifität von über 95 % gegenüber einem Normalkollektiv zeigt /5/.

25.3.5 Bewertung

Rheumafaktoren (RF) treten bei Infektionskrankheiten transient auf, insbesondere bei Virusinfektionen und den viralen Hepatitiden auf. Auch nimmt, vergleichbar den ANA, mit zunehmendem Alter die Prävalenz der RF zu, ohne klinische Bedeutung. Auch werden RF in niedriger Konzentration bei rheumatischen und nicht-rheumatischen Krankheiten nachgewiesen (Tab. 25.3-1 – Vorkommen von Rheumafaktoren bei rheumatischen und anderen Erkrankungen).

25.3.5.1 Rheumatoide Arthritis (RA)

Die Symptome und klinischen Symptome der rheumatoiden Arthritis (RA) resultieren aus einer Synovitis, der Entzündung der Synovialmembran der Gelenke. Ein komplexes interaktives Netzwerk von Zellen und Zytokinen ist in die Pathogenese der RA involviert, besonders bezugnehmend der Einbeziehung und Aktivierung der Effektorfunktionen von Immunzellen. Die Synovialmembran wird neu vaskularisiert und infiltriert mit Makrophagen und Fibroblasten, zusätzlich erfolgt der Einstrom von B- und T-Zellen, Plasmazellen, Mastzellen, dendritischen Zellen und neutrophilen Granulozyten /6/.

Die RA ist die häufigste rheumatische Erkrankung mit Prävalenz von 0,5 bis 0,85 % in der erwachsenen Bevölkerung. Die aktuellen Leitlinien erfordern /7/:

  • Eine die Krankheit lindernde Therapie innerhalb der ersten drei Monate.
  • Ein kontinuierliches Monitoring der Krankheitsaktivität.
  • Die Remission als Ziel der Behandlung.
  • Ein interdisziplinäres Management der Erkrankung.

Bei der RA besteht eine Assoziation zu den MHC-Klasse- II Antigenen. RFs sind bei der RA in 70–90 % der Fälle nachweisbar. Der Nachweis von RFs geht der klinischen Symptomatik oft Jahre voraus und das Risiko Gesunder mit Nachweis von RF ist 5–40 fach höher, an einer RA zu erkranken als bei RF negativen Personen /8/. Mit zunehmender Titerhöhe nimmt die diagnostische Spezifität des RF-Nachweises für die RA zu. Hohe Titer sind häufig bei rascher Progredienz der Gelenkdestruktion und bei Patienten mit extra artikulären Manifestationen wie Rheumaknoten, Polyneuropathie, Vaskulitis, Serositis oder Sicca-Syndrom.

Unter anti-inflammatorischer Therapie sinkt der Titer des RF gewöhnlich, eine strenge Korrelation zur Krankheitsaktivität besteht jedoch nicht.

In der rheumatologischen Diagnostik ist die Bestimmung des RF hilfreich, weil differentialdiagnostisch wichtige rheumatische Erkrankungen, wie die Psoriasis-Arthritis, die ankylosierende Spondylitis, Gicht, die reaktive Arthritis, Polymyalgia rheumatica und Arthrosen, keine gegenüber der Normalbevölkerung erhöhte Prävalenz von RF zeigen /9/. Der RF ist ein wesentliches Kriterium der ACR-Kriterien und muss daher, zumindest bei allen Patienten mit RA, die in Therapiestudien involviert sind, bestimmt werden.

Gemäß den 2010 Kriterien ist die definitive RA wie folgt klassifiziert /3/ (Tab. 25.3-2 – Die 2010 Klassifikationskriterien der rheumatoiden Arthritis).

  • Die bestätigte Präsenz einer Synovitis in mindestens einem Gelenk.
  • Das Fehlen einer alternativen Erklärung für die Synovitis.
  • Ein Score von 6 oder größer (von möglichen 10) aufgrund eines Scoring in vier Kategorien: Anzahl und Ort der betroffenen Gelenke (Score 0–5), serologische Auffälligkeit (Score 0–3) Präsenz einer Akute-Phase Reaktion (Score 0–1) und Symptomdauer (score 0–1).

25.3.5.2 Gemischte Kryoglobulinämie Typ II und Typ III 

Patienten mit Hepatitis C-Infektion entwickeln zu etwa 40–60 % eine Kryoglobulinämie, Frauen häufiger als Männer. Siehe Beitrag 18.11– Kryoglobuline und Kryofibrinogen. Es findet sich stets RF-Aktivität, die fast immer auf einem monoklonalen RF der Klasse IgM mit κ-Typ-Leichtkette beruht und leicht bei 4 °C präzipitiert /1/. Im Kryopräzipitat aus dem Serum dieser Patienten ist der IgM-RF mit polyklonalem IgG komplexiert. Die Spezifität der monoklonalen RF ist nicht immer mit derjenigen von RA-typischen RF identisch, so dass gelegentlich keine Reaktion mit Kaninchen-IgG (Waaler-Rose-Test) zu messen ist.

25.3.5.3 IgG- und IgA-Rheumafaktoren

Der diagnostische Wert Klassen spezifischer RF-Tests wird kontrovers diskutiert. IgA-RF sind spezifischer als IgM-RF, vergleichbar mit der Wertigkeit der anti-CCP Antikörper, jedoch mit 50–60 % wenig sensitiv. Auch bei Messung aller RF-Klassen bleiben ca. 10 % der RA-Patienten seronegativ. Ein gleichzeitig für alle drei RF-Klassen positives Ergebnis gilt als RA-spezifisch. Vereinzelt wird erhöhten IgA-RF und IgG-RF ein prognostischer Wert bezugnehmend der Progredienz der Gelenkerosionen des Rheumatikers zugeschrieben, doch die Aussagen in der Literatur sind kontrovers. Extra artikuläre Manifestationen der RA sollen mit IgA-RF assoziiert sein /910/.

25.3.6 Hinweise und Störungen

Bestimmungsmethode

Immunnephelometrie, Immunturbidimetrie /11/: Zum Nachweis von RF werden Latex verstärkte Tests verwendet, meist mit humanem IgG beladene Latexpartikel. Erfasst werden größtenteils nur IgM-RF, da diese auf Grund ihrer pentameren Form eine ausreichende Agglutination der Latexpartikel bewirken können. Turbidimetrische Verfahren werden an den klinisch chemischen Analysegeräten verwendet. Dabei ist zu bedenken, dass diese Methode im Vergleich zum ELISA anfälliger für unspezifische Reaktionen ist. Da die Trübung proportional zur Konzentration des RF ist, wird ein quantitatives Ergebnis generiert (in kU/l).

ELISA werden vorwiegend zur Bestimmung der RF der Isotypen IgG und IgA verwendet.

Bestimmung von RF in der Synovialflüssigkeit

Ist mit den meisten Verfahren technisch möglich. Bei der RA sind allerdings in fast allen Fällen die Ergebnisse gegenüber dem Serumwert gleich /12/. Eine valide Aussage über ein positives Testergebnis in der Synovia bei negativem Ergebnis im Serum ist nicht möglich, da die Wahrscheinlichkeit einer falsch positiven Reaktion auf Grund der Matrixeffekte in der Synovialflüssigkeit wohl höher ist als ein falsch negatives Ergebnis im Serum. Auf die Bestimmung von RF in der Synovialflüssigkeit sollte daher in der Routinediagnostik verzichtet werden.

Interferenz

Im Laboratorium sind RFs ein technisches Problem, da sie die Bestimmung spezifischer Antikörper mit Immunoassays stören können. Siehe Tab. 52.1-4 – Interferenzen bei Immunoassays.

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25.4 Antikörper gegen citrullinierte Peptide/Proteine bei rheumatoider Arthritis

Rudolf Gruber, Lothar Thomas

Die rheumatoide Arthritis (RA) ist weltweit die häufigste autoimmune Arthritis mit einer Prävalenz vom 0,5 bis 0,8 %. Citrullinierte Peptide (CCP) sind Peptide und Proteine, bei denen Argininreste in Citrullinreste umgewandelt sind. Die Untersuchung auf Autoantikörper gegen CCP (anti-CCP Antikörper) bei nicht differenzierter Arthritis ermöglicht bei einem hohen Prozentsatz der Patienten die Vorhersage, dass sie die Kriterien der RA erfüllen /12/.

25.4.1 Indikation

Verdacht auf /3/:

  • Rheumatoide Arthritis (RA).
  • Seronegative (RF negative) rheumatoide Arthritis.
  • Undifferenzierte Arthritis.
  • Frühe RA zur Indikationsstellung einer RA-spezifischen Therapie (z.B. TNF-Blocker).

Weiterhin:

  • Differenzierung klinisch unklarer Arthritiden mit nachweisbarem Rheumafaktor.
  • Marker zur prognostischen Beurteilung der RA in Kombination mit weiteren Kriterien
  • Prognostischer Marker bei der juvenilen idiopathischen Arthritis (Gruppe der RF positiven Polyarthritiden)

25.4.2 Bestimmungsmethode

Immunoassays unter Anwendung cyclischer citrullinierter Peptide als Antigene /4/. Beispielsweise basiert ein Immunoassay auf der Biotin-Streptavidin Technologie unter Anwendung des IgG capture Prinzips. Der Test verwendet biotinylierte Peptide, die von anti-CCP-Antikörpern im Patientenserum erkannt werden, so wie einen Ruthenium markierten monoklonalen Antikörper der aggregiertes humanes IgG erkennt. Die gebildeten Immunkomplexe immobilisieren an mit Streptavidin überzogenen Perlchen. Das gemessene Signal der Elektrochemolumineszenz verhält sich proportional der Konzentration von anti-CCP in der Probe.

25.4.3 Untersuchungsmaterial

Serum, Plasma: 1 ml

25.4.4 Referenzbereich

Abhängig vom Hersteller des kommerziellen Tests. Einige Hersteller geben einen Entscheidungswert von 17 U/ml an, andere 25 U/ml.

25.4.5 Bewertung

Die 2010 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Klassifikationskriterien für RA validieren den Rheumafaktor (RF) und die anti-CCP Antikörper mit dem gleichen Score bei Patienten mit Synovitis (Gelenkschwellung) /1/. Siehe Tab. 25.3-2 – Die 2010 Klassifikationskriterien der rheumatoiden Arthritis.

Nach einem systematischen Review zur Zuverlässigkeit von anti-CCP Antikörpern, in den 151 Studien einflossen, betrug die Sensitivität zur Diagnostik der rheumatoiden Arthritis 12–93 % bei einer Spezifität von 63–100 %. In einer Kohortenstudie mit früher RA (< 2 Jahren Dauer) betrug die kumulierte Sensitivität 57 % (95 % VK 51–63 %) bei einer kumulierten Spezifität von 96 % (95 %VK 93–97 %). Fallkontrollstudien, Querschnittsstudien und Untersuchungen bei Patienten mit rheumatoiden Arthritis zeigten einen zu hohen Prozentsatz der diagnostischen Sensitivität von anti-CCP Antikörpern. Diese Antikörper haben aber eine höhere diagnostische Spezifität als der RF (96 % im Vergleich zu 86 %) bei etwa gleicher diagnostischer Sensitivität. Der Beweis, dass die Kombination von anti-CCP Antikörpern in Kombination mit dem IgM-RF effektiver ist als anti-CCP Antikörper allein, konnte nicht gezeigt werden /5/.

Der Nachweis von anti-CCP Antikörpern ist wie der positive RF mit einer schwereren Verlaufsform assoziiert und hat damit eine prognostische Bedeutung /6/. Eine Übersicht zur Prävalenz von anti-CCP Antikörpern bei anderen Erkrankungen ist zusammengestellt /7 in Tab. 25.4-1 – Prävalenz von anti-CCP Antikörpern bei Krankheiten.

Die Kombination von anti-CCP Antikörpern und IgM-RF erhöht die Sicherheit zur Diagnose einer RA. So betrug in einem Risikokollektiv für RA der positive prädiktive Wert (PPW) der anti-CCP Antikörper und des IgM-RF für die RA jeweils 61 % und der negative prädiktive Wert (NPW) jeweils 92 %. Waren beide Marker positiv, erhöhte sich der PPW auf 98 %, waren beide negativ, betrug der NPW 92,5 %. Die Kombination beider Tests erhöht also deutlich den PPW. Eine höhere diagnostische Spezifität (Erhöhung von 82–90 % auf 98 %) wurde auch durch die Kombination von anti-CCP und IgA-RF erreicht /89/.

Anti-CCP Antikörper können schon im frühen Stadium der RA mit einer diagnostischen Sensitivität von 40–70 % nachgewiesen werden, teilweise sogar schon 10 Jahre vor dem Auftreten der klinischen Symptomatik /10/. Auf Grund der hohen diagnostischen Spezifität von anti-CCP Antikörpern sollte jeder Patient mit positivem Befund ohne entsprechende klinische Beschwerden beraten und beobachtet werden. Obwohl in einigen Studien ein Abfall der Antikörpertiter von anti-CCP unter immunsuppressiver Therapie beschrieben wurde, gibt es keine klaren Evidenzen für die Notwendigkeit einer Verlaufskontrolle.

RA-Patienten mit anti-CCP Antikörpern entwickeln innerhalb von 5 Jahren häufiger eine radiologisch nachweisbare Progression eines Gelenkschadens, als diejenigen mit negativem Test, wenn der Gelenkschaden mittels des Sharp-Scores beurteilt wird /11/.

25.4.6 Hinweise und Störungen

Bestimmungsmethode

Die Bestimmung von anti-CCP Antikörper ist standardisiert mit dem ersten kommerziellen ELISA (anti-CCP-1, also der 1. Generation) möglich. Viele Daten wurden mit anti-CCP-1-Tests ermittelt. Die diagnostische Sensitivität konnte durch den anti-CCP-2-Test bei gleicher diagnostioscher Spezifität gesteigert werden. Obwohl alle kommerziell erhältlichen Test zur Bestimmung von anti-CCP-Antikörpern die gleichen, hoch standardisierten Peptide enthalten, zeigten sich in verschiedenen Studien Intraassay-Variationen von 0,5–19 % und Interassay-Variationen von 0,4–22 %. Bei einer diagnostischen Spezifität von 98,5 % betrug die Sensitivität verschiedener Tests für die rheumatoide Arthritis 41–74 %. Die meisten falsch positiven Ergebnisse treten bei viralen Infekten auf /12/. Ein diagnostischer Vorteil, der neben dem anti-CCP-2 Testen beschriebenen Anti-Citrullinated Peptide Antibody (ACPA) Teste (z.B. anti-MCV; MCV= modified citrullinated vimetin) wurde nicht belegt, da die Ergebnisse in Vergleichsstudien unterschiedlich ausfallen /13/.

Untersuchungsmaterial

Für den Testansatz reichen 100 μl, so dass der Test auch durchgeführt werden kann, wenn nur geringere Mengen an Probe zur Verfügung stehen, z.B. bei Kindern.

Die Bestimmung von anti-CCP Antikörpern in der Synovialflüssigkeit erhöht die diagnostische Sensitivität für die RA kaum und sollte auf Grund der methodischen Probleme (Teste nicht validiert, Matrixeffekte) nicht in der Routinediagnostik durchgeführt werden.

Stabilität

Bei Raumtemperatur 10 Tage, bei 4–8 °C vier Wochen, bei –20 °C Jahre.

25.4.7 Pathophysiologie

Antikörper gegen citrullinierte Proteine/Peptide (anti-CCP Antikörper) sind gegen die citrullinierten Proteine und Peptide einer Person gerichtet. Zur Messung der anti-CCP Antikörper werden cyclisch citrullinierte Peptide als Antigene in Immunoassays eingesetzt.

Citrullin ist eine modifizierte Aminosäure. Sie entsteht, wenn die essentielle Aminosäure Arginin enzymatisch desaminiert wird, das bedeutet positiv geladene Aminogruppen werden zu einer neutralen Sauerstoffgruppe hydrolysiert (Abb. 25.4-1 – Desaminierung des Arginins eines Peptidrests durch das Enzym Peptidylarginindesaminase). In Peptiden und Proteinen erfolgt die Desaminierung von Arginin durch vier bekannte Peptidylarginin-Desaminasen (PAD 1–4), die eine gewebespezifische Verteilung haben. Die PAD werden auch als PADI, entsprechend dem englischen Sprachgebrauch Peptidyl arginine deiminase bezeichnet.

Physiologisch werden einige Proteine durch das Enzym PAD citrulliniert, z.B. Vimentin, Filaggrin, Fibrin, α-Enolase. In humanen Zellen kommen physiologisch nur wenige CP vor. Es wird diskutiert, dass CP in bestimmten Situationen neu gebildet werden. So wird z.B. das Protein Filaggrin in der späten Phase der Differenzierung von epidermalen Zellen citrulliniert und in entzündeten Gelenken bei der rheumatoiden Arthritis das Fibrin. Auch werden in der entzündeten Synovia Antikörper gegen citrullinierte Peptde (CP) gebildet und die Konzentration von IgG Antikörpern gegen CP im Pannus ist mehrfach höher als in der Synovia oder im Serum /14/. Es steht fest, dass Antigen stimulierte B-Zellen in den Gelenken des Patienten mit rheumatoider Arthritis IgG-Antikörper gegen CP bilden, und dass dieser Prozess ein lokales Geschehen im entzündeten Gelenk ist und kein systemischer Vorgang.

Es gibt Hinweise, dass bei der rheumatoiden Arthritis eine Fehlsteuerung der Citrullinierung eine Rolle spielen könnte. So konnten Single nucleotide polymorphisms (SNPs) im Gen PADI 4, die möglicherweise zu einer stabileren mRNA und damit höheren Aktivität des Enzyms führen mit der rheumatoiden Arthritis assoziiert werden /15/. Auch die Hypothese des Altered self wird für die Entstehung der ACPA diskutiert. Am besten untersucht ist dieser Mechanismus bei der Coeliakie. Dort wird durch das Enzym Transglutaminase das Gliadin desamidiert. Sowohl das Enzym, als auch das Substrat, das desamidierte Gliadin sind starke Immunogene und Ziele der Autoantikörper. Bei der rheumatoiden Arthritis konnten Autoantikörper gegen das Enzym PAD 4 nachgewiesen werden /16/.

Wesentlich für die übersteigerte Immunreaktion ist, auch hier vergleichbar mit der Coeliakie, die Assoziation mit bestimmten HLA-Allelen. Bei der rheumatoiden Arthritis besteht eine hohe Assoziation mit dem Shared epitope, einer Peptidfolge im HLA-DR, die bei den früher als HLA-DR4 bezeichneten Allelen, jetzt unter anderem HLA-DR*0401, 0404, aber auch z.B. bei HLA-DR*0101 vorkommt. Es konnte gezeigt werden, dass citrullinierte Peptide eine besonders starke T-Zellantwort auslösen, wenn sie von Zellen mit dem Shared epitope präsentiert werden /17/. Die Fehlsteuerung wird durch externe Trigger ausgelöst oder zumindest verstärkt. Bei der rheumatoiden Arthritis spielt das Rauchen eine große Rolle. So haben Träger des Shared epitopes ein höheres Risiko, eine RA zu entwickeln und dieses Risiko wird durch Rauchen noch einmal massiv erhöht /18/.

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25.5 Antikörperdiagnostik bei Myopathien

Lothar Thomas

Myopathien sind eine heterogene Gruppe von Erkrankungen. Aufgrund der Ätiopathogenese kann folgende Einteilung erfolgen /12/:

  • Hereditär degenerativ (z.B. Muskeldystrophie, kongenitale Dystrophie, Sarkopenie)
  • Hereditär-metabolisch (z.B. Glykogenosen, Lipidspeichermyopathie, mitochondriale Myopathie)
  • Inflammatorisch autoimmune Formen (z.B. Polymyositis, Dermatomyositis, immun-vermittelte nekrotisierende Myopathie) und infektiös bedingte Formen (z.B. viral, bakteriell, Pilz-bedingt)
  • Medizinisch-toxisch (z.B. Statine, Steroide, Alkohol)
  • Endokrin (z.B. Hypothyreose)
  • Neoplastisch infiltrativ (z.B. Rhabdomyosarkom) oder paraneoplastisch (z.B. Dermatomyositis)
  • Mechanisch (z.B. Marschrhabdomyolyse)

Die hereditäre Myopathie beginnt im frühen Lebensalter und hat einen langsamen Verlauf, die erworbene Myopathie beginnt später im Leben und hat einen raschen Verlauf.

25.5.1 Myositis-spezifische und Myositis-assoziierte Antikörper

Myositis-spezifische Antikörper (MSA) und Myositis-assoziierte Antikörper (MAA) sind ein Kriterium zur Diagnostik der idiopathischen inflammatorischen Myopathie, der Definition von Subgruppen dieser Erkrankung, zur Charakterisierung pathologischer Phänotypen, zur Prognose und Beurteilung des Behandlungserfolgs.

Die Patienten können auf folgende Antikörper untersucht werden /3/:

  • Anti-Histidyl-tRNA-Synthetase (Jo1)
  • Anti-Threonin-tRNA-Synthetase (PL7)
  • Anti-Alanin-tRNA-Sythetase (PL12)
  • Anti-complex nucleosome remodelling histone deacetylase (Mi2)
  • Anti-Ku
  • Anti-Polymyositis/systemische Sclerodermie (PMScl)
  • Anti-Topoisomerase 1 (SCL70)
  • Anti-Signal recognition particle (SRP).

Siehe auch:

25.5.1.1 Indikation

Diagnostik der idiopathischen inflammatorischen Myopathie (IMM) und die Feststellung von Untergruppen an Patienten.

25.5.1.2 Bestimmungsmethode

Die meisten kommerziellen Tests sind Line-Immunoassays bei denen verschiedene Antigene auf einem Teststreifen fixiert sind. Auch werden ELISA angeboten.

25.5.1.3 Untersuchungsmaterial

Serum: 1 ml

25.5.1.4 Referenzbereich

Abhängig vom Hersteller des kommerziellen Tests.

25.5.1.5 Bewertung

Basierend auf klinischen Beschreibungen und Pathologie, subsummiert die idiopathische inflammatorische Myopathie (IMM) eine heterogene Gruppe von Muskelerkrankungen in Bezug auf die Pathophysiologie und Prognose: Dermatomyositis, Polymyositis, Overlap-Myositis, Einschlusskörper-Myositis, immun vermittelte nekrotisierende Myositis und andere unspezifische Myositiden.

Die Präsenz bestimmter Autoantikörper in Patientengruppen mit Myositis ist ein Hinweis, dass unterschiedliche Subgruppen der Erkrankung differenziert werden können /34/.

25.5.1.5.1 Idiopathische inflammatorische Myopathie

Die idiopathische inflammatorische Myopathien (IMMs) sind eine Gruppe erworbener und entzündlicher Erkrankungen des Muskels, die mit einer motorischen Schwäche unterschiedlichen Ausmaßes einhergehen. Es handelt sich um seltene autoimmune Erkrankungen die heterogen im Muskelphänotyp und den extra muskulären Manifestationen sind /3/.

Die Symptome der IMM sind Muskelschwäche und teilweise auch Muskelschmerzen, oft aber nicht immer proximal und symmetrisch. Betroffen sind Körperstamm, Nacken und Gliedmaßen /4/. Die Symptome können begleitet sein von Muskelnekrosen, es können dann die Enzyme CK, AST und LDH erhöht sein.

Die Prävalenz der IMM beträgt etwa 60 pro 1 Mio. Einwohner. Die Inzidenz jährlicher Neuerkrankungen bei Kaukasiern ist 1,9–7,7 pro 1 Mio /5/. Am häufigsten ist die Dermatomyositis (DM), gefolgt von der Einschlusskörper-Myositis und der Polymyositis (PM). Der Anteil der Einschlusskörper-Myositis beträgt insgesamt 10 %, im Alter bis zu 25 %. Die DM und PM sind bei Frauen 2–3 mal häufiger als bei Männern, im Kindesalter ist das Verhältnis bei den Geschlechtern in etwa gleich. Die DM kann schon in der Kindheit auftreten (Erkrankungsgipfel im Kindes- und Jugendalter), die Einschlusskörper-Myositis und die PM sind bei Kindern äußerst selten /6/. Myositis Overlap-Syndrome sind bei Frauen 5–10 mal häufiger als bei Männern.

25.5.1.5.2 Untergruppen der idiopathische inflammatorische Myopathie (IMM)

Die IMM wird in folgende Untergruppen differenziert:

  • Overlap Myositis
  • Dermatomyositis
  • Immun vermittelte nekrotisierende Myopathie
  • Einschlusskörper-Myositis.

Eine neues System der Klassifikation der IMM basiert auf klinischen Manifestationen und der Präsenz Myositis-spezifischer Autoantikörper und definiert folgende Untergruppen /3/:

  • Antisynthetase Syndrom; Präsenz von anti-Jo-1 oder anti-PL7 Antikörpern.
  • Dermatomyositis; Präsenz von anti-Mi2 Antikörpern, anti-melanoma differentiation associated protein 5 (MDA5) Antikörpern oder anti-intermediary factor 1γ (TIF1γ) Antikörpern.
  • Immune vermittelte nekrotisierende Myopathie; Präsenz von anti-SRP Antikörpern oder anti-3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzym A reductase (HMGCR) Antikörpern.
  • Einschlusskörper-Myositis; Präsenz von 5`Nukleotidase (anti-cN1A) Antikörpern.

Siehe Tab. 25.5-3 – Frequenz von Autoantikörpern bei idiopathischen Myopathien.

Die IMM Untergruppen haben gewisse Gemeinsamkeiten in Bezug auf den Phänotyp und der Pathogenese. Die Charakteristika der Untergruppen sind aufgeführt in Tab. 25.5-4 – Subgruppen idiopathischer inflammatorischer Myopathien.

25.5.1.5.3 Laboruntersuchungen

Bei Patienten mit Muskelbeschwerden sollten primär folgende Untersuchungen durchgeführt werden /1/:

  • Blutbild mit Differentialausstrich.
  • Entzündungsmarker, z.B. C-reaktives Protein, BSR.
  • Muskelproteine, z.B. Creatinkinase, Myoglobin im Serum, die eine diagnostische Sensitivität bei den IMM von 90 % haben, aber eine geringe Spezifität.
  • Anti-CCP oder Rheumafaktor, zur Abgrenzung einer rheumatoiden Arthritis.
  • Antinukleäre Antikörper (ANA), da in Abhängigkeit von der klinischen Gruppe der Myopathie 40–80 % der Patienten eine Erhöhung von ANA haben /1/.
  • Organspezifische Untersuchungen: Nierenfunktion (Creatinin), Leberschaden (ALT), Orientierung auf Organschäden (LDH), Lactat und TSH zur Abgrenzung metabolischer und endokriner Myopathien.

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25.6 Neurologische Syndrome und Autoantikörper

Lothar Thomas

Neurologische Erkrankungen können aus vaskulären, infektiösen, degenerativen, metabolischen und genetischen Ursachen resultieren /12/.

Ein Teil der nicht infektiösen Erkrankungen sind mit Autoantikörpern assoziiert. Unterschieden werden Autoantikörper gerichtet gegen:

  • Oberflächenantigene. Die Antikörper sind zytotoxisch, können zu einer Schädigung oder Zerstörung von Neuronen führen und die klinischen Symptome eines paraneoplastischen Syndroms bewirken.
  • Intrazelluläre Antigene. Diese Antikörper sind nicht direkt pathogen, können aber labordiagnostisch als Marker einer malignen Erkrankung dienen /34/.

Autoantikörper haben eine diagnostische Relevanz bei /5/:

  • Syndromen des zentralen Nervensysstems.
  • Syndromen des peripheren Nervensystems.
  • Syndromen der neuromuskulären Synapsen und der Muskulatur.

Siehe Tab. 25.6-1 – Klassische und nicht-klassische neurologische Syndrome.

25.6.1 Neurologische paraneoplastische Syndrome

Paraneoplastische neurologische Syndrome (PNS) sind eine diverse Gruppe von Erkrankungen, die bei vielen malignen Tumoren auftreten und jeden Teil des zentralen Nervensystems betreffen können. Viele PNS sind immun-vermittelt und werden aktiviert, wenn Tumoren Proteine bilden, die normalerweise auf besondere Neurone begrenzt sind /6/. Die Immunantwort manifestiert sich oft in der Bildung antineuronaler Antikörper, die in Liquor cerebrospinalis oder dem Serum nachgewiesen werden. Antineuronale Antikörper werden auch als onkoneurale Antikörper oder als paraneoplastische Antikörper bezeichnet und sind gegen intrazelluläre neuronale Antigene gerichtet. Onkoneurale Antikörper treten häufig auf beim kleinzelligen Brochialkarzinom (small cell lung cancer, SCLC), Ovarialkarzinom, Mamakarzinom, neuroendokrinem Tumor, Thymom und Lymphom. Die Antikörper dienen als Marker des paraneoplastischen neurologischen Syndroms und in einigen Fällen weisen sie auf die Präsenz eines bestimmten Tumortyps hin /6/. Siehe Tab. 25.6-2 – Diagnostische Kriterien des paraneoplastischen neurologischen Syndroms.

Onkoneurale Antikörper werden auch bei Tumorpatienten nachgewiesen ohne PNS oder bei Patienten ohne Tumor. Es sollten deshalb differential diagnostisch auch andere Diagnosen in Betracht gezogen werden, wenn ein onkoneuraler Antikörper nachgewiesen wird.

Die meisten PNS haben eine Prävalenz von unter 1 %, ausgenommen sind /6/:

  • Paraneoplastische cerebellare Degeneration.
  • Limbische Enzephalitis.
  • Paraneoplastische sensorische Neuropathie.
  • Anti-N-Methyl-D-Aspartat Rezeptor Enzephalitis.

Ein PNS wird vermutet bei:

  • Zeichen eines klassischen PNS.
  • Subakuten neurologischen Beschwerden, die nicht durch klinisch neurologische Untersuchungen oder Laboruntersuchungen abklärbar sind.
  • Karzinompatienten deren Symptomatik neurologisch weder durch den Primärtumor, seine Lokalisation, eine Metastasierung oder eine antizytostatische Therapie erklärbar ist.

Siehe Abb. 25.6-1 – Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf ein paraneoplastisches neurologisches Syndrom.

Anamnese, Symptome und Verlauf des PNS sind global wie folgt:

  • Die meisten PNS treten bei Patienten auf, bei denen zuvor keine maligne Erkrankung bekannt war.
  • Das PNS beginnt akut oder subakut und schreitet über Wochen bis Monate fort, um sich dann zu stabilisieren.

25.6.1.1 Paraneoplastische Antikörper (PNA)

Autoantikörper werden beim paraneoplastischen Syndrom in Abhängigkeit von der zellulären Lokalisation des Antigens in zwei Gruppen eingeteilt. Je nachdem, ob das Antigen intra- oder extrazellulär gelegen ist, handelt es sich um intrazelluläre oder extrazelluläre Antikörper.

Intrazelluläre Antikörper sind gegen intrazelluläre neuronale Proteine gerichtet und werden als klassische paraneoplastische neuronale Antikörper oder auch als onkoneurale Antikörper bezeichnet. Sie sind gut charakterisiert und ihr Nachweis zeigt eine strenge Assoziation zu Karzinomen und neurologischen Erkrankungen an. Werden bei Krebspatienten mit neurologischen Beschwerden PNA nachgewiesen, liegt ein paraneoplastisches neurologisches Syndrom (PNS) vor /1/. Die PNA umfassen z.B. folgende Antikörper: Antineuronale Antikörper Typ 1 (ANNA-1 oder anti-Hu), antineuronale Antikörper Typ 2 (ANNA-2 oder anti-Ri), anti-Amphysin, anti-collapsin response mediator protein type 5 (anti CRMP5), anti-Purkinje cell cytoplasm antibody type 1 (anti-CA-1), anti-Yo, anti-paraneoplastic neuronal antigen Ma2 (anti-Ma2) und anti-Recoverin.

Meist gehören die PNA der Klasse IgG an und sind selten bei Gesunden nachweisbar. Bei Patienten mit PNS werden sie in der Regel im Liquor cerebrospinalis (CSF) in hoher Konzentration nachgewiesen. Die Titerhöhe korreliert zwar nicht mit der Schwere der Erkrankung, aber Patienten mit Karzinom und neurologischer Symptomatik haben häufiger PNA als Patienten mit isoliertem Karzinom.

Niedrige PNA-Titer werden auch bei Karzinompatienten ohne neurologische Symptomatik beobachtet, deshalb liegt bei der Präsenz von PNA ohne neurologische Symptomatik kein PNS vor.

Obwohl die PNA sensitive Marker des PNS sind, werden sie nur bei bis zu 50 % der Patienten mit diesem Syndrom diagnostiziert. Auch werden sie bei bis zu 16 % derjenigen mit einem Malignom nachgewiesen, obwohl die Patienten neurologisch aymptomatisch sind. Bei bis zu 30 % der Patienten mit PNS wird gleichzeitig mehr als ein PNA nachgewiesen. Der Nachweis von PNA kann der Diagnose der Krebserkrankung bis zu 20 Monate vorausgehen.

Siehe auch:

25.6.2 Antikörper bei Syndromen des zentralen Nervensystems (Enzephalitis/cerebellitis)

Enzephalitis in Kombination mit Autoantikörpern macht etwa 8 % der Enzephalitisfälle aus. Zielstrukturen der Autoantikörper bei autoimmuner Enzephalitis sind /4/:

  • Ionotropische Rezeptoren; N-methyl-D-Aspartat Rezeptor (NMDAR), α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid receptor (AMPAR) , γ-aminobutyric acid (GABA) receptor, Gycinrezeptor (GlyR)
  • Metabotropische Rezeptoren wie GluR1, GluR5 und GABABR
  • Proteine des voltage-gated potassium channel (VGKC) Komplexes wie Lgi1 und Caspr2.

Siehe:

25.6.3 Antikörper bei immun-vermittelten Neuropathien

Die Diagnostik der immun-vermittelten Neuropathien kann schwierig sein und erfordert eine sorgfältige Diagnostik, da das Spektrum der Neuropathien vielfältig ist. Symptome der distalen Taubheit, Kribbeln, Schmerzen und Schwäche sind häufige Symptome. Die Diagnostik basiert auf klinischen, elektrophysiologischen und klinischen Merkmalen der Krankheit. Ein wichtiger Befund sind Antikörper, gerichtet gegen Glykolipide oder Proteine, die eine Rezeptorfunktion oder eine Ionenkanalfunktion haben /7/.

Die Immun vermittelten Neuropathien umfassen:

Die bei Immun vermittelten Neuropathien nachweisbaren Antikörper sind aufgeführt in Tab. 25.6-8 – Antikörper bei Immun vermittelten Polyneuropathien.

Labordiagnostisch bedeutsam sind die Gangliosid-Antikörper, deren Struktur ist dargestellt in Abb. 25.6-2 – Struktur der Ganglioside.

25.6.3.1 Guillain-Barré-Syndrom (GBS)

Das GBS hat eine Inzidenz von 1–2 pro 100.000 Einwohner und Jahr und ist mit 85–90 % in Europa und Nordamerika die häufigste Neuropathie. Das GBS schließt die akute inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (ADIP) und die akute motor axonale Neuropathie (AMAN) ein /8/. Die Mortalitätsrate des GBS beträgt in der akuten Phase 3,5–12 % und Residualschäden bleiben in bis zu 20 % der Fälle.

Das GBS stellt den Prototyp einer immun vermittelten Neuropathie dar. Bei primär gesunden Personen kommt es zu einer akuten autoimmunen Attacke gegen Nervenwurzeln des Rückenmarks, ohne dass eine weitere Autoimmunerkrankung vorliegt. Die Entzündung führt zur Demyelinisierung der genannten Abschnitte und es entwickeln sich aufsteigende Lähmungen, die in der Regel in den Beinen beginnen. Eine Infektion der oberen Luftwege oder des Gastrointestinaltrakts geht teilweise dem Geschehen voraus. Als Erreger stehen Cytomegalievirus, Epstein-Barr-Virus, Mycoplasma pneumoniae und Campylobacter jejuni im Vordergrund. Campylobacter jejuni soll gewisse strukturell ähnliche Komponenten mit dem peripheren Nervensystem teilen.

Neben der klassischen Form des GBS werden Varianten unterschieden (Tab. 25.6-7 – Neuropathien phänotypisch assoziiert mit anti-Gangliosid Antikörpern).

Klinik

Das GBS ist initial schwierig zu diagnostizieren, denn vage Symptome wie Schwäche, Nacken- oder Rückenschmerzen gehen dem klassischen Krankheitsbild voraus /9/. Dieses zeigt sich in einer Quadriplegie, möglicherweise mit Schwäche der Atemmuskulatur, facialer und bulbärer Schwäche. Per definitionem soll die Progression der Muskelschwäche von zwei oder mehr Extremitäten von normal bis zum Nadir nicht länger als 4 Wochen dauern. Die sensorische Symptomatik ist in der Regel mild. Es folgt eine variable Plateauphase mit anschließender Spontanremission.

25.6.3.1.1 Anti-Gangliosid Antikörper

Anti-Gangliosid Antikörper werden im Serum in der akuten Phase des GBS in 60 % der Fälle nachgewiesen, z.B. anti-GM1-Ak zu 40 %, anti-GD1a-Ak zu 20 %, anti-GalNAc-GD1a-Ak und anti-Asialo-GM-1-Ak in 17 % der Fälle /10/.

Interpretation: Siehe Tab. 25.6-7 – Neuropathien phänotypisch assoziiert mit anti-Gangliosid Antikörpern.

Liquor cerebrospinalis

Die Zellzahl ist normal oder bis 50 Zellen/μl (Lymphozyten, Monozyten) erhöht, das Totalprotein ist anfangs normal, später erhöht, der Albuminquotient (QAlb)kann bis 50 × 10–3 betragen, oligoklonale Banden sind nicht nachweisbar.

25.6.3.2 Miller-Fisher Syndrom

Zu den akuten immun vermittelten Neuropathien zählen neben dem GBS, das Miller-Fisher Syndrom (MFS), die MFS-Varianten, und auch die Bickerstaff Hirnstamm Enzephalitis. Das MFS mit akutem Beginn einer Ophthalmoplegie, Ataxie und Areflexie ist die häufigste GBS-Variante. Das Syndrom umfasst Patienten mit kranialer Nervenbeteiligung und kann eine Überlappung mit dem GBS zeigen. Die Inzidenz beträgt etwa 0,09 Fälle pro 100.000 Einwohner und hat bezogen auf die GBS-Fälle eine Häufigkeit von 5–10 %. MFS Patienten haben während der akuten Erkrankungsphase anti-GQ1b IgG-Antikörper. Viele Patienten mit diesen Antikörpern berichten über Infektionen des Respirationstrakts vor Beginn der neurologischen Symptomatik.

Die anti-GQ1b IgG-Antikörper können auch bei der Bickerstaff Hirnstamm Enzephalitis positiv sein. Diese Patienten haben eine Ophthalmoplegie, Areflexie oder Hyperreflexie und zeigen auch ein vermindertes Bewusstsein, das beim MFS nicht die Regel ist /11/.

25.6.3.3 Akute motor axonale Neuropathie (AMAN)

Die AMAN ist eine multifokale demyelinisierende Neuropathie charakterisiert durch eine langsam progressive, vorwiegend distale, asymmetrische Gliederschwäche. Die Schwäche beginnt distal in den oberen Extremitäten bei 80 % der Patienten. Die Diagnose beruht auf einem fokalen Leitungsblock in einem oder mehreren Nerven in Regionen, die nicht von einer Kompression betroffen sind. Patienten mit AMAN klagen über das Betroffensein von mindestens zwei motorischen Nerven seit mindestens einem Monat. Besonders betroffen sind die Arme, die Sehnenreflexe sind schwach oder nicht vorhanden. Störungen der Sensibilität fehlen oder sind nur diskret. Es handelt sich um einen chronischen, über Jahre gehenden Verlauf /1213/.

25.6.3.3.1 Labordiagnostik

Im Liquor cerebrospinalis leichte Proteinerhöhung, aber nie über 1 g/l /13/. Im Serum sind anti-GM1 hochtitrig bei 75–80 % der Patienten nachweisbar. Gegen GalNAc-GD1a der Klasse IgM haben 10–15 % der Patienten Antikörper. Die IgM Antikörper können poly-oder monoklonal sein. Mittels Immunfixations-Elektrophorese haben 10–20 % der Patienten ein monoklonales IgM /7/.

25.6.3.4 Chronisch inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP)

Die CDIP ist eine chronische Neuropathie, die durch eine mehr als zweimonatige progressive Schwäche, Verminderung der Sensorik und Abwesenheit oder Verminderung der Sehnenreflexe charakterisiert ist. Beim klinischen Auftreten oder in neuromuskulären Zentren hat die CDIP einen Anteil von etwa 20 % an Patienten mit der Erstdiagnose Neuropathie. Die Polyneuropathie geht mit einer symmetrischen proximal und distal sensorischen und motorischen Polyneuro-Radikulopathie einher. Es handelt sich um eine autoimmune Erkrankung, sie betrifft die Nervenscheiden der peripheren Nerven. Die Störung von Regulationsmechanismen der T-Zellen soll eine Rolle spielen. Die CIDP läuft chronisch progressiv oder rezidivierend und remittierend ab. Es besteht eine Schwäche der proximalen und distalen Muskulatur mit Areflexie.

Ein nicht inflammatorisch bedingtes, aber ähnliches Leiden tritt auf beim Diabetes mellitus und beim Charcot-Marie-Tooth Typ 1 (CMT1). Die Prävalenz der CIDP beträgt 5/100.000 und des CMT1 10/100.000 /14/. Die Diagnostik von Autoantikörper ist zur Abgrenzung der CIDP wenig hilfreich.

Liquor cerebrospinalis

Totalprotein erhöht bei normaler Zellzahl. Dieser Befund wird aber nicht nur bei der CIDP beobachtet, sondern kann auch bei der diabetischen Neuropathie und beim GBS auftreten /15/.

25.6.3.5 Paraproteinämische Neuropathie (PPN)

IgM paraproteinämische Neuropathie

Eine demyelinisierende Neuropathie verursachen die häufigsten Typen der PPN und gehen ohne neurologische Symptome einher /16/. Die Neuropathie wird als demyelinisierend bezeichnet, wenn sie die elektrophysiologischen Kriterien der CDIP erfüllt. Wenn nur eine leichte Demyelinisierung vorliegt, die nicht diese Kriterien erfüllt, sollten weitere Untersuchungen durchgeführt werden um eine immun vermittelte Demyelinisierung zu bestätigen. Patienten mit monoklonaler Gammopathie unbestimmter Signifikanz der Klasse IgM entwickeln gehäuft eine PPN. Die meisten Patienten mit IgM-PPN haben eine distal erworbene demyelinisierende symmetrische chronische (länger als 6 Monate bestehend) Polyneuropathie. Sie ist langsam progressiv, zeigt vorwiegend sensorische Verminderungen sowie Ataxie, ist relativ milder Natur und geht nicht mit Muskelschwäche einher /14/.

Patienten mit IgA- oder IgG-PPN haben gewöhnlich eine distale und proximale motorische und sensorische Schwäche, die elektrophysiologisch und klinisch nicht von der CDIP unterschieden werden kann.

Liegt ein multiples Myelom vor, kann die Neuropathie eine heterogene Ätiologie haben (Amyloidose, metabolische und toxische Schädigung, Kompression der Nervenwurzeln).

Die Leitlinien der European Federation of Neurological Societies geben folgende Empfehlungen betreffs der paraproteinämischen Neuropathie (PPN) /14/:

  • Patienten mit PPN sollten auf eine maligne Plasmazellerkrankung untersucht werden.
  • Das Paraprotein verursacht eher eine PPN, wenn es der Klasse IgM angehört, im Serum oder mittels Biopsie nachgewiesen wird oder ein Phänotyp der chronisch distalen Neuropathie vorliegt.
  • Patienten mit IgM-PPN haben bevorzugt distale und sensorische Funktionseinschränkungen mit einer verlängerten distalen motorischen Latenzzeit und oft assoziierten anti-Glykoprotein Antikörpern.
  • IgM-PPN können sich unter Immuntherapie bessern.
  • Patienten mit IgG- und IgA-PPN können klinisch, elektrophysiologisch und im Behandlungserfolg von der CDIP nicht unterschieden werden
  • Beim POEMS Syndrom wird die lokale Bestrahlung eines Plasmozytom, die Therapie mit Melphalan mit oder ohne Kortikosteroide in Betracht gezogen nach Konsultation eines Hämatoonkologen.
25.6.3.5.1 Labordiagnostik

Anti-Myelin-associated glycoprotein (MAG) Antikörper werden bei 50 % der Patienten mit PPN und IgM-MGUS im Serum nachgewiesen mit einem Titer über 1 : 6.400 im Immunoblot und hohen Titern im EIA. Bei Patienten mit IGM-PPN und fehlenden anti-MAG-Ak wird die Untersuchung auf IgM-Antikörper gegen andere neurale Antigene empfohlen wie z. B. Ganglioside und Sulfatide /14/. Der Liquor cerebrospinales zeigt beim PPN in 75–86 % der Fälle eine Erhöhung des Totalproteins /14/.

25.6.3.6 CONAMAD

Die chronisch ataktische Neuropathie mit Opthalmoplegie, IgM monoklonaler Gammopathie, Kälteagglutininen und IgM-Antikörpern gegen GD1b/GQ1b9 ist eine seltene Neuropathie. Sie ähnelt dem Miller-Fisher Syndrom in Kombination mit verschiedener demyelinisierender und axonaler Neurophysiologie /15/. Aber die motorische Funktion ist relativ wenig betroffen.

25.6.3.7 POEMS

Das Akronym POEMS beinhaltet die Erkrankungen und Symptome (Polyneuropathie, Organomegalie, Endokrinopathie, M-Protein, Skin (Haut) Veränderungen). Das POEMS wird auch als osteosklerotisches Myelom bezeichnet. Die Neuropathie ist das wesentliche Merkmal. Typischerweise liegt eine IgG- oder IgA-monoklonale Gammopathie des Typs Lambda vor /17/. Die Konzentration des monoklonalen Proteins ist gewöhnlich unter 20 g/l. Die Hälfte der Patienten hat eine Thrombozytose und Polyzythämie.

25.6.3.8 Amyloidose

Die primäre Amyloidose kann in bis zu 10 % der Fälle beim multiplen Myelom, vorwiegend der Klasse IgG und dem Typ Lambda vorliegen. Etwa 20 % dieser Patienten haben eine axonale Neuropathie /14/. Siehe auch Tab. 22-20 – Monoklonale Gammopathien renaler Signifikanz.

25.6.4 Syndrome der neuromuskulären Synapsen und der Muskulatur

Neuromuskuläre Erkrankungen betreffen die Nerven, die willkürliche Muskulatur innervieren. Neurone innervieren die Muskeln und üben eine Kontrolle aus. Die meisten neuromuskulären Erkrankungen führen zur Muskelschwäche, Zuckungen, Krämpfen, Schmerzen und Gelenkproblemen die aus Störungen der neuromuskulären Signalübertragung resultieren und mit der Präsenz von Autoantikörpern verbunden sind.

Siehe:

25.6.4.1 Neuromuskuläre Transmission

Jede Muskelfaser wird mit nur einem einzelnen axonalen Ast versorgt und hat nur eine neuromuskuläre Synapse (Verbindungsstelle von Nervenzelle und Muskelzelle). In der Synapse sind die präsynaptische Nervenendigung und die postsynaptische Muskelmembran durch einen 50 nm weiten Spalt voneinander getrennt. Die Nervenendigung enthält eine große Anzahl synaptischer Vesikel, von denen jeder 5.000–10.000 Moleküle Acetylcholin enthält. Wenn ein elektrischer Impuls das Ende eines motorischen Nerven trifft, werden die Voltage-gated calcium channels geöffnet und ermöglichen Ca2+ und Mg2+ den Eintritt. Acetylcholin wird von den synaptischen Vesikeln der motorischen Nervenendigungen freigesetzt, überquert den synaptischen Spalt und bindet an den Acetylcholinrezeptor der Muskelmembran. Das führt zu einer erhöhten Permeabilität für Na+, K+ , und auch Ca2+ und Mg2+. Die wesentliche Funktion der Transmission von Acetylcholin an der neuromuskulären Synapse ist die Kontraktion der Muskelzelle zu bewirken.

Die Voltage-gated channels spielen eine wichtige Rolle bei anregungsfähigen Zellen. Bei gating des Einstroms von Ca2+ durch Depolarisation koppeln Voltage-gated calcium channels Änderungen des Membranpotentials an zahlreiche intrazelluläre Mechanismen wie die Freisetzung von Neurotransmittern, die Muskelkontraktion, die Expression von Genen und die Zelldifferenzierung /16/.

25.6.4.2 Störungen der neuromuskulären Transmission

Ein Spektrum von Antikörper vermittelten Störungen der neuromuskulären Synapsen ist bekannt (Tab. 25.6-9 – Autoantikörper bei immunvermittelten Muskelerkrankungen). Die Störungen sind assoziiert mit einem Autoantikörper, der gerichtet ist, gegen einen spezifischen ligand-gated receptor, einen Voltage-gated ion channel oder gegen ein entsprechendes Protein /17/. Außer den Autoantikörpern, die sich direkt gegen den postsynaptischen Acetylcholinrezeptor richten (wie bei der Myasthenia gravis) und Autoantikörpern, die eine Freisetzung von Acetylcholin an den motorischen Nervenendigungen stören (wie beim Lambert-Eaton Myasthenie Syndrom), sind auch die Autoantikörper gegen die Voltage gated calcium channels von Bedeutung.

25.6.4.3 Lambert-Eaton-Myasthenie-Syndrom (LEMS)

LEMS ist eine präsynaptische Störung der neuromuskulären Übertragung, charakterisiert durch eine Verminderung von Acetylcholin das aus den synaptischen Vesikeln der Nervenendigungen als Antwort auf ein Aktionspotential freigesetzt wird. Dieser Vorgang erfordert den Einstrom von Ca2+ durch Ionenkanäle in die Nervenendigungen. Beim LEMS blockieren Autoantikörper vom P/Q-Typ diese Kanäle. Während in der Ruhephase die Abgabe von Acetylcholin in den synaptischen Spalt noch ausreichend ist, kommt es bei Muskelbelastung zu keinem adäquaten Einstrom von Ca2+ in die Nervenendigungen und somit zu einer verminderten Abgabe von mit Acetylcholin gefüllten Vesikeln. Die Folge ist eine Muskel­schwäche /18/.

Das LEMS ist ein paraneoplastisches myasthenes Syndrom und tritt in der Mehrzahl der Fälle mit einem kleinzelligen Bronchialkarzinom (SCLC) auf. Der antigene Stimulus zur Bildung von anti-voltage gated calcium channel Antikörpern (anti-VGCC) ist vom Tumor gebildetes VGCC. Zu etwa 40 % ist kein maligner Tumor nachweisbar. Es wird angenommen, dass Proteine des SCLC die antigenen Stimuli für die Synthese der Autoantikörper setzen. Der Stimulus zur Bildung von anti-VGCC bei Patienten mit LEMS aber ohne SCLC ist nicht bekannt. Das SCLC entsteht aus Zellen, die ontogenetisch von der Neuralrinne abstammen und neuroektodermale Peptide bilden. Auch besitzen die Zellen des SCLC Ca2+-Kanäle, die durch Anti-P/Q-Antikörper gehemmt werden /19/.

Klinik

Das LEMS macht 1 % der myasthenen Syndrome aus und tritt bei 3 % der Patienten mit SCLC auf. Erste Symptome sind oft eine Schwäche der proximalen Muskulatur, wobei die Muskeln der unteren Extremitäten viel häufiger betroffen sind. Die Patienten klagen über zunehmende Müdigkeit beim Gehen und insbesondere dem Treppensteigen. Der Bewegungsablauf ist ungelenk, auch wird über horizontale Doppelbilder, Ptosis und Dysphagie geklagt. Autonome Störungen beginnen meist zuerst mit Mundtrockenheit.

25.6.4.3.1 Labordiagnostik

Bestimmung von anti-VGCC. Die Autoantikörper sind im Immunpräzipitationsassay mit 125J-Conotoxin markierten MVIIC-VGCC bei 85 % der Patienten nachweisbar.

25.6.4.4 Neuromyelitis optica

Die Neuromyelitis optica (NMO) oder Devic-Syndrom ist eine entzündliche demyelinisierende Erkrankung des ZNS mit vorwiegenden Läsionen im Nervus opticus und dem Rückenmark. Sie kann mit Erblindung und/oder Paralyse einhergehen /20/. Die längs ausgedehnte transverse Myelitis erstreckt sich über mehr als drei Wirbelsegmente. Ein Zeitraum von mehreren Jahren kann zwischen der Optikusneuritis und der transversen Myelitis liegen. Es gibt eine monophasische und eine rezidivierende Form. An letzterer erkranken besonders Frauen.

25.6.4.4.1 Labordiagnostik

Der Nachweis von anti-AQP4-Ak hat eine diagnostische Sensitivität von 99 % bei einer Spezifität von 90 %. Nachweis von antinukleären Antikörpern /20/. Die anti-AQP4-Ak-Konzentration nimmt während der Erkrankung zu und kann in der Anfangsphase der klinischen Beschwerden noch nicht pathologisch sein. Anti-AQP4-Ak können auch beim SLE, dem Sjögren-Syndrom und der Myasthenia gravis nachweisbar sein. Im Liquor cerebrospinalis besteht eine lymphozytäre oder neutrophile Pleozytose.

25.6.4.5 Myasthenia gravis

Die nikotinischen Acetylcholinrezeptoren (AChR) sind wie die GABA-, die Glycin-, die 5-Hydroxytryptamin-3-Rezeptoren Mitglieder der Superfamilie der Neurotransmitter-gated Ionenkanäle /21/. Der chemische Transmitter der neuromuskulären Interaktion ist Acetylcholin. Dieses wird in den Synapsen der motorischen Nervenendigungen gespeichert und bei einem Nervenimpuls in den synaptischen Spalt entlassen. Auf der postsynaptischen muskulären Endplatte aktiviert Acetylcholin den AChR, es kommt zur Öffnung der Ionenkanäle mit Depolarisation der motorischen Endplatte. Der AChR ist ein Glykoprotein mit einem MG von 300 kD.

Die Myasthenia gravis wird durch Autoantikörper gegen den nikotinischen AChR vom P/Q-Typ der postsynaptischen muskulären Endplatte verursacht /22/. Es kommt zu einer Verminderung der Membrandepolarisation und Abschwächung der Muskelaktionen /21/.

Klinik

Die Prävalenz der Myasthenia gravis beträgt 40–50 pro 1 Million Einwohner. Betroffen sind bei der früh beginnenden Form besonders Frauen im Alter von 20–30 J., bei der spät beginnenden Verlaufsform Männer über 50 J. Die Symptome sind Schwäche der Skelettmuskulatur, Doppelbilder, bedingt durch Schwäche der Augenmuskeln, Ptose der Augenlider, Ermüdbarkeit beim Kauen durch Schwäche des Schlundmuskels, Ermüdbarkeit beim Heben der Arme und Treppensteigen durch Muskelschwäche der Glieder /22/. Bei den meisten Patienten vergeht eine Zeit von zwei Jahren vom ersten Auftreten der Symptome bis zur klinischen Diagnose. Bei einem Teil der Patienten wird primär eine psychiatrische Diagnose gestellt. In der Regel liegt der Myasthenia gravis eine Thymuserkrankung zu Grunde, davon zu 15 % ein Thymom /23/.

Unterschieden werden folgende Formen der Myasthenia gravis:

  • Generalisierte Myasthenie.
  • Okuläre Myasthenie.
  • Neonatale Myasthenie; bei Neugeborenen von Müttern mit Myasthenia gravis kommt es, bedingt durch plazentar auf den Feten übergetretene AChR-Ak in 12–20 % der Fälle zu myasthenen Symptomen wie Störungen beim Schlucken, die aber bei Abfall der Antikörperkonzentration im ersten Halbjahr verschwinden.
  • Paraneoplastische Myasthenia gravis; gewöhnlich tritt die Myasthenia gravis assoziiert mit einer Thymushyperplasie auf, bei der paraneoplastischen Form liegt ein Thymom vor.
  • Kongenitale Myasthenie; hat keine autoimmune Genese, ist deshalb Autoantikörper negativ.

Bedeutsame Autoantikörper bei der Myasthenia sind /23/:

  • Anti-Acetylcholinrezeptor Antikörper (anti-AChR).
  • Anti-Muskel spezifische Tyrosinkinase Antikörper (anti-MuSK).
  • Anti- Ryanodinrezeptor Antikörper.
  • Anti-Titin Antikörper

Siehe auch:

25.6.4.5.1 Anti-Acetylcholinrezeptor Antikörper (anti-AChR)

Die Bestimmung erfolgt im Serum, als Verfahren wird der Radioimmunoassay eingesetzt. Der obere Wert des Referenzbereichs beträgt 0,25 nmol/l, eine Konzentration über 0,4 nmol/l ist indikativ für die Myasthenia gravis /24/. Ein positiver AChR-Ak-Nachweis ist für die Myasthenia gravis beweisend, ein negativer schließt diese nicht aus, denn 10–20 % der Patienten, insbesondere Jugendliche, sind seronegativ. Etwa zwei Drittel der Patienten mit AChR-Ak haben jedoch Autoantikörper gegen die Skelettmuskel spezifische Tyrosinkinase (MuSK).

25.6.4.5.2 Anti-Muskel spezifische Tyrosinkinase Antikörper (anti-MuSK)

Auto-Ak gegen MuSK werden im Serum mit einem Immunpräzipitationsassay unter Verwendung von 125J-MuSK als Indikatorantikörper bestimmt /25/. Der obere Referenzbereichswert beträgt 0,05 nmol/l, Patienten mit negativer AChR-Ak Myasthenia gravis haben Werte über 1 nmol/l /26/.

25.6.4.5.3 Anti-Titin Antikörper

Ist die Myasthenia gravis Thymom assoziiert, sind häufig neben den anti-AChR-Ak oder auch isoliert Autoantikörper gegen das Muskelprotein Titin und den Ryanodinrezeptor nachweisbar. Die Bestimmung von anti-Titin Antikörpern wird bei Patienten durchgeführt, wenn die Präsenz eines Thymoms durch bildgebende Verfahren nicht gesichert werden kann /27/.

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25.7 Autoantikörper bei Lebererkrankungen

R. Gruber, S. Borgmann, L. Thomas

Der Nachweis von Autoantikörpern im Serum bei Patienten mit akuten und chronischen Erkrankungen der Leber ist aus diagnostischen, pathophysiologischen und therapeutischen Gründen wichtig. Autoimmune Lebererkrankungen können mit Leber spezifischen oder auch nicht Organ spezfischen Autoantikörpern einhergehen /1/.

25.7.1 Autoimmune Lebererkrankungen

Autoimmune Hepatitis (AIH), primär biliäre Zirrhose (PBC) und primär sklerosierende Cholangitis (PSC) sind die drei wesentlichen Formen der autoimmunen Lebererkrankung. Sie unterscheiden sich in dem Ort der autoimmunen Schädigung, dem Muster der Inflammation und dem klinischen Phänotyp. Alle drei Erkrankungen nehmen einen progressiven Verlauf der, wenn unbehandelt, in einem Leberversagen endet und einer Lebertransplantation bedarf. AIH, PBC und PSC sind komplexe Erkrankungen, denn sie resultieren aus einem Zusammenspiel von genetischen und Umweltfaktoren /2/.

Es wir angenommen, dass die autoimmune Pathologie von AIH, PBC und PSC auf dem Zusammenbruch immun regulatorischer Funktionen, bedingt durch autoimmune Mechanismen beruht. Unter den T-Zellen mit suppressiver Funktion spielen regulatorische T Zellen (Tregs), definiert aufgrund der Expression von CD4, der IL-2 Rezeptor α Kette (CD25) und dem Transkriptionsfaktor FOXP3, eine zentrale Rolle in der Aufrechterhaltung der Immuntoleranz gegenüber Autoantigenen. Ein Mangel und/oder eine reduzierte Funktion von Tregs bei allen drei autoimunen Lebererkrankungen sind in der Diskussion /3/.

Die Differenzierung der autoimmunen Lebererkrankungen erfolgt anhand klinischer Befunde und dem Nachweis spezifischer Autoantikörper (Abb. 25.7-1 – Diagnostischer Algorithmus zur Differenzierung von Autoantikörpern mit Assoziation zu Lebererkrankungen).

25.7.1.1 Autoimmune Hepatitis

Siehe Tab. 25.7-1 – Autoimmune Lebererkrankungen

25.7.1.2 Primäre biliäre Zirrhose

Siehe Tab. 25.7-1 – Autoimmune Lebererkrankungen

25.7.1.3 Primär biliäre Cholangitis

Siehe Tab. 25.7-1 – Autoimmune Lebererkrankungen

25.7.1.4 Anti-mitochondriale Antikörper (AMA)

Siehe:

Gemeinsamkeiten in der Serologie, Immunologie und Histologie bestehen im Spektrum von AIH, PBC und PSC. Gemeinsamkeiten von Zuständen bei zwei verschiedenen Erkrankungen werden als Overlap Syndrom bezeichnet. Overlap Syndrome sind bei den unterschiedlichen Formen der AIH vorhanden, bei denen beide eine Gemeinsamkeit haben wie (AIH/PBC Overlap) oder (AIH/PSC Overlap). Jedoch gibt es kein Overlap zwischen PBC und PSC /2/. Das Erkennen eines Overlap-Syndroms kann schwierig sein. Identifiziert wird es vorwiegend über den Nachweis der jeweiligen Autoantikörper sowie histologisch.

Bei der PBC werden zu 90–95 % AMA nachgewiesen, gelegentlich vergesellschaftet mit bestimmten ANA wie Nuclear dots/SP100, Kernmembran/gp210, Lamin-B-Rezeptor (LBR). In seltenen Fällen werden keine Autoantikörper beobachtet. Manche Autoren bezeichnen die AMA negative PBC als autoimmune Cholangitis /9/. Zur Bestätigung von AMA ist ein Enzymimmunoassay oder Immunoblot mit der Pyruvatdehydrogenase (PDH)-E2 als Antigen (AMA-M2) geeignet. Um die diagnostische Sensitivität zu erhöhen, werden in manchen Testsystemen noch zwei weitere Epitope die Branched chain alpha-ketoacid dehydrogenase (BCKDH) und die Oxoglutarat Dehydrogenase (OCKDH), z.T. in Form rekombinanter Proteine, implementiert. Insgesamt dienen diese Proteine aber sehr viel seltener als die PDH als Autoantigene. Die diagnostische Sensitivität des Antikörpernachweises kann ohne Verschlechterung der Spezifität weiter gesteigert werden, wenn die PBC spezifischen ANA-Antigene (gp210 und SP100) mit in die Diagnostik einbezogen werden

Die folgenden Tabellen und Abbildungen zeigen Daten zur Differenzierung und Bestimmung von AMA:

Bei bis zu 80 % der Patienten mit PSC werden zwar p-ANCA nachgewiesen, sie sind aber nicht Krankheits-spezifisch .

Die Bildung der beschrieben Antikörper kann auch sekundär, insbesondere bei systemischen Autoimmunerkrankungen, erfolgen. So haben beim SLE 25–50 % der Patienten im Laufe des Lebens erhöhte Leberwerte. Von diesen erfüllen zwar 70 % die diagnostischen Kriterien einer autoimmunen Lebererkrankung, aber nur etwa 20 % weisen entsprechende histologische Veränderungen auf. Die Prävalenz der autoimmunen Lebererkrankung bei den Patienten mit SLE beträgt 5 % /10/.

Assoziationen der autoimmunen Lebererkrankung mit weiteren Autoimmunerkrankungen bestehen bei:

  • AIH mit autoimmuner Thyreoiditis.
  • PBC mit CREST Syndrom.
  • PSC mit Colitis ulcerosa.

Eine sekundäre Antikörperbildung wird auch bei viralen Hepatitiden beobachtet. Bei der HCV Infektion werden in über 50 % der Fälle Autoantikörper, meist Rheumafaktoren mit Kryoglobulinaktivität nachgewiesen. In 5–10 % sind diese Autoantikörper hochtitrig und führen häufig zu klinisch manifesten Symptomen. Etwa 2–5 % der mit HCV infizierten Patienten haben anti-LKM-1 Antikörper, die ansonsten hoch spezifisch für die AIH Typ II sind, d.h. bei Patienten mit Antikörpern gegen LKM-1 sollte das Vorliegen einer HCV-Infektion abgeklärt werden /4/.

Ein negativer Antikörper-Test schließt eine autoimmune Lebererkrankung nicht aus (z.B. AMA negative PBC). Es werden aber auch Autoantikörper bei nicht autoimmunen Lebererkrankungen nachgewiesen z.B. bei extra hepatischen Autoimmunerkrankungen oder bei Infektionen.

Entgegen früheren Annahmen beeinträchtigt eine durch HCV Infektion verursachte Ausbildung von Autoantikörpern gegen LKM-1 den Therapieerfolg mit immun stimulierenden Substanzen wie Interferon-α nicht /5/.

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25.8 ANCA assoziierte Vaskulitiden, Goodpasture Syndrom

Stefan Borgmann, Rudolf Gruber

Vier Erkrankungen mit autoimmuner Gene sind mit anti-neutrophilen zytoplasmatischen Antikörpern (ANCA) assoziiert. Sie betreffen vorwiegend die Lungen und Nieren.

Es handelt sich um:

  • Die Granulomatose mit Polyangiitis (GMP), auch als primary small vessel vasculitis (SVV) bezeichnet.
  • Die mikroskopische Polyangiitis (MPA).
  • Das Churg-Strauss Syndrom (CSS).
  • Das Goodpasture Syndrom (GPS).

Während GMP, MPA und CSS primäre Vaskulitiden sind, beruht das GPS auf einer direkten Schädigung der Basalmembran der pulmonalen Alveolen und der glomerulären Basalmembran der Nieren. Insofern handelt es sich in Bezug auf die pathogenen Aspekte um eine artifizielle Gruppierung. Andererseits gibt es systematische Überschneidungen, die bei getrennter Darstellung möglicherweise überlesen werden könnten.

25.8.1 Vaskulitiden

Unter dem Begriff Vaskulitis wird ein entzündlicher Prozess verstanden, der die Zerstörung bzw. die Einschränkung der Funktion von Blutgefäßen zur Folge hat. Bei vielen Vaskulitiden treten auch glomeruläre Schädigungen auf, die häufig für den klinischen Verlauf ausschlaggebend sind.

Im Erscheinungsbild der Vaskulitiden stehen allgemeine Symptome wie Abgeschlagenheit, Fieber und Verlust an Gewicht im Vordergrund. Die Klinik variiert im Verlauf, je nach dem Befallsmuster der Gefäße. So manifestiert sich eine Beteiligung kleiner Gefäße als palpable Purpura, Polyneuritis, Episkleritis, Hämoptysen oder Mikrohämaturie. Der Befall mittlerer Gefäße führt zu Infarkten an Herz, Niere, Darm, den Extremitäten oder zu zerebralen Insulten. Der Befall großer Gefäße kann sich als Aortenbogensyndrom oder thrombotische Venenverschlüsse manifestieren.

Einteilung

Vaskulitiden können als primäre Erkrankungen auftreten oder sekundär, sich im Rahmen von Grunderkrankungen ausbilden (sekundäre Vaskulitiden). Die sekundäre Vaskulitis tritt bei Kollagenosen (SLE, Sjögren Syndrom), der rheumatoiden Arthritis, Infektionen (Hepatitis B und C, HIV) und als Folge der Einnahme von Medikamenten und Drogen (Kokain) auf

Neben pathogenen Kriterien wird die Vaskulitis nach histologischen Kriterien (granulomatöse Vaskulitis, leukozytoklastische Vaskultis, Vaskulitis mit glomerulärer Halbmondbildung) oder immun pathologischen Kriterien (Immunkomplex-Vaskulitis, vs. pauci-immune Vaskulitis) eingeteilt. Im Gegensatz zur Immunkomplex Vaskulitis geht die pauci-immune Form nicht mit der Ablagerung von Immunkomplexen in entzündeten Arealen einher. Beispiele pauci-immuner Vaskulitiden sind die Wegenersche Granulomatose, die mikroskopische Polyangiitis und das Churg-Strauss-Syndrom. Immunkomplex-Vaskulitiden liegen beim SLE und der Purpura-Schoenlein-Hennoch vor.

Die Einteilung des American College of Rheumatology (ACR) definierte Kriterien, um das Vorliegen einer rheumatologischen Erkrankung gegen das nicht Vorliegen bei einem betroffen Patienten zu ermöglichen. Die Kriterien werden von der ACR in Kooperation mit der European League against Rheumatism (EULAR) fortlaufend überprüft und entsprechend der zwischenzeitlich gewonnen Erkenntnisse aktualisiert /1/.

Tab. 25.8-1 – ACR-Kriterien einer Granulomatose mit Polyangiitis bzw. eines Churg-Strauss-Syndroms.

Die Chapel-Hill Consensus Conference /2/ hingegen hat Kriterien festgelegt, um primäre Vaskulitiden gegeneinander abzugrenzen. Kernstück dieser Einteilung ist die Einbeziehung der Kaliberstärke entzündeter Gefäße. Die größte Bedeutung dieser Einteilung besteht in der erstmalig erfolgten Trennung der klassischen Pan- bzw. Polyarteriitis nodosa in die Panarteriitis nodosa mittelgroßer Gefäße und die mikroskopische Polyangiitis (MPA), insbesondere kleiner Gefäße. Da p-ANCA nur bei der MPA vorkommen, hat diese Trennung Konsequenz für die labormedizinische Diagnostik.

Tab. 25.8-2 – Krankheitsdefinition der Vaskulitis nach der Chapel-Hill Consensus Conference.

In Abhängigkeit von der Größe der betroffenen Gefäße stehen differente Symptome im Vordergrund /3/:

  • Bei Entzündungen großer Gefäße treten vor allem Venenthrombosen und arterielle Stenosen auf.
  • Aus dem Befall mittelgroßer Gefäße resultieren Blutungen, Infarkte und arterielle Stenosen.
  • Entzündungen kleiner Blutgefäße rufen Episkleritiden, Hörstürze, hämorrhagische Rhinitiden, Vertigo, Hämoptysen, Melaena, Mikrohämaturien, Neuritiden, palpable Purpura und Perimyokarditiden hervor /3/.

Klinik

Bei den ANCA assoziierten Vaskulitiden GMP, MPA, CSS handelt es sich um pauci-immune Formen /45/. Bei diesen werden in situ keine oder kaum Ablagerungen von Immunkomplex nachgewiesen. Dementsprechend gehen diese Erkrankungen nicht mit einem Abfall von Komplement im Blut einher, wie er für Immunkomplex-Vaskulitiden (Polyarteriitis nodosa) und Vaskulitiden im Rahmen von Kollagenosen (systemischer Lupus erythematodes) üblich ist. Das Vollbild der drei Erkrankungen beinhaltet häufig den Befall des oberen Respirationstrakts, der Lungen und der Nieren. Initial sind die Symptome oft so unspezifisch, dass die Beeinträchtigung des Allgemeinzustands nicht selten als Infektion oder tumoröses Geschehen fehl gedeutet wird. Die Klinik der ANCA assoziierten Vaskulitiden ist beschrieben in Tab. 25.8-3 – ANCA-assoziierte Vaskulitiden.

Allgemeine Labordiagnostik

In der Tab. 25.8-4 – Laboruntersuchungen in der Diagnostik der Vaskulitiden und pulmorenalen Syndrome sind Laboruntersuchungen aufgeführt, die auf die Diagnose, Aktivität der Vaskulitis und/oder die Organbeteiligung bezogen sind. Je nach Stadium ist die Konzentration von CRP erhöht, bei Nierenbeteiligung das Creatinin. Eine glomeruläre Schädigung zeigt der Nachweis von Erythrozyten im Urin bzw. Erythrozytenzylinder im Urinsediment an.

Neben der Labordiagnostik sollte eine bioptische Sicherung mittels Histologie bzw. Immunhistologie angestrebt werden. Die Gewebeproben müssen aus pathologisch veränderten Arealen entnommen werden.

25.8.2 Antineutrophile zytoplasmatische
Antikörper (ANCA)

ANCA gegen die Proteinase 3 (PR3) und Myeloperoxidase (MPO), treten mit speziellen Formen der Vaskulitis kleiner Gefäße auf, auch als ANCA assoziierte Vaskulitis genannt. Es handelt sich um einen Begriff der die Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) und die mikroskopische Polyangiitis umfasst /6/. Die ANCA assoziierte Vaskulitis kann perakute Verläufe aufweisen und innerhalb eines Tages zur Dialysepflichtigkeit führen, insofern sollte ein signifikanter Titeranstieg oder ein erstmaliger Nachweis von ANCA unverzüglich dem behandelnden Arzt mitgeteilt werden.

25.8.2.1 Indikation

Empfehlung zur Testung von ANCA /6/:

  • Glomerulonephritis, speziell die schnell progressive Form
  • Blutungen der Lunge, speziell die pulmo-renale Form
  • Kutane Vaskulitis mit systemischem Charakter
  • Multiple Knoten in der Lunge
  • Chronisch destruktive Erkrankung der oberen Atemwege
  • Langdauernde Sinusitis oder Otitis
  • Subglottische tracheale Stenose
  • Mononeuritis multiplex oder andere periphere Neuropathie
  • Retrobulbäre Masse
  • Skleritis

25.8.2.2 Bestimmungsmethode

Nach den 1999 internationalen Empfehlungen soll der indirekte Immunfluoreszenz-Test (IIFT) auf Äthanol-fixierten humanen Granulozyten als Screening zum Nachweis von ANCA eingesetzt werden. Jedoch wird als optimales Screening der kombinierte Einsatz von IIFT und Immunoassay zum Nachweis von Antikörpern gegen Proteinase-3 und Myeloperoxidase empfohlen /78/. Ein 2017 revidierter internationaler Konsensus /6/ schlägt vor, dass auch Immunoassays zum Screening bei Patienten mit Verdacht auf Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) und mikroskopischer Polyangiitis (MPA) verwendet werden können. Ein zweiter PR3- oder MPO-ANCA Immunoassay oder ein IIFT kann in Erwägung gezogen werden bei negativem Ergebnis aber starkem klinischen Verdacht (zur Erhöhung der diagnostischen Sensitivität) oder bei niedriger Antikörperkonzentration (zur Erhöhung der diagnostischen Spezifität) /6/.

Indirekter Immunfluoreszenz-Test (IIFT)

Verwendet man im IIFT Äthanol- und Formalin-fixierte Granulozyten, können folgende Fluoreszenzmuster nachgewiesen werden:

  • C-ANCA (typische); verursachen bei Äthanol- und Formalin-fixierten Granulozyten ein identisches Muster in Form einer über das gesamte Zytoplasma verteilten grob-granulären zytoplasmatischen Fluoreszenz mit Betonung zwischen den Kernsegmenten.
  • Atypische c-ANCA; verursachen auf Äthanol fixierten Granzulozyten ein meist diffuses bis feingranuläres Muster ohne Betonung zwischen den Kernsegmenten und sind auf Formalin fixierten Granulozyten meist negativ.
  • P-ANCA (typische); zeigen auf Äthanol fixierten Granulozyten ein perinukleäres Fluoreszenzmuster und auf Formalin fixierten Granulozyten eine granuläre zytoplasmatische Fluoreszenz, identisch zum Muster typischer c-ANCA.
  • Atypische p-ANCA; zeigen auf Äthanol fixierten Granulozyten ein perinukleäres Fluoreszenzmuster und sind auf Formalin fixierten Granulozyten meist negativ.

Um das perinukleäre Fluoreszenzmuster der p-ANCA auf Äthanol fixierten Granulozyten einordnen zu können, muss man wissen, dass dabei ein Fixationsartefakt zu Grunde liegt, das auf einer Translokation der Autoantigene aus den azurophilen Granula in den perinukleolären Bereich beruht. In Wirklichkeit sind die Antigene sowohl der c- als auch der p-ANCA in den azurophilen Granula enthalten. Somit entspricht das auf Formalin fixierten Granulozyten ermittelte Muster mit granulär zytoplasmatischer Fluoreszenz der in-situ Lokalisation.

Die Gruppe der atypischen p-ANCA wird häufig auch als a-ANCA (für atypisch) bzw. von einigen Autoren auch als x-ANCA bezeichnet. Insgesamt erscheint aber die Verwendung der Bezeichung a-ANCA sinnvoller, da diese Autoantikörper nicht mit der Vaskulitis assoziiert sind und daher der Befund p-ANCA den Kliniker auf die falsche Fährte bringen kann. Insofern schlagen die Autoren in Übereinstimmung mit verschiedenen Literaturstellen vor, atypische ANCA (p- bzw. c-ANCA) grundsätzlich als a-ANCA zu bezeichnen /9/, damit sich bereits anhand der Nomenklatur ein klarer Hinweis für oder gegen das Vorliegen einer primären Vaskulitis ergibt.

Immunoassays [Enzymimmunoassay (EIA, ELISA), Chemilumineszenzteste, Bead-Assays, Immunoblot]

Verwendet werden die aus Extrakten von Granulozyten aufgereinigten oder rekombinanten Antigene Proteinase-3 (PR3) und Myeloperoxidas (MPO) /6/.

25.8.2.3 Untersuchungsmaterial

Serum, Plasma: 1 ml

25.8.2.4 Referenzbereich

IIFT: Negativ; ab 1 : 10 positiv

Immunoassays: Nicht standardisiert; Angaben des Testkitherstellers.

25.8.2.5 Bewertung

Der Nachweis von ANCA ist ein etabliertes Verfahren, das bei der Vermutung ANCA assoziierter Vaskulitiden eingesetzt wird. Ein negativer Befund schließt aber das Vorliegen einer ANCA assoziierten Vaskulitis nicht aus. Insbesondere in Phasen mit geringer Krankheitsaktivität können ANCA negativ ausfallen. So waren in einer Studie /10/ zwar 96 % der Patienten mit Granulomatose mit Polyangiitis im Stadium der Generalisation zwar positiv, aber nur 67 % derjenigen im Initialstadium. Nach Erreichen der Remission sank der Anteil der ANCA positiver Patienten auf etwa 50 %.

Hohe ANCA-Titer sind mit aktiven Phasen der Krankheit assoziiert. Dies gilt mehr für anti-Proteinase-3 Ak, weniger für anti-MPO Ak. Titeranstiege können Wochen oder Monate einer Exazerbation der Vaskulitis vorausgehen (9–106 Tage, im Mittel 49 Tage) /11/. Ohne begleitenden Anstieg der ANCA ist ein erneuter Krankheitsschub selten. Ein alleiniger Titeranstieg ohne begleitende Verschlechterung der Symptome stellt jedoch nach bisherigen Empfehlungen keinen Grund dar, eine immunsuppressive Therapie zu intensivieren. Bei bioptisch gesicherter Wegenerscher Granulomatose haben ANCA negative Patienten eine günstigere Prognose.

ANCA eignen sich auch zur Überwachung der Therapie primärer Vaskulitiden. Eine erfolgreiche immunsuppressive Behandlung mit Steroiden oder Cyclophosphamid, sollte von einem Titerabfall bzw. einem negativen ANCA-Test gefolgt sein. Das Beenden der Immunsuppression bei nicht gänzlich negativen ANCA bedingt ein erhöhtes Risiko der Reaktivierung der Vaskulitis innerhalb der nächsten 3–6 Monate. Patienten in Remission mit persistierend oder intermittierend erhöhtem ANCA-Titer scheinen ein erhöhtes Rückfallrisiko zu haben /1213/.

Siehe auch:

25.8.2.6 Hinweise und Störungen

Neben den typischen Konstellationen der Vaskulitismassoziierten ANCA gibt es häufig Befunde von p-ANCA und auch von atypischen c-ANCA, die besser insgesamt als a-ANCA bezeichnet werden sollten, da sie nicht mit Vaskulitiden assoziiert sind.

A-ANCA treten häufig auf (bis zu 80 %) bei Patienten, die unter einer Colitis ulcerosa, einer primär sklerosierenden Cholangitis oder einer autoimmunen Hepatitis leiden, seltener auch beim M. Crohn, bei der rheumatoiden Arthritis, chronisch entzündlichen Erkrankungen und bei Kollagenosen (Lupus erythematodes) /14/. Hier sind eine Reihe weiterer Autoantigene beschrieben worden. Dazu gehören das Bactericidal permeability increasing protein, das im IIFT auf Äthanol-fixierten Granulozyten häufig zu einem zytoplasmatischen Färbemuster führt, die neutrophile Elastase, das Azurozidin und Cathepsin-G. Daten zu spezifischen Autoantigenen der a-ANCA bei autoimmuner Hepatitis, PSC und Colitis ulcerosa in Assoziation zum DNA-assoziierten Lactoferrin /15/, zum humanen β-Tubulin Isotyp 5 und dem mikrobiellen Protein FtsZ /16/ sind publiziert.

Eine Aussage zu p- und a-ANCA mittels IIFT bei gleichzeitig vorhanden ANA ist auf Grund der Fluoreszenzüberlagerung meist nicht möglich. Hier sollte der Immunoassay in jedem Fall ergänzend eingesetzt werden.

Immunoassays

Anti-PR3 Ak bilden zu über 90 % ein c-ANCA Muster im IIFT, können aber auch als p-ANCA in Erscheinung treten, im Gegensatz dazu zeigen anti-MPO Ak zu über 90 % ein perinukleäres Muster (p-ANCA), können aber auch ein c-ANCA Muster ausbilden. Die kommerziellen Tests zur ANCA-Diagnostik können von guter diagnostischer Zuverlässigkeit sein /6/.

Stabilität

1 Tag bei Raumtemperatur, 10 Tage bei 4–8 °C. Längere Aufbewahrung über Jahre im Polypropylen-Röhrchen bei – 20 °C.

25.8.3 Goodpasture Syndrom (GPS)

Das GPS stellt die Klinik eines Komplexes von Symptomen dar, der eine rapid progressive Glomerulonephritis in Kombination mit einer fortschreitenden Lungenerkrankung umfasst /17/. Die Lungenerkrankung kann über längere Zeit (Monate) mit relativ milder Symptomatik (leichte Atemnot) bestehen, sich aber innerhalb kurzer Zeit zu Einblutungen in die Lungen (Hämorrhagien) mit blutigem Auswurf (Hämoptysen) steigern. Hämorrhagien werden insbesondere bei Rauchern beobachtet. Das GPS ist eine Dysfunktion von Niere und Lunge als Folge von Autoantikörpern gegen die Basalmembran der Alveolen /18/. Unbehandelt verläuft die Erkrankung immer tödlich und auch unter Immunsuppression und Plasmapherese müssen sich die meisten Patienten einer chronischen Hämodialyse unterwerfen. Die Inzidenz der GPS beträgt 1–5 Erkrankungen pro 1 Mio. Einwohner und Jahr und weist zwei Altersgipfel (18–30 Jahre und 50–65 Jahre) auf. Der Altersmedian beträgt 59 J. und der Anteil der Patientinnen 44 %.

25.8.3.1 Labordiagnostik

Creatinin und Kalium erhöht, Blutgaswerte (PO2 ↓, PCO2 ↑, pH ↓). Bei statt gefundener Lungenhämorrhagie können Siderophagen in der bronchoalveolären Lavage nachgewiesen werden.

Es besteht eine HLA-Assoziation, eine HLA-Typisierung ist jedoch nur in Ausnahmefällen diagnostisch relevant. HLA DRB1*1501 liegt bei Patienten mit einem GPS, fünfmal häufiger vor, als in der Normalbevölkerung und auch HLA DRB1*03 von HLA DRB1*04 werden öfter gefunden. Die Allele HLA DRB1*01 von HLA DRB1*07 werden dagegen seltener nachgewiesen und scheinen somit einen gewissen Schutz vor der Ausbildung eines GPS zu verleihen.

25.8.3.2 Antiglomeruläre Basalmembran Antikörper

Antikörper gegen glomeruläre Basalmembran (anti-GBM Ak) werden im IIFT und Immunoassay nachgewiesen. Der Nachweis von anti-GBM Ak im IIFT geschieht auf Kryostatschnitten der Niere von Primaten. Auf Grund der dort häufig vorhandenen Ablagerung von IgG findet sich die für anti-GBM Ak typische lineare Fluoreszenz bereits in der Kontrolle mit Normalseren oder auch in der Kontrolle nur mit dem sekundären Antikörper, der ja gegen humanes IgG gerichtet ist, aber partiell auch gegen Primaten-IgG reagieren kann /19/.

Auf Grund der teilweise perakuten Verschlechterung der klinischen Situation sollten positive Erstbefunde stets telefonisch an den behandelnden Arzt kommuniziert werden. Initial hohe Antikörpertiter sollen mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit einhergehen, dauerhaft auf die Hämodialyse angewiesen zu bleiben. Bei knapp der Hälfte aller Goodpasture Patienten werden ANCA, zumeist gegen die Myeloperoxidase gerichtete p-ANCA, nachgewiesen .

25.8.4 Pathophysiologie

ANCA-assoziierte Vaskulitis

Die Pathogenese ANCA assoziierter Vaskulitiden ist unbekannt. Aus klinischen Beobachtungen und experimentellen Daten lässt sich aber ein Modell ableiten, dass die Befunde zu ANCA assoziierten Vaskulitiden zusammenfasst. Die meisten Daten liegen dabei für die Granulomatose mit Polyangiitis vor.

Weitestgehend akzeptiert ist, dass neutrophile Granulozyten zunächst durch Zytokine aktiviert werden und an endotheliale Zellen adhärieren. Im Plasma befindliche ANCA binden an PR3 in der Zellmembran und aktivieren die neutrophilen Granulozyten zur weiteren Translokation von PR3 aus den azurophilen Granula in die Zellmembran. Die fortlaufende Bindung von ANCA an membranständige PR3 führt zur weiteren Aktivierung der Neutrophilen bis schließlich der Respiratory burst und die Freisetzung proteolytischer Enzyme erfolgt, wodurch das Endothel geschädigt wird.

Der Anteil der Neutrophilen, die PR3 in der Zellmembran aufweisen (mPR3) ist individuell unterschiedlich und wahrscheinlich genetisch determiniert. Durch die Aktivierungs-bedingte Translokation granulärer PR3 in die Zellmembran wird dieser Anteil nicht erhöht, da sich nur die Menge an membranaler PR3 in den mPR3 positiven Granulozyten erhöht, nicht aber der Anteil mPR3 positiver Granulozyten. Die Translokation bedarf einer bestimmten HLA-Ausstattung sowie des Glykoproteins NB1 (CD177) /2021/. Bei Patienten mit Granulomatose mit Polyangiitis (GMP) ist der Anteil an mPR3 positiven Zellen an der Gesamtpopulation der Neutrophilen höher als der gesunden Bevölkerung.

Obwohl neutrophile Granulozyten die Gefäßentzündung verursachen, wurden Fälle beschrieben, in denen ANCA im Zusammenhang mit einer Neutropenie auftraten. Da bei Vorliegen einer Neutropenie der Mediator der Entzündung in seinem Ausmaß beschränkt ist, sollte die resultierende Vaskulitis nur wenig ausgeprägt sein. In Übereinstimmung mit dieser Überlegung beschränkten sich vaskulitische Bereiche, sofern sie überhaupt auftraten, auf Hautbereiche. Ursachen ANCA getriggerter Vaskulitiden bei Vorliegen einer Neutropenie waren die Einnahme von Medikamenten (Propylthiouracil, Methimazol, Minocyclin), der Missbrauch von Kokain oder das Vorliegen anderer autoimmuner Erkrankungen (Felty Syndrom, autoimmune Hepatitis, Sjögren Syndrom) /22/.

Bei der Frage, wodurch das initiale Priming der Neutrophilen verursacht wird, rücken Infektionen in den Mittelpunkt. So ist bei Patienten mit Granulomatose mit Polyangiitis (GPM) der Anteil der Personen mit nasal besiedeltem S. aureus höher als in der gesunden Bevölkerung. Zudem scheint die Besiedelung mit S. aureus auch häufigere Krankheitsschübe zu verursachen /23/. Auf Grund von Studien /24/ wird angenommen, dass zuerst eine Infektion erfolgt, in deren Folge Antikörper gegen die Mikroben gebildet werden. Gegen die Antigen bindenden Bereiche dieser Antikörper werden aus unbekannten Gründen wiederum Antikörper (idiotypische Antikörper) gebildet, die schließlich mit der PR3 kreuz reagieren, so dass in letzter Konsequenz die Ausbildung von PR3-ANCA auf einer Infektion beruht. Allerdings wiesen PR3-ANCA positive Patienten gegenüber gesunden Personen, aber auch gegenüber MPO-ANCA positiven Patienten eine verminderte, statt der erwarteten erhöhten Aktivität gegen komplementäre PR3 auf, was das Verständnis der Pathogenese nicht gerade erleichtert /25/.

Einen Hinweis darauf, dass Infektionen gramnegativer Bakterien in die Pathogenese involviert sein könnten, liefert die Beobachtung, dass Patienten sowohl mit florider PR3- als auch florider MPO-ANCA Vaskulitis Antikörper gegen das bakterielle Adhäsin FimH aufweisen. Patienten in Remission dagegen haben keine FimH-Antikörper. FimH wiederum ist in Teilen weitgehend identisch mit LAMP-2, das sich sowohl auf Neutrophilen, als auch auf Endothelzellen befindet. In neutrophilen Granulozyten wird es wie PR3 und MPO in den azurophilen Granula angetroffen, wird von dort aber auch zur Zellmembran und wieder zurück transportiert. Über die Bindung an Membran ständiges LAMP-2 können die Antikörper unter Umgehung der Neutrophilen direkte Zytotoxizität entfalten. Ein Zusammenhang von Antikörpern gegen LAMP-2 konnte nicht nur für Patienten mit florider Vaskulitis hergestellt werden, auch in Tierversuchen verursachte die Injektion von anti-LAMP-2 die Ausbildung einer pauci-immunen Vaskulitis /26/.

Eine Zusammenfassung der Pathogenese zeigt Abb. 25.8-1 – Pathogenese ANCA-assoziierter Vaskulitiden. Eine der ersten genetischen Assoziationen der GMP war der Befund, dass das PI*Z Allel des α1-Antitrypsins bei Patienten häufiger vorkommt als in der Normalbevölkerung. α1-Antitrypsin ist der physiologische Inhibitor der PR 3. Homozygote Träger des PI*Z Defektallels haben im Kindesalter zu ca. 25 % eine Leberzirrhose und bilden im Erwachsenenalter praktisch immer ein Lungenemphysem aus. Heterozygote Träger dieses Defektallels sind bei Patienten mit Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) überrepräsentiert. Allerdings ist es unwahrscheinlich, dass die Expression dieses Allels selbst einen Risikofaktor darstellt, da die Trägerfrequenz unter GPA Patienten mit 5 % zwar 100 fach größer ist als in der Normalbevölkerung, aber immerhin 95 % aller Patienten dieses Allel nicht aufweisen. Aus diesem Grund ist es möglich, dass nicht das α1-Antitrypsin selbst, sondern ein unbekanntes Protein, dessen Gen sich in der Nähe des PI*Z Gens befindet, an der Pathogenese beteiligt ist. Hierfür würde sprechen, dass bei GMP Patienten in dem Serpin Gencluster, in dem sich das Gen α1-Antitrypsin befindet, ein Kopplungsungleichgewicht gegenüber der Normalbevölkerung vorliegt /27/. Allerdings erbrachte die Suche im Serpin-Gencluster bislang keinen Hinweis auf das beteiligte Protein /28/. Neben dem PI*Z Allel soll auch das S Allel an der Ausbildung einer GMP beteiligt sein /29/.

Goodpasture-Syndrom (GPS)

Bestimmte Personen der MHC-Klasse-II können die Ausbildung eines GPS begünstigen bzw. verringern. Die Basis der Erkrankung stellt ein IgG-Autoantikörper dar, der sowohl die glomeruläre, als auch die alveoläre Basalmembran attackiert. Die Basalmembran besteht im Wesentlichen aus Typ IV-Kollagen (Abb. 25.8-2 – Basalmembranen bestehen aus Kollagen IV), dass sich aus einem helikal um einander gewundenen Kollagenanteil und einem Nicht-Kollagenanteil (NCl) zusammen setzt. Der NCl besteht wiederum aus einem Hexamer von Untereinheiten. Jeweils eine α3-NCl-, α4-NCl- und α5-NCl-Untereinheit bilden eine α345-NCl Domäne und zwei dieser Domänen bilden zusammen ein NCl-Hexamer.

Jede α345-NCl Domäne weist eine Sulfiminbrücke auf, die zur Vernetzung der jeweiligen Domäne führt. Der GPS-Autoantikörper bindet an die α3-NCl, in fortgeschrittenen Stadien werden z.T. auch Antikörper gegen die α5-NCl Untereinheit gebildet. Befindet sich die α3-NCl Untereinheit im Hexamer, kann sie vom GPS-Autoantikörper nicht gebunden werden. Im nicht vernetzten Hexamer ist der Autoantikörper in der Lage, zuerst die Dissoziation der Untereinheiten hervorzurufen und dann an die α3-NCl-Untereinheit zu binden. Sind die Sulfiminbrücken hingegen ausgebildet, kann die Dissoziation nicht induziert werden und die Antikörperbindung bleibt aus /30/. Aus Tierexperimenten gibt es Hinweise, dass auch das zelluläre Immunsystem in die Pathogenese des GPS involviert ist und therapeutische Angriffspunkte bietet /31/.

Fast die Hälfte aller Patienten mit GPS weisen MPO-ANCA auf, davon ein Teil eine Lungenbeteiligung. Da einige Autoren bei Beteiligung des Respirationstrakts das Vorliegen einer mikroskopischen Polyangiitis ausschließen, sollte die Ausbildung der MPO-ANCA bei diesen Patienten eher ein sekundäres Phänomen im Rahmen des GPS-Syndroms darstellen.

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25.9 Autoantikörper und Diabetes Typ 1

Lothar Thomas

Der Diabetes Typ 1 (autoimmuner Diabetes) ist eine chronisch progressive Erkrankung, die durch eine Zerstörung der Insulin bildenden β-Zellen des Pankreas charakterisiert ist. Der autoimmune Diabetes ist eine T-Zell vermittelte Erkrankung. Diese führt zu oder resultiert aus einer Fehlfunktion des Immunsystems mit dem zunehmenden Verlust der Toleranz zu Antigenen der β-Zellen und mit einer lymphozytären Infiltration der Inselzellen. Daraus resultiert ein Mangel an Insulin mit den Folgen einer verminderten Glucosetoleranz und einer Hyperglykämie. Die Bestimmung von Antikörpern im Serum gegen Proteine der β-Zellen ist das diagnostische Vorgehen in der Prodromalphase des Diabetes Typ 1, denn der Nachweis von Autoantikörpern kann dem manifesten Diabetes Typ 1 für Jahre vorausgehen /12/. Somit wird wertvolle Zeit für therapeutische Maßnahmen gewonnen.

25.9.1 Indikation

Vorhersage des Diabetes Typ 1 /34/:

  • Prodromalphase des Diabetes Typ 1.
  • Akuter Beginn eines ketoazidotischen Diabetes bei Kindern oder übergewichtigen Erwachsenen.
  • Auftreten eines nicht ketotischen Diabetes bei schlanken Patienten.
  • Screening von Verwandten ersten Grades eines Patienten mit Diabetes Typ 1.

25.9.2 Bestimmungsmethode

Der erste Beweis für eine Autoimmunität gegen Inselzellen erfolgte mit dem klassischen Inselzell Autoantikörper (ICA) Immunfluoreszenz Test /5/.

Inselzell Autoantikörper (ICA) Immmunfluoreszenz Test

Der Nachweis der ICA erfolgt auf nicht fixierten Gefrierschnitten von humanem Pankreas von Spendern mit der Blutgruppe 0. Nach Inkubation mit dem Patientenserum und einem Waschschritt werden die Schnitte mit einem Fluoresceinisothiocyanat-markierten, gegen den Fc-Teil von humanem IgG gerichteten Sekundärantikörper inkubiert und unter dem Fluoreszenzmikroskop beurteilt. Typischerweise färben die ICA das Zytoplasma aller Inselzellen. Zur Bestimmung des Titers der Antikörper wird eine geometrische Verdünnung des Serums in PBS-Puffer durchgeführt. Zur Vergleichbarkeit der Ergebnisse wird der Titer durch Vergleich mit einer Standardkurve in Juvenile Diabetes Foundation (JDF) Units umgerechnet. Die Standardkurve wird für jedes Pankreas mittels eines international verfügbaren Referenzserums erstellt.

Bestimmung von Autoantikörper gegen Inselzell-Antigene

Die wesentlichen Autoantikörper zur Diagnostik des Diabetes Typ 1 richten sich gegen folgende Antigene:

  • Insulin; assoziierte Antikörper sind die IAA.
  • Die 65 KDa Isoform der Glutamatdecarboxylase; assoziierte Antikörper sind die GADA.
  • Insulinom-2 Antigen; assoziierte Antikörper sind die IA-2A.
  • Zink Transporter-8 Protein, assoziierte Antikörper sind die anti-ZnT8.

Der Nachweis von GADA, IA-2A und IAA und anti-ZnT8 erfolgt mit rekombinantem Antigen. Für RIAs werden [35S]-Methionin-markiertes, durch in vitro-Transkription/Translation produziertes GAD65 oder IA-2 bzw. biochemisch isoliertes 125J-markiertes GAD65, IA-2 oder Insulin verwendet. Im Enzymimmunoassay erfolgt die Bindung der Autoantikörper an Festphasen gebundenes Inselzellantigen oder Insulin. Alternativ erfolgt die Reaktion der Autoantikörper in der Flüssigphase an biotinyliertes GAD65 oder IA-2 mit anschließender Bindung an mit Streptavidin beschichtete Mikrotiterplatten. In den meisten Assays werden zur Kontrolle positive und negative Standardseren mitgeführt. Im Rahmen von internationalen Workshops (Diabetes Antibody Standardization Program) wurden Referenzseren für die Bestimmung von GAD65A und IA-2A etabliert, um die Quantifizierung der Antikörpertiter bei Verwendung verschiedener Assays zu standardisieren /6/. Zum Nachweis von anti-ZnT8 wurde ein optimierter Radioimmunoassay entwickelt /7/.

Siehe Tab. 25.9-1 – Relevante Autoantikörper zur Diagnostik des Diabetes Typ 1.

25.9.3 Untersuchungsmaterial

Serum: 1 ml

25.9.4 Referenzbereich

Siehe Tab. 25.9-2 – Grenzwerte eines positiven Ergebnisses.

25.9.5 Bewertung

Dem Typ 1 Diabetes (T1D) gehen gewöhnlich klinische Prodromi in Form der ICA und der biochemischen Antikörper IAA, GAD65A, IA-2A und anti-ZnT8A voraus.

25.9.5.1 Autoantikörper in der Diagnostik des Diabetes Typ 1 (T1D)

Autoantikörper sind die wichtigsten Marker zur Erfassung von Personen mit erhöhtem Diabetesrisiko schon zu einem Zeitpunkt, an dem alle zur Verfügung stehenden metabolischen Tests noch normal sind. Zur Vorhersage eines T1D ist keiner der Autoantikörper allein sensitiv genug, denn auch Gesunde können Autoantikörper positiv sein. Die kombinierte Bestimmung von anti-ZnT8, IAA, GADA und IA2A erhöht die diagnostische Sensitivität auf 96 % bei einer Reduktion der Anzahl negativer Befunde um 26 % bei Personen im Alter von 2–40 Jahren /8/.

Siehe:

25.9.5.2 Serokonversion und Risiko zur Progression eines T1D

Daten von drei prospektiven Studien aus den USA (Diabetes Autoimmunity Study in the Young; DAISY), Finnland (T1D Prediction and Prevention; DIPP) und Deutschland (BABYDIAB und BABYDIET) wurden kombiniert /9/. Zielsetzung war die Ermittlung der Progressionsrate zum T1D von Kindern mit hohem Risiko (HLA-DR/DQ-Genotyp und zwei oder mehr Verwandten ersten Grades mit T1D). Es wurden 13.377 Kinder über etwa 15 Jahre alle 1–3 Jahre kontrolliert.

Die Ergebnisse sind dargestellt in Tab. 25.9-5 – Aussage der Ergebnisse von DAISY,DIPP, BABABYDIAB und BABYDIET.

Etwa 85 % der Patienten mit neu diagnostiziertem T1D haben keine Verwandten ersten Grades mit T1D und etwa 20 % dieser Patienten haben nur einen Autoantikörper gegen Inselzellen. Einen Autoantikörper gegen GAD65, Insulin, IA-2 oder ZnT8 haben aber auch 1–2 % gesunder Personen mit niedrigem Risiko der Progression zum T1D. Auf Grund der niedrigen Prävalenz des T1D (0,3 %) in der Bevölkerung ist der positive prädiktive Wert für die Progression zum T1D bei Personen mit nur einem Autoantikörper sehr gering /6/. Voraussetzung für Vorhersage einer Progression zum T1D bei Kindern ist ein genetisches Risiko und die Präsenz mehrerer Autoantikörpern /9/. Das zeigen auch die Resultate des Diabetes Prevention Trial 1 (Tab. 25.9-6 – Positiver prädiktiver Wert für die Progression zum T1D in Abhängigkeit von der Anzahl der Autoantikörper/10/. Höhere Titer von ICA und höhere Konzentrationen von GADA haben eine größere Prädiktivität für den T1D als niedrige.

Ein Teil der Patienten mit frisch diagnostiziertem T1D hat keine Autoantikörper. So waren in einer Studie /11/ 5,8 % der Patienten negativ für GAD65A, IA-2A und IAA, aber 72 % positiv für zwei und mehr Autoantikörper. Wurde zu diesem Panel ZnT8A hinzugefügt, betrug die negative Rate nur 1,8 % und die positive Rate verbesserte sich auf 82 % /12/.

Zum Screening der Verwandten von Diabetikern des Typ 1 werden nach der Type-1 Diabetes Trial Net Natural History Study /13/ die Bestimmung von GAD65A und IA-2A empfohlen, da beide Tests leicht automatisierbar sind. Ist ein Test positiv werden zusätzlich ICA und IAA bestimmt.

Autoantikörper können schon früh im Kindesalter auftreten. In der BABYDIAB-Studie /14/ waren im Alter von 2 Jahren 11 % der Kinder diabetischer Eltern positiv für einen Autoantikörper und 3,5 % hatten bereits mehrere. Etwa 50 % der Kinder erkranken in den ersten 5 und mehr als 75 % in den ersten 10 Lebensjahren /1415/.

Um ein erhöhtes Diabetesrisiko frühzeitig zu erfassen, ist es sinnvoll, schon im Alter von 2–3 Jahren ICA, GADA und IAA zu bestimmen. Beim Nachweis von nur einem Autoantikörper sollten Kontrollen in jährlichen Abständen erfolgen, um eine Serokonversion zu mehreren Autoantikörpern zu erfassen. Ein zweites Screening (IA-2A und GAD65A), erfolgt im Alter von etwa 10 J. In Antikörper positiven Fällen kann durch die HLA-Typisierung und einen Glucosetoleranz-Test der positive prädiktive Wert weiter gesteigert werden.

25.9.5.3 Autoantikörper in der Differentialdagnostik des Diabetes

Autoantikörper gegen Inselzellen haben eine Bedeutung in der Abgrenzung des Latent autoimmune diabetes in adults (LADA) vom T2D (Abb. 25.9-1 – Differenzierung des Diabetes mellitus bei Präsenz von Autoantikörpern).

Klinisch verhält sich der LADA wie ein T2D mit einem Beginn im Erwachsenenalter und keiner Abhängigkeit von Insulin, labordiagnostisch aber wie ein T1D auf Grund des Nachweises von Autoantikörpern gegen Inselzellen. Charakteristisch für den LADA sind positive GAD65A und/oder ICA /16/. Die Präsenz dieser Antikörper weist auf einen Insulinmangel und/oder eine Insulinbedüftigkeit hin. Siehe auch Beitrag 3.1.5.3 – Latent Autoimmune Diabetes in Adults.

25.9.6 Hinweise und Störungen

ICA

Pankreasgewebe verschiedener Spender können in ihrer Nachweisempfindlichkeit und Spezifität für ICA deutlich variieren.

GAD65A

Die verfügbaren ELISA zur Bestimmung von GAD65A und IA2A besitzen eine geringere Sensitivität im Vergleich zu den RIA, so dass mit falsch negativen Ergebnissen zu rechnen ist /17/. Der VK der Impräzision dieser Tests liegt bei 5 % /3/.

IAA

Durch eine hohe Konzentration von Insulin im Blut des Patienten kann im Immunoassay die Kompetition zwischen unmarkiertem und markiertem Insulin beeinträchtigt werden, so dass weniger markiertes Insulin an die Antikörper bindet. Es wird eine zu niedrige Konzentration von IAA gemessen. Für die IAA-Bestimmung sollte deshalb die Blutabnahme nüchtern erfolgen. Der VK der Impräzision der IAA-Tests liegt bei 20–25 % /3/.

Grenzwerte

Beim ICA wird ein Ergebnis als positiv definiert, wenn eine minimale Fluoreszenz bei einer Probenverdünnung mit dem Titer 2 erfolgt. Bei den Antikörpertests werden Werte höher als die 99. Perzentile Gesunder als positiv bewertet /3/.

25.9.7 Physiologie

Nach der Synthese durchläuft Insulin den sekretorischen Weg /8/:

  • Nach Passage des endoplasmatischen Retikulums und des Golgi-Apparates wird Insulin in sekretorischen Granula gesammelt, zur weiteren Prozessierung für die Speicherung und die Freisetzung als Antwort auf einen adäquaten Stimulus.
  • IA2 ist in der Zellmembran der sekretorischen Vesikel gelegen und spielt eine wichtige Rolle für die Sekretion von Insulin. IA2 ist ein Mitglied der konservierten Proteine der Tyrosinphosphatasen, ist aber katalytisch inaktiv.
  • ZTn8 funktioniert als Kanal für Zink in den sekretorischen Granula und ist dort ein Mittel für die Bildung von Insulinhexameren zur Kristallisation.
  • GAD 65 ist ein Membranprotein der Mikrovesikel der β-Zellen und katalysiert die Synthese von gamma Aminobuttersäure.

Siehe weiterführend auch Beitrag 3.7.8 –Pathophysiologie von Insulin.

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25.10 Antikörper bei gastrointestinalen Erkrankungen

Wilma Höchtlen-Vollmar, Lothar Thomas, Rudolf Gruber

Autoimmune Erkrankungen betreffen etwa 9 % der Bevölkerung und treten bevorzugt beim weiblichen Geschlecht auf. Diagnostisch relevante Antikörper werden auch bei vielen gastrointestinalen Erkrankungen nachgewiesen (Tab. 25.10-1 – Diagnostisch relevante Antikörper bei gastrointestinalen Erkrankungen).

25.10.1 Chronisch atrophische Gastritis

Die chronisch atrophische Gastritis ist eine spezielle Form der chronischen Gastritis und charakterisiert durch /1/:

  • Den Nachweis von Parietalzell- und/oder Intrinsic Faktor Antikörpern im Serum.
  • Hypo- oder Achlorhydrie und reflektorische Hypergastrinämie.
  • Eisenmangel, bei 20–40 % der Patienten.
  • Vitamin B12-Mangel und in Relation zur Zeitdauer des Mangels neurologische Störungen und eine makrozytäre, hyperchrome Anämie bei 15–20 % der Patienten.
  • Karzinoidtumore oder Adenokarzinom des Magens bei bis zu 10 % der Patienten.
  • Eine Assoziation mit autoimmunen Endokrinopathien wie Diabetes Typ 1, Hashimoto-Thyreoiditis, M. Basedow. Die Prävalenz dieser Endokrinopathien ist um das 3–5 fache erhöht.

Helicobacter pylori ist weltweit die wesentliche Ursache der chronischen Gastritis. Das Ausmaß der Inflammation und die Entwicklung der chronischen Gastritis kann in Abhängigkeit von Virulenzfaktoren, der Empfindlichkeit der jeweiligen Person und von Umweltbedingungen variieren /2/.

Die autoimmune Gastritis ist eine spezielle Form der chronischen Gastritis mit einer Inflammation und Atrophie der Schleimhaut von Corpus und Fundus des Magens, die zur perniziösen Anämie führen kann. Die Schleimhaut zeigt eine lymphozytäre Infiltration sowie den Verlust von Haupt- und Parietalzellen. Die autoimmune chronisch atrophische Gastritis ist durch die Präsenz von Autoantikörpern im Serum gegen die H+-K+-Adenosintriphosphatase (H+-K+-ATPase) der gastrischen H-Ionenpumpe der Parietalzellen gerichtet. Außerdem wird in den Parietalzellen der Intrinsic Faktor gebildet, der Vitamin B12 bindet und so dessen Resorption im Ileum ermöglicht.

Siehe auch Beitrag 13.3 – Vitamin B12.

Die autoimmune chronische Gastritis ist eine häufige Erkrankung und bei bis zu 2 % der Bevölkerung nachweisbar /3/. Aufgrund der häufig asymptomatischen Natur der autoimmunen chronischen Gastritis wird die Prävalenz wahrscheinlich unterschätzt. Nach einer Studie /4/ die 9.684 Personen im Alter von 50–74 Jahren einschloss, hatten etwa 20 % der Teilnehmer Antikörper gegen Parietalzellen.

25.10.1.1 Parietalzell-Antikörper (PCA)

Die relativ großen Parietalzellen liegen in der Schleimhaut des Magens zwischen den Hauptzellen. Die Antigene der anti-Parietalzell Antikörper (APCA) sind in der H+-K+-ATPase gelegen. Es handelt sich um vier Untereinheiten (zwei alpha von 100 kDa und zwei beta von 60–90 kDa transmembrane Proteine) die in der Membran des intrazellulären sekretorischen Kanals der Parietalzelle gelegen sind. Die H+ -Pumpe bildet HCl, in dem sie zytoplasmatische H+ gegen extrazellulär befindliche K+ austauscht. Zielantigene der APCA sind eine stark glykosilierte β-Untereinheit und eine α-Untereinheit. Die Autoimmunreaktion wird vermittelt durch CD4+T Zellen mit einer Reaktivität gegen die H+ Pumpe. Die Aktivierung der CD4+T Zellreaktion erfolgt durch die APCA, was zu einer Zerstörung der Parietalzellen des Magens führt /5/.

25.10.1.1.1 Indikation

Screening auf autoimmune Gastritis.

Megaloblastäre Anämie.

Neurologische Störungen (Taubheit, Parästhesien, Schwäche, Ataxie).

25.10.1.1.2 Bestimmungsmethode

Indirekter Immunfluoreszenz Test (IIFT)

Gefrierschnitte des Magens von Affen oder Ratten werden verwendet. APCA zeigen eine grobkörnige, retikuläre Fluoreszenz des Zytoplasmas der Parietalzellen, während anti-mitochondriale Antikörper (AMA) eine gleichmäßigere, feinere Färbung aufweisen. Eine exakte Differenzierung ist durch die Vorinkubation mit Glycin-Harnstoff Puffer möglich, wodurch die AMA Reaktivitäten abgeschwächt werden. Titer > 1 : 10 sind pathologisch. APCA gehören der IgG Klasse an.

Enzymimmunoassay

Semi- bzw. quantitativer Nachweis von APCA der IgG-Klasse unter Verwendung von hochgereinigter H+-K+-ATPase aus Magenschleimhaut von Primaten oder rekombinanter H+-K+-ATPase. Der ELISA hat eine höhere Nachweisempfindlichkeit als der IIFT /3/.

25.10.1.1.3 Untersuchungsmaterial

Serum, Plasma 1 ml

25.10.1.1.4 Referenzbereich

Entscheidungswert: Angabe des Diagnostikaherstellers.

25.10.1.1.5 Bewertung

Die Prävalenz von APCA in der Bevölkerung in Deutschland beträgt 19,5 %. Die Prävalenz zeigt eine Assoziation mit der chronisch atrophischen Gastritis und die Assoziation nimmt mit dem Schweregrad der Erkrankung zu. Die Assoziation von APCA und chronisch atrophischer Gastritis ist stärker bei Patienten, die Helicobacter pylori negativ sind (Odds ratio 11,3) im Vergleich zu denjenigen, die positiv sind (Odds ratio 2,6) /4/. APCA werden bei bis zu 90 % der Patienten mit chronisch atrophischer Gastritis ohne oder mit perniziöser Anämie nachgewiesen. Auch bis zu 12 % der Gesunden ohne chronisch atrophische Gastritis oder perniziöse Anämie sind APCA positiv. Mit zunehmendem Lebensalter nimmt bei den Gesunden die Prävalenz von 2,5 % in der 3. Lebensdekade auf 12 % in der 8. Dekade zu. Auch werden bei jüngeren Patienten mit chronisch atrophischer Gastritis seltener APCA gefunden, während in einem höheren Anteil Antikörper gegen Intrinsic Faktor vorliegen.

Auch die Patienten mit extra gastrischen autoimmunen Erkrankungen haben eine erhöhte APCA Prävalenz. Beim Diabetes Typ 1 weisen 10–15 % der Kinder und 15–25 % der Erwachsenen APCA auf. Etwa 22 % der Patienten mit M. Basedow und 32–40 % derjenigen mit Hashimoto-Thyreoiditis sind APCA positiv. Auch bei 20–30 % der Verwandten von Patienten mit autoimmuner Gastritis werden APCA gefunden, was für eine genetische Disposition spricht.

APCA sind Prädiktoren für die Entwicklung einer autoimmunen Gastritis und einer Perniziosa. Bei Patienten mit autoimmuner Schilddrüsenerkrankung, die eine atrophische Gastritis entwickelten, wurde gezeigt, dass die Konzentrationen von APCA zunehmend anstiegen, bis sie nach Erreichen eines Plateaus mit zunehmender Zerstörung der Parietalzellen und Verschwinden des Zielantigens wieder abfielen /6/. In einer Studie /7/ wurde festgestellt, dass etwa ein Drittel der Patienten mit aphthöser Stomatitis APCA positiv sind, und dass dies ein Zeichen sein sollte für weitere Untersuchungen zur Diagnostik einer perniziösen Anämie, einer chronisch atrophischenr Gastritis, einer Hyper- oder Hypothyreose.

25.10.1.1.6 Hinweise und Störungen

Titer

Bei Patienten mit schwerer autoimmuner Gastritis kann der ACPA Titer niedrig sein oder abnehmen aufgrund einer starken Atrophie der Magenschleimhaut.

Stabilität

Bei 4 °C ca. 14 Tage.

25.10.1.2 Intrinsic-Faktor Antikörper (IFA)

IFA gelten als spezifische Antikörper der chronisch atrophischen Gastritis. Der Intrinsic Faktor (IF) ist ein Glykoprotein mit einem MG von 57 kDa und stabil gegenüber Proteolyse. Er bindet Vitamin B12, wandert als IF-Vitamin B12 Komplex in das distale Ileum und wird dort von spezifischen Rezeptoren absorbiert.

Zwei Typen von Autoantikörpern gegen den IF kommen im Serum von Patienten mit chronisch atrophischer Gastritis vor:

  • Die Antikörper des Typs 1 binden an die Vitamin B12-Bindungsstelle des IF und verhindern die Bindung von Vitamin B12 (blockierende Antikörper).
  • Die Antikörper des Typs 2 binden an den IF oder an den Vitamin B12-IF-Komplex, ohne die Bindung des Vitamins zu behindern oder Vitamin B12 zu verdrängen (bindende Ak). Beide Typen von Antikörpern führen jedoch zu dem gleichen pathogenen Effekt, sie verhindern die Resorption von Vitamin B12 im Ileum.
25.10.1.2.1 Indikation

Bei Patienten mit makrozytärer Anämie die APCA positiv sind.

25.10.1.2.2 Bestimmungsmethode

Radioimmunoassay mit 57Co-markiertem Vitamin B12 zum Nachweis von IFA vom Typ 1

Der IF ist an eine feste Phase, z.B. die Wand eines Röhrchens, gebunden. Zuerst wird mit Patientenserum inkubiert, anschließend mit 57Co-markiertem Vitamin B12 als Tracer. Die IFA Typ-1 verhindern die Bindung des Tracers, so dass im Vergleich zu einem Normalserum weniger Radioaktivität gebunden wird. Je niedriger die gebundene Radioaktivität ist, desto höher ist die IFA Typ1 Konzentration in der Probe des Patienten.

Radioimmunpräzipitation mit Komplexen aus IF und 57Co-markiertem Vitamin B12 zum Nachweis von IFA vom Typ 2

Patientenserum wird mit radioaktiv markiertem IF-B12 inkubiert, so dass sich Komplexe ausbilden (IFA-IF-B12). Die Radioaktivität wird nach Fällung im Präzipitat bestimmt. Je höher die Konzentration von IFA Typ 2 im Patientenserum ist, umso mehr Radioaktivität wird im Präzipitat gemessen.

Immunoassays (vor allem ELISA)

Quantitativer Nachweis von IFA der Klasse IgG unter Verwendung von hoch gereinigtem IF aus Magenschleimhaut von Schweinen oder rekombinantem humanen IF-Antigen. Eine Unterscheidung zwischen Typ 1 und Typ 2 IFA ist nicht möglich /8/.

25.10.1.2.3 Untersuchungsmaterial

Serum, Plasma 1 ml

25.10.1.2.4 Referenzbereich

Referenzbereich des jeweiligen Diagnostikaherstellers.

25.10.1.2.5 Bewertung

IFA sind hoch spezifisch für die Autoimmungastritis und die damit verbundenen Vitamin B12-Mangelsyndrome (Tab. 25.10-2 – Vitamin B12 Konzentration und Anteil positiver Patienten mit Intrinsic Faktor-Antikörpern).

IFA werden in 40–70 % der Fälle mit perniziöser Anämie nachgewiesen, wobei die diagnostische Sensitivität von dem verwendeten Testsystem abhängig ist. IFA Typ 1 sind bei bis zu 70 % der Patienten mit perniziöser Anämie nachweisbar, IFA Typ 2 zu 35–40 %, häufig zusammen mit Typ 1-Antikörpern. IFA und APCA ergänzen sich in ihrer diagnostischen Aussagekraft. Etwa 96 % der Patienten mit perniziöser Anämie weisen mindestens einen der beiden Antikörper auf, weshalb immer auf beide Autoantikörper getestet werden sollte /9/.

25.10.1.2.6 Hinweise und Störungen

Bestimmungsmethode

Da man auf die Verwendung von radioaktiven Isotopen verzichten will und die Differenzierung zwischen Typ 1- und Typ 2-Antikörpern diagnostisch nicht weiterführend ist, werden vorwiegend Enzymimmunoassys zum Nachweis von IFA verwendet. Ein Nachteil der kompetitiven Radioimmunoassays ist, dass therapeutisch verabreichtes Vitamin B12 zu falsch positiven Resultaten führen kann.

Stabilität

Bei 4 °C ca. 14 Tage.

25.10.2 Inflammatory bowel disease (IBD)

Die entzündlichen Darmerkrankung (IBD) ist eine chronisch wiederkehrende Erkrankung des Gastrointestinaltrakts die mit Bauchschmerz, rektaler Blutung und Malabsorption einher geht. Sie manifestiert sich im Rahmen der Zeit von der Adoleszenz bis zur dritten Lebensdekade. Etwa 10 % der Betroffenen sind jünger als 18 Jahre. Die Diagnose beruht auf klinischen, endoskopischen, radiologischen, histologischen und labormedizinischen Befunden /10/.

Die IBD umfasst folgende Erkrankungen:

  • Ulcerative Colitis.
  • Morbus Crohn.

25.10.2.1 Ulcerative Colitis

Die ulcerative Colitis ist eine chronisch idiopathische inflammatorische Erkrankung, die sich im Kolon abspielt. Sie ist durch rezidivierende Entzündung der Schleimhaut, beginnend im Kolon und sich auf die proximaleren Abschnitte ausdehnend, charakterisiert. Der Gipfel der Altersverteilung liegt bei 30–40 Jahren, es besteht keine Dominanz eines Geschlechts. Die Inzidenz beträgt 24,3 pro 100.000 und die Prävalenz 505 pro 100.000 in Nordeuropa. Die Prävalenz in den USA ist 214 pro 100.000. Etwa 8–14 % derjenigen mit ulcerativer Colitis haben eine Familienanamnese für die IBD und erstgradig Verwandte haben ein 4 fach höheres Risiko eine ulcerative Colitis zu entwickeln /15/.

Die klinischen Symptome sind häufiger Stuhldrang, Inkontinenz, Müdigkeit, verstärkte Darmperistaltik, Schleimabgang und Bauchkrämpfe.

Die Diagnose der ulcerativen Colitis beruht auf der Kombination von Symptomen, endoskopischen Befunden, der Histologie und dem Fehlen einer alternativen Diagnose.

Labordiagnostik

Folgende Laboruntersuchungen können wichtig sein /15/:

  • Fäkales Calprotectin; es hat die höchste diagnostische Sensitivität und Spezifität zur Erkennung einer aktiven Inflammation des Darmes.
  • Untersuchung auf Clostridium difficile im Stuhl. Zum Ausschluss einer enteralen Superinfektion.
  • Ferritin, Transferrinsättigung und löslicher Transferrin Rezeptor zur Feststellung eines Eisenmangels bei der Anämie chronischer Erkrankungen.
  • Albumin zur Feststellung eine Hypoalbuminämie, die bei der schweren Verlaufsform einer Colitis ulcerosa vorkommt.
  • CRP und Blutsenkungsreaktion zur Beurteilung der systemischen Inflammation.
  • Perinukleäre antineutrophile zytoplasmatische Antikörper (pANCA). Sie können erhöht sein, sind aber unspezifisch und haben eine geringe diagnostische Sensitivität.

Die Endoskopie mit Biopsie sind wichtigste Untersuchungen zur Erstellung der Diagnose ulcerative Colitis.

25.10.2.2 Morbus Crohn

Der M. Crohn ist wie die ulcerative Colitis eine destruktive chronisch inflammatorische Erkrankung unbekannter Ursache. Im Unterschied zur ulcerativen Colitis haben die Patienten mit M. Crohn eine Entzündung sowohl des Kolons, als auch des Dünndarms /16/.

25.10.3 Coeliakie

Die Coeliakie ist eine das ganze Leben über bestehende Gluten-sensitive autoimmune Erkrankung /11/. Die klassische Coeliakie hat gastrointestinale Symptome wie Durchfall, Fettstuhl und Gewichtsverlust bedingt durch eine Malabsorption. Die Coeliakie ist eine der häufigsten chronischen Erkrankungen und betrifft etwa 0,5–1 % der Bevölkerung. Patienten mit Diabetes, Autoimmunerkrankung oder nahe Verwandte von Patienten mit Coeliakie haben ein erhöhtes Risiko für diese Erkrankung. Etwa 50 % der Patienten mit Coeliakie haben extraintestinale Symptome wie Anämie, Osteoporose, Dermatitis herpetiformis, neurologische Probleme oder Zahnschmelz Probleme. Positive Befunde von Antikörpern gegen Gewebetransglutaminase und Endomysium bestätigen die Diagnose.

Patienten mit Coeliakie haben das Merkmal HLA-DQ2 zu 95 % und zu 5–10 % das Merkmal HLA-DQ8 /12/. Aber 95–98 % dieser Merkmalsträger entwickeln keine Coeliakie.

Die Pathophysiologie der Coeliakie ist komplex und umfasst Umgebungsfaktoren wie Gluten und genetische Faktoren wie die HLA-Merkmale. Es wird angenommen, dass die HLA-DQ2 und die HLA-DQ8 kodierten Proteine T-Zellen aktivieren, in dem sie ein Peptidfragment des Glutens präsentieren. Das Fragment wird durch die enzymatische Aktivität der Transglutaminase 2 gebildet /13/. Aber die Komponenten zur Auslösung einer Coeliakie scheinen unvollständig. Eine fehlende Komponente könnte die enterale Wirkung einer -Infektion mit Reovirus sein /14/.

Die Coeliakie bildet sich in der Regel nach Gluten freier Ernährung zurück und tritt bei Gluten Exposition erneut auf.

Die Coeliakie geht mit histologischen Veränderungen einher, die eine Abklärung mittels Dünndarmbiopsie erforderlich machen. Die histologische Einteilung erfolgt nach der Klassifikation von Marsh-Oberhuber, wobei im Stadium III einer fortgeschrittenen Coeliakie neben der intraepithelialen Lymphozyteninfiltration eine Kryptenhyperplasie und Zottenatrophie vorliegen. Coeliakie spezifisch sind diese histologischen Merkmale nicht. Sie kommen auch bei Kuhmilchallergie, fortgeschrittener Lambliasis und tropischer Sprue vor. Auch ist das Verteilungsmuster der histologischen Veränderungen inkonsistent /33/.

Folgen dieser Veränderungen sind eine Reduzierung der resorptiven Darmoberfläche (Malabsorption), ein sekundärer Disaccharidasemangel (Laktoseintoleranz) sowie eine sekundäre Pankreasinsuffizienz mit Fettstühlen. Die klassische Form der Sprue, die sich klinisch mit den typischen Zeichen eines Malabsorptions Syndroms (starker Gewichtsverlust, Muskelschwund und Eiweißmangel-Ödeme) äußert, ist selten, dagegen treten häufig mono- und oligo-symptomatische Formen auf. Während bei Kleinkindern abdominelle Beschwerden mit Diarrhoe sowie Gedeih- und Wachstumsstörungen im Vordergrund stehen, manifestiert sich die Coeliakie bei Erwachsenen neben der abdominellen Symptomatik häufig mit einer Anämie (Eisen-, Vitamin B12- und Folsäuremangel), Osteoporose (Vitamin D- und Kalziummangel) oder neuropsychiatrischen Symptomen (Mangel an Thiamin, Vitamin-B12, Ca, und Mg). Es kommen aber auch atypische Verlaufsformen vor, die nicht durch die Malabsorption bedingt sind, wie die Dermatitis herpetiformis Duhring, die Glutenataxie, Arthropathien sowie endokrine Störungen (verspäteter Pubertätseintritt, Amenorrhö, Infertilität). Zu berücksichtigen ist auch, dass Anstiege der Aminotransferasen und Erhöhungen der Pankreasenzyme im Rahmen einer Coeliakie vorkommen können /34/.

Nach Untersuchungen mittels Antikörper-Screening liegt die Prävalenz der Coeliakie bei 0,5–1 % der Bevölkerung. Dagegen beträgt die Häufigkeit der mit typischer klinischer Symptomatik diagnostizierten Patienten mit Coeliakie in Deutschland nur 0,05 %. Der erste Altersgipfel liegt zwischen dem 9. Monat und 2 Jahren, also 3–6 Monate nach dem Beginn der Gluten haltigen Ernährung; einen zweiten Altersgipfel gibt es im 4. Lebensjahrzehnt.

Untersuchungen auf Antikörper der Coeliakie sind nicht nur bei Verdacht auf Coeliakie indiziert, sondern auch bei autoimmunen Erkrankungen und genetischen Störungen, die mit der Coeliakie in Beziehung stehen und auch bei Verwandten von Patienten mit Coeliakie. Siehe auch Tab. 25.10-3 – Erkrankungen mit erhöhter Prävalenz für Coeliakie und mit genetischer Prädisposition.

25.10.4 Autoimmune Pankreatitis (AIP)

Die AIP ist eine Erkrankung im Spektrum entzündlicher Pankreaserkrankungen. Sie ist häufig mit autoimmunen Erkrankungen anderer Organe assoziiert, geht mit der Bildung von Autoantikörpern einher und spricht auf Steroide an. Der empfindlichste diagnostische Marker ist die Erhöhung von IgG4. Zirkulierende Antikörper bei AIP sind gerichtet gegen die Carboanhydase II und gegen die Kerne von Muskelzellen (ANA, ASMA) /17/.

Klinisch bestehen meistens rezidivierende oder über mehrere Monate anhaltende abdominelle Schmerzen sowie Zeichen eines Verschlussikterus. Die AIP gehört ebenso wie die IgG4-Cholangiopathie zu den IgG4 assoziierten sklerosierenden Erkrankungen, wobei diese häufig gemeinsam vorkommen.

Die Bildgebung zeigt Verengungen des pankreatischen Gangsystems und der Gallengänge und ein ödematöses Parenchym, so dass Ähnlichkeiten zu einem duktalen Adenokarzinom des Pankreas bestehen können. Die AIP spricht gut auf eine Therapie mit Steroiden an, was zur Abgrenzung eines Karzinoms des Pankreas beiträgt. Histologisch besteht eine lymphoplasmozytäre Infiltration mit IgG4-positiven Plasmazellen /18/.

25.10.5 Antikörper bei inflammatory bowel disease

Antikörper bei der Inflammatory bowel disease (IBD) sind entweder gegen mikrobielle Antigene gerichtet oder es handelt sich um Autoantikörper (Tab. 25.10-4 – Serologische Marker bei Inflammatory bowel disease).

Der Wert der Bestimmung von Antikörpern bei der IBD beruht auf /5/:

  • Einer Unterscheidung der IBD von anderen enteralen Erkrankungen die nicht zur IBD gehören wie das Irritable bowel syndrome, funktionelle Störungen und die infektiöse Enteritis.
  • Der Unterscheidung von Subtypen wie ulcerative Colitis vom M. Crohn.
  • Feststellung der Prognose durch Stratifizierung der Krankheitstypen.
  • Monitoring der Krankheitsaktivität und Überwachung der Therapieantwort.

Die Diagnose der IBD kann anhand von klinischen Befunden vermutet werden und positive Antikörperbefunde beeinflussen die Vortest/Nachtest Wahrscheinlichkeit nur gering in der Differenzierung der IBD von anderen intestinalen Erkrankungen mit einer ähnlichen klinischen Symptomatik. Auch wenn die IBD assoziierten Antikörper eine diagnostische Sensitivität von 75–99 % haben, sollte in Hinsicht auf die nicht IBD bedingten Erkrankungen Vorsicht walten. Ein negativer Antikörperbefund hat keine Aussagekraft /5/.

Pädiatrische Patienten mit IBD sind eine spezielle Population, denn die nicht invasive Untersuchung ist wünschenswert, besonders bei Verdacht auf Coeliakie, sowohl zur Diagnostik und als auch zur Verlaufsbeurteilung /19/.

Die kombinierte Untersuchung von Antikörpern im Vergleich zur Einzeluntersuchung erbringt Vorteile in der Differenzierung der ulcerativen Colitis vom M. Crohn. Das Profil ASCA positiv/pANCA negativ erhöht die Spezifität und den positiven prädiktiven Wert für die Diagnose des M. Crohn im Vergleich zum einzelnen positiven ASCA Ergebnis. Das umgekehrte Ergebnis hat eine höhere Spezifität und positiven prädiktiven Wert für die ulcerative Colitis als die pANCA allein. Insgesamt haben ASCA die höchste kombinierte Sensitivität und Spezifität für den M. Crohn und pANCA für die ulcerative Colitis /5/.

Es besteht kein Grund zum Monitoring der Krankheitsaktivität durch eine serielle Bestimmung von Antikörpern /5/.

Zirkulierende Antikörper bei ulcerativer Colitis sind:

  • Pankreas Acinus Antikörper
  • Anti-Saccharomyces cerevisiae Antikörper (ASCA)
  • Gobletzell-Antikörper
  • Atypische ANCA

25.10.5.1 Pankreas-Acinus Antikörper (PAK)

PAK sind gegen das exokrine Pankreas gerichtet. Die Hauptantigene sind CUZD 1 und das Glykoprotein 2 (GP 2). CUZD 1 ist ein Protein, das vom Pankreasepithel exprimiert wird und eine Rolle bei Zell-Zell-Interaktionen spielt. CP 2 ist ein 78 kD Protein und ist in den zymogenen Granula der Pankreaszellen sowie in den Ausführungsgängen nach Freisetzung aus den Granula nachweisbar. Patienten mit M. Crohn exprimieren in den Enterozyten und in den Peyer’schen Plaques CUZD 1 und GP 2 /20/.

Bestimmungsmethode

Indirekter Immunfluoreszenz-Test (IIFT): Verwendet werden Gefrierschnitte von Primatenpankreas. Es wird unterschieden zwischen:

  • PAK vom Subtyp 1 (anti-CUZD 1), die eine retikuläre bis granuläre Fluoreszenz im Zytoplasma der Acinuszellen des Pankreas erzeugen.
  • PAK vom Subtyp 2 (anti-GP 2), die sich als tropfenartige Fluoreszenz im Acinuslumen darstellen.

Immunoassay: Nachweis von anti-GP 2-Antikörpern. Als Antigen werden rekombinantes CUZD 1 und GP 2 verwendet.

Untersuchungsmaterial

Serum, Plasma: 1 ml

Bewertung

PAK kommen bei 39 % der Patienten mit M. Crohn vor und werden nur selten bei anderen Erkrankungen, z.B. bei 2 % der Patienten mit Colitis ulcerosa, nachgewiesen. Sie gehören überwiegend der Klasse IgG, seltener auch der Klasse IgA an. Im IIFT sind Titer ab 1 : 32 hoch spezifisch für M. Crohn /21/.

Stabilität: Bei 4 °C ca. 14 Tage.

25.10.5.2 Anti-Saccharomyces cerevisiae Antikörper (ASCA)

Oligomannane sind Bestandteil von Saccharomyces cerevisiae (Bäckerhefe) und anderer Mikroorganismen. Es ist deshalb nicht klar, ob ASCA wirklich gegen Saccharomyces cerevisiae gerichtet sind oder ob nur eine Kreuzreaktivität mit bisher nicht bekannten anderen Mikroorganismen besteht, die ebenfalls ähnliche Mannosestrukturen tragen. Es wird angenommen, dass durch eine erhöhte Durchlässigkeit der Darmschleimhaut bei Patienten mit M. Crohn dem Immunsystem vermehrt Antigene angeboten werden /22/, so dass bei Patienten mit M. Crohn häufiger als bei Gesunden Antikörper gegen Antigene von Mikroorganismen gefunden werden. So wurden vermehrt Antikörper gegen OmpC aus E. coli, gegen I2 von Pseudomomonas aeruginosa und CBir1 Flagellin von kommensalen Bakterien bei M. Crohn nachgewiesen, wobei eine Korrelation zwischen der Anzahl und Konzentration der nachgewiesenen Antikörper und der Schwere der Erkrankung bestand /23/.

Bestimmungsmethode

Immunoassay: Als Antigen wird gereinigtes Mannan aus der Zellwand von Saccharomyces cerevisiae verwendet. Nachgewiesen werden IgG und IgA-Antikörper.

IIFT: Als Antigen werden Ausstriche von Bäckerhefe verwendet.

Untersuchungsmaterial

Serum, Plasma: 1 ml

Bewertung

Die Bestimmung der ASCA ist nicht standardisiert und da Studien mit verschiedenen kommerziellen und In-house Tests durchgeführt wurden, sind die Angaben zur diagnostischen Sensitivität und Spezifität für ASCA bei M. Crohn unterschiedlich.

ASCA können bei 39–72 % der Patienten mit M. Crohn, bei 5–15 % der Patienten mit Colitis ulcerosa, bei bis zu 3 % der gesunden Kontrollen und bei bis zu 11 % der Patienten mit anderen Erkrankungen nachgewiesen werden /24/. So beträgt der Bereich der diagnostischen Sensitivität 39–61 % bei einer Spezifität von 86–95 % und einem positiven prädiktiven Wert von 54–92 % /25/. Die Bestimmung der IgA-Antikörper hat größere Bedeutung als die der IgG-Antikörper. ASCA werden bei 20–25 % der Verwandten ersten Grades von Patienten mit M. Crohn nachgewiesen. Sie sollen eine prädiktive Bedeutung haben. Eine Korrelation der ASCA Konzentration zur Krankheitsaktivität besteht nicht /5/.

Stabilität: Bei 4 °C ca. 14 Tage.

25.10.5.3 Becherzell Antikörper (BAK)

Becherzellen sind Muzin bildende, becherförmige Zellen, die in allen Abschnitten des Darms vorkommen. Ihre Hauptlokalisation (Kolon und Rektum) korreliert mit dem Manifestationsort der Erkrankung. Zielantigene sind die Muzine /526/.

Untersuchungsmaterial

Serum, Plasma: 1 ml

Bestimmungsmethode

IIFT auf humanem fetalen intestinalen Gewebe, welches noch nicht gegen Bakterien oder andere Antigene exponiert war oder auf Becherzellen von humanen Enterozytenkulturen. Nagergewebe zeigt eine unspezifische Fluoreszenz. BAK stellen sich als tropfenartige, wolkige Fluoreszenz der Becherzellen dar. Sie gehören den Klassen IgA und/oder IgG an, wobei die Antikörper der IgA-Klasse überwiegen. Die Titer liegen zwischen 1 : 10 und 1 : 100.

Bewertung

Antikörper gegen Becherzellen sollen spezifisch für die Colitis ulcerosa sein, wobei ihre Prävalenz bei 15–28 % liegt und somit niedrig ist. BAK kommen auch bei Verwandten ersten Grades von Patienten mit Colitis ulcerosa vor.

Stabilität: Bei 4 °C ca. 14 Tage.

25.10.5.4 Atypische antineutrophile zytoplasmatische Antikörper (pANCA)

Die bei entzündlichen Darmerkrankungen nachweisbaren ANCA sind in der Regel atypische p-ANCA, seltener atypische c-ANCA. Wie in Beitrag 25.8 – ANCA-assoziierte Vaskulitiden und pulmorenale Syndrome beschrieben, wird zwischen atypischen und typischen ANCA unterschieden. Während sich die typischen p-ANCA durch eine perinukleäre Fluoreszenz der Äthanol fixierten Granulozyten mit nukleärer Ausbreitung auszeichnen, sind die atypischen p-ANCA durch ein breites, nicht homogenes Band um den Nukleus gekennzeichnet. Die atypischen c-ANCA weisen eine zytoplasmatische Fluoreszenz ohne Betonung der interlobulären Septen auf.

In der Regel führen die atypischen p- und c-ANCA auf den Formalin fixierten Granulozyten zu keiner zytoplasmatischen Fluoreszenz. Patienten mit Vaskulitis, bei denen typische p-ANCA erwartet werden, weisen zu 95 % auf Formalin fixierten Granulozyten eine granuläre Fluoreszenz des Zytoplasmas auf, während Patienten mit Colitis ulcerosa zu 96 % keine Reaktion der Formalin fixierten Granulozyten zeigen /27/.

P-ANCA, die mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (Colitis ulcerosa 67 %, M. Crohn 7 %, Gesunde unter 2 %) oder der primär sklerosierenden Cholangitis (PSC 70 %) assoziiert und gegen DNA komplexierte Granulozyten-Antigene gerichtet sind, haben als Zielantigene Lactoferrin und Azurocidin /28/. Auch wurde humanes β-Tubulin Isotyp 5 bzw. das mikrobiellen Protein FtsZ als Zielantigen dieser atypischen p-ANCA beschrieben /29/.

Untersuchungsmaterial

Serum, Plasma 1 ml

Bestimmungsmethode

IIFT auf humanen Äthanol fixierten und Formalin fixierten Granulozyten. Ausgangsverdünnung der Probe < 1 : 10, Konjugat IgG. Untersuchung der DNA assoziierten ANCA auf mit 1 mol/l MgSO4 behandelten und mit Lactoferrin rekonstituierten Äthanol fixierten Granulozyten.

Bewertung

Bedingt durch ethnische Unterschiede und eine nicht standardisierte Bestimmung variieren die Angaben zur diagnostischen Sensitivität für die Colitis ulcerosa von 50–67 % bei einer Spezifität von 65–92 % und einem positiven prädiktiven Wert von 54–93 %. Beim M. Crohn sind atypische ANCA in 6–16 % der Fälle positiv /24/. Die diagnostische Spezifität der atypischen ANCA ist niedrig, da diese auch bei primär sklerosierender Cholangitis und autoimmuner Hepatitis sowie bei bis zu 3 % der gesunden Kontrollen vorkommen.

Besonders bei der Beurteilung der atypischen ANCA sind in Abhängigkeit vom verwendeten Substrat, der Erfahrung und Subjektivität des Beurteilers Diskrepanzen zu erwarten. So betrug die Rate der Übereinstimmung bei der Bewertung atypischer ANCA durch verschiedene Untersucher anhand von Formalin fixierten Granulozyten lediglich 74,1 % /30/.

Auf den Lactoferrin rekonstituierten und Äthanol fixierten Granulozyten erwiesen sich 55 % der vorher ANCA negativen Seren von Colitis ulcerosa Patienten, 20 % derer von Patienten mit PSC, aber nur 1 % der ANCA negativen Seren der Patienten mit M. Crohn als ANCA positiv. Mit diesem Substrat wurde deshalb die diagnostische Sensitivität des atypischen ANCA Nachweises von 72 % auf 87 % für die Colitis ulcerosa und von 42 % auf 54 % für die PSC erhöht /28/.

Die Immunoassays zur Untersuchung von Antikörpern gegen Lactoferrin, Bactericidal permeability increasing protein (BPI), Elastase und Cathepsin G erbringen nur bei einem kleineren Teil der Patienten mit entzündlichen Darmerkrankungen ein positives Ergebnis, wobei die Prävalenz der Lactoferrin Antikörper bei der Colitis ulcerosa 10 % vs. 5 % bei M. Crohn und der BPI-Antikörper 10 % vs. 7 % beträgt. Vereinzelt werden bei entzündlichen Darmerkrankungen, besonders der Colitis ulcerosa, auch Antikörper gegen Proteinase 3 und Myeloperoxidase in niedrigen Konzentrationen gefunden /28/.

Die Bestimmung der ASCA gewinnt in Kombination mit den atypischen ANCA eine Bedeutung in der Differenzierung der Colitis ulcerosa vom M. Crohn, insbesondere bei den unbestimmten Fällen der Colitis. Diese sollen initial 5–23 % aller Fälle mit Inflammatory bowel syndrome ausmachen und eine Inzidenz von 2,4 auf 100.000 Personen und Jahr haben. Bis zu 80 % dieser Patienten werden später als Colitis ulcerosa oder M. Crohn klassifiziert.

So zeigten Studien /3132/, dass die Kombination von:

  • ANCA positiv und ASCA negativ eine Colitis ulcerosa mit einer diagnostischen Sensitivität von 30–56 % bei einer Spezifität von 94–97 % und mit einem positiven prädiktiven Wert von 77–96 % vorhersagt.
  • ANCA negativ und ASCA positiv einen M. Crohn mit einer diagnostischen Sensitivität von 44–58 % bei einer Spezifität von 81–97 % und einem positiven prädiktiven Wert von 75–93 % diagnostiziert.

Bei Patienten mit unbestimmter Colitis, bei denen 1 Jahr später die endgültige Diagnose gestellt werden konnte, sagte /3132/:

  • Die Kombination von ANCA positiv und ASCA negativ in 64 % der Fälle eine Colitis ulcerosa voraus.
  • Die Kombination ANCA negativ und ASCA positiv in 80 % der Fälle einen M. Crohn voraus.

Nachteilig bei den Patienten mit unbestimmter Colitis war aber, dass 48,5 % weder positiv für ANCA noch für ASCA waren, was die kombinierte Testung auf Autoantikörper bei diesen Patienten fragwürdig macht /18/.

Stabilität: Bei 4 °C ca. 14 Tage.

25.10.6 Coeliakie spezifische Antikörper

Antikörper mit hoher Sensitivität und Spezifität sind:

  • Gewebe-Transglutaminase-Ak (Tissue transglutaminase antibodies; tTGA).
  • Endomysium-Ak (EMA).
  • Antikörper gegen desamidiertes Gliadin bzw. desamidierte Gliadinpeptide (DGPA).

25.10.6.1 Gewebstransglutaminase Antikörper

Die Gewebetransglutaminase (tissue transglutaminase, tTG) ist ein Ca2+-abhängiges zytoplasmatisches Enzym, das in allen Geweben, insbesondere im Darm, vorhanden ist und bei Schädigung freigesetzt wird. Hauptaufgabe der tTG ist die irreversible Verknüpfung von Seitenketten des Glutamins mit Lysin. Sind keine Lysinreste vorhanden, werden Seitenketten des Glutamins, unter anderem von Gliadin, desamidiert, wodurch Glutaminsäure entsteht. Die Desamidierung von Gliadin führt durch die Ladungsänderung zu einer effektiveren Präsentation über den MHC-Komplex und es resultiert eine verstärkte T-Zellantwort der Coeliakie-Patienten /36/. Außerdem wird angenommen, dass desamidierte Glutenpeptide mit tTG quervernetzen, wodurch eine Autoimmunantwort gegen die tTG, bzw. Neoantigene induziert werden /37/.

Drei Isoenzyme der tTG mit entsprechenden Homologien in der Sequenz spielen bei der Entstehung der Gluten sensitiven Erkrankung eine Rolle; die tTG oder TG2 bei der Entstehung der Coeliakie, die epidermale Transglutaminase (eTG oder TG3) bei der Pathogenese der Dermatitis herpetiformis, die neuronale Transglutaminase (TG6) bei der Entwicklung der Glutenataxie /37/.

Bestimmungsmethode

Immunoassay unter Verwendung von rekombinanter oder gereinigter humaner tTG als Antigen. Bestimmt werden Antikörper der Klassen IgA und IgG. Die meisten kommerziellen Tests verwenden humane tTG als Antigen. Die tTG vom Meerschweinchen sollte nicht eingesetzt werden, da sie zu einer geringeren Sensitivität und Spezifität führt /29/. Das Ergebnis sollte für die Verlaufskontrolle quantitativ sein. Ein internationaler Standard steht nicht zur Verfügung, so dass die Resultate in relativen Einheiten angegeben werden.

Untersuchungsmaterial

Serum, Plasma 1 ml

Bewertung

Ein Vergleich von 20 Laboratorien hat gezeigt, dass die diagnostische Sensitivität der Testsysteme zum Nachweis von anti-tTG-Ak der IgA-Klasse (tTGA-IgA) 96–100 % beträgt /38/. In einem Review über tTGA-IgA (humane tTG), betrug die diagnostische Sensitivität 93,8 % bei einer Spezifität von 98,7 %. Die diagnostische Sensitivität für die tTGA-IgA-Ak beträgt für Kleinkinder unter 2 Jahren mit Coeliakie 93 % und für Kinder im Alter darüber 99 % /39/.

Von verschiedenen Autoren wurden niedrige tTGA-IgA-Ak bei Patienten mit anderen autoimmunen Erkrankungen und passager bei Kindern mit Infektionen (EBV) beschrieben, die nicht mit einer Coeliakie assoziiert waren und nicht mit dem Vorliegen von Endomysium-Ak sowie dem Nachweis von HLADQ2 und/oder -DQ8 einhergingen /4041/. Bei hoher IgA-Konzentration im Serum sind unspezifische Erhöhungen der tTGA-IgA-Ak mit niedrigem Antikörpertiter möglich /42/.

Hohe Konzentrationen von tTGA-IgA-Ak korrelieren mit der Ausprägung der histologischen Veränderungen bei Coeliakie /34/. tTGA-IgA-Ak Werte größer als das 10 fache des Grenzwertes des Testherstellers sprechen für das Vorliegen einer Coeliakie und gehen mit charakteristischen histologischen Veränderungen einher /42/. Im Verlaufe einer Gluten freien Diät fallen tTGA-IgA-Ak innerhalb von 9 bis 12 Monaten ab /43/, wobei auch die histologischen Veränderungen rückläufig sind. tTGA-IgA-Ak haben eine prädiktive Bedeutung, da sie Jahre vor einer klinisch manifesten Coeliakie auftreten können.

tTGA-Ak der Klasse IgG (tTGA-IgG-Ak) weisen, verglichen mit den tTGA-IgA-Ak, bei Patienten ohne Mangel an IgA eine deutlich niedrigere diagnostische Sensitivität auf. Die diagnostische Relevanz von isolierten tTGA-IgG-Ak bei Patienten ohne IgA-Mangel ist unklar. Bedeutsam sind tTGA-IgG-Ak bei Patienten mit IgA-Mangel, bei denen ihre diagnostische Sensitivität 82 % beträgt /4041/.

Siehe auch:

tTGA-IgA-Ak können auch im Speichel oder Stuhl nachgewiesen werden, haben aber gegenüber den tTGA-IgA-Ak im Blut eine niedrigere diagnostische Sensitivität /43/.

Auch bei Dermatitis herpetiformis Duhring werden bei einem höheren Anteil an Patienten tTGA-Ak nachgewiesen. Es bestehen hohe Sequenzhomologien zwischen der epidermalen Transglutaminase und der Gewebetransglutaminase.

Stabilität: Bei 4 °C ca. 14 Tage.

25.10.6.2 Endomysium Antikörper (EMA)

Die Bestimmung der EMA war bei Patienten mit Coeliakie der erste aussagekräftige Test zum Screening auf Antikörper gegen Endomysium; Zielantigen ist die Gewebetransglutaminase /35/. Endomysium ist eine Bindegewebsschicht, die Muskelfasern umgibt. Autoantikörper gegen Endomysium sind mit vielen Geweben darstellbar.

Bestimmungsmethode

IIFT unter Verwendung als Substrat Gefrierschnitte der Primatenleber, Oesophagus-Gefrierschnitte des Affen oder von humanem Nabelschnurgewebe. Bestimmt werden Antikörper der Klassen IgA und IgG. Titer > 1 : 10 sind pathologisch. Auf den Gefrierschnitten der Primatenleber zeigt sich eine Fluoreszenz der filamentösen Auskleidungen der intralobulären Sinusoide; auf dem Ösophagus fluoresziert die Bindegewebeschicht zwischen Schleimhaut und den glatten Muskelzellen der Muscularis mucosae.

Untersuchungsmaterial

Serum, Plasma 1 ml

Bewertung

Eine Metaanalyse zeigt für EMA auf dem Ösophagus des Affen eine diagnostische Sensitivität von 93 % bei einer Spezifität von 99 % zur Diagnose der Coeliakie /37/. Beim Vergleich von 18 Studien, wobei tTGA-IgA und EMA-IgA parallel bestimmt wurden, erwiesen sich die tTGA-IgA in 44 % (8 Studien) sensitiver und die EMA-IgA in 10 Studien als spezifischer, in 5 Studien war die Sensitivität und in 4 Studien die Spezifität der Tests gleichwertig /35/. Zu berücksichtigen ist, dass der EMA ein IIFT ist und eine gewisse Variabilität in Abhängigkeit vom Untersucher und dessen Erfahrung besteht. Außerdem ist der Test zur Bestimmung der EMA als semiquantitatives Verfahren nicht in gleicher Weise für Verlaufskontrollen geeignet /44/.

Übereinstimmend mit den tTGA-IgA gilt für die EMA der Klasse IgA, dass eine gute Korrelation zum Ausmaß der villösen Atrophie der Darmschleimhaut besteht und die Antikörper im Verlauf einer Gluten freien Diät abfallen. Die meisten falsch positiven EMA Ergebnisse gehen mit grenzwertigen bis niedrigen Titern einher. EMA in niedrigen Titern können, auch wenn histologisch noch keine Veränderungen der Darmschleimhaut zu erkennen sind, auf eine sich später entwickelnde Coeliakie hinweisen. EMA der IgG-Klasse sind weniger spezifisch als die der IgA-Klasse. EMA der Klasse IgG können bei 76 % der Patienten mit Coeliakie und selektivem IgA-Mangel nachgewiesen werden /45/.

EMA sind auch bei Dermatitis herpetiformis positiv. Die diagnostische Sensitivität beträgt 65–78 % und bei villöser Atrophie der Darmschleimhaut sogar 100 % /46/.

Stabilität: Bei 4 °C ca. 14 Tage.

25.10.6.3 Antikörper gegen desamidierte Gliadine und Gliadinpeptide (DGPA)

Glutene sind Speicherproteine (Klebeproteine) verschiedener Getreidearten. Im Weizen werden sie als Gliadine (Prolaminfraktion) bezeichnet. Darunter werden ca. 50 verschiedene Proteine mit einem MG von 16–40 kDa zusammengefasst. Auf Grund der elektrophoretischen Mobilität werden α-, β-, γ- und ω-Gliadine differenziert. Die früher eingesetzten Testsysteme, bei denen Antikörper gegen natives Gliadin erfasst wurden, wiesen besonders Antikörper der IgG-Klasse nach, die auch bei Gesunden und Patienten ohne Coeliakie vorkommen. Entscheidend für die Immunogenität ist die Desamidierung der Gliadine durch die Transglutaminase und die Präsentation durch den MHC-Komplex. Die Testsysteme weisen Antikörper gegen desamidierte Gliadinpeptide nach, die spezifisch für die Coeliakie sind.

Bestimmungsmethode

Enzymimmunoassay mit desamidierten synthetischen Gliadinpeptiden als Antigen, Bestimmung von IgG und IgA-Antikörpern.

Untersuchungsmaterial

Serum, Plasma: 1 ml

Bewertung

Anti-DGPA haben eine höhere diagnostische Sensitivität und Spezifität als die Antikörper gegen natives Gliadin. Letztere sollten daher zur Abklärung einer Gluten sensitiven Erkrankung nicht mehr bestimmt werden. Die Spezifität der IgG-Antikörper gegen DGP ist höher als von IgA-Antikörpern. Beim Vergleich von vier Testherstellern betrug die diagnostische Sensitivität von anti-DPGA-IgG 76,7–86 % bei einer Spezifität von 97,3–99,2 %, wobei Sensitivität und Spezifität invers korrelierten /46/. Jedoch zeigten DPG-IgA eine niedrigere diagnostische Sensitivität im Vergleich zu DPG-IgG /47/. Je höher die Antikörperkonzentrationen von IgG-DPG und IgA-DGP sind, umso wahrscheinlicher liegt eine Coeliakie vor. Der Vorhersagewert der IgA-Antikörper ist dabei geringer als der von IgG /48/.

Anti-DGPA-IgG haben bei Patienten mit Coeliakie mit IgA-Mangel eine diagnostische Sensitivität von 88,2 %, die mit der Prävalenz bei Patienten ohne IgA-Mangel vergleichbar ist. Anti-DGPA-IgG sollten daher in der Diagnostik bei Patienten mit IgA-Mangel den anti-tTGA-IgG vorgezogen werden /45/.

Siehe auch:

Es besteht die Übereinkunft, dass die anti-DGPA-IgG ebenso wie die anti-tTGA-IgA zum Monitoring einer Gluten freien Diät eingesetzt werden können. Während einige Autoren Coeliakie spezifische Antikörper vom IgG- und IgA-Typ als gleichwertig geeignet ansehen /3139/, geben andere den IgA-Antikörpern den Vorzug für das Monitoring /49/. Zu berücksichtigen ist jedoch, dass die Konzentrationen der Antikörper unabhängig vom Test langsam abfallen, so dass die Untersuchungsintervalle bei 3–6 Monaten liegen sollten.

Viele Studien beschäftigten sich bisher damit, welcher Antikörper oder welche Kombination von Antikörpern am besten zur Diagnostik der Coeliakie geeignet sind. Hierzu wurden besonders die anti-DGPA-IgG mit den anti-tTGA-IgA verglichen, da beide Tests eine hohe diagnostische Sensitivität und Spezifität haben.

Stabilität: Bei 4 °C ca. 14 Tage.

25.10.6.4 Bei Coeliakie indizierte Antikörpertest

tTGA-IgA und DGPA-IgG im Vergleich

Nach den meisten Studien erweisen sich die anti-tTGA-IgA-Ak als diejenigen mit der höchsten Prävalenz bei der Coeliakie, wobei in der Altersgruppe der Kinder unter 2 Jahren die anti-DGPA-IgG gleichwertig sein sollen. Die diagnostische Sensitivität der anti-DGPA-IgG betrug in einer Studie bei Kindern unter 2 Jahren ohne IgA-Mangel 96,4 % und stimmte mit der anti-tTGA-IgA Sensitivität überein, während nur 62,5 % der Kinder über 10 Jahre anti-DGPA-IgG und 81,3 % anti-tTGA-IgA-Ak aufwiesen /41/. Durch die Kombination von anti-tTGA-IgA mit anti-DGPA-IgG werden die Patienten mit IgA-Mangel mit erfasst. Zudem beschreiben verschiedene Studien, dass die diagnostische Sensitivität mit dieser Kombination insbesondere bei Kleinkindern erhöht wird /48/.

In einer Metaanalyse bei Patienten mit villöser Atrophie und Biopsie gesicherter Coelikie betrug bei Gluten freier Ernährung die diagnostische Sensitivität von anti-tTD IgA und EMA IgA weniger als 50 % /50/.

European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Kriterien

Die Leitlinien der ESPGHAN enthalten Empfehlungenn zur Diagnostik der Coeliakie bei Kindern und Jugendlichen. Nach den Empfehlungen /51/ kann bei symptomatischen Kindern auf die Dünndarmbiopsie verzichtet werden, wenn die anti-tTGA-IgA-Ak über 10 fach des oberen Werts des Referenzbereichs liegen und weitere Kriterien erfüllt sind: Bestätigung der anti-tTGA-IgA-Ak durch Endomysium-Ak und Vorliegen von HLA-DQ2/8.

Siehe Abb. 25.10-1 – Empfehlungen der ESPGHAN zur Coeliakiediagnostik bei Kindern.

Die Indikation für die HLA-Analyse besteht bei Risikogruppen, z.B. familiärer Disposition, und bei Erkrankungen mit hoher Krankheitsassoziation /51/. Wenn HLA-DQ2/8-Merkmale nicht nachweisbar sind, entfallen weitere Kontrollen mittels Coeliakie spezifischer Antikörpern.

Siehe Abb. 25.10-2 – Empfehlungen der ESPGHAN zur Coeliakiediagnostik bei Risikogruppen.

Vorgehen bei symptomatischen Kindern 

Bestimmung der anti-tTG-IgA-Antikörper und von IgA gesamt (alternativ Bestimmung von anti-tTG-IgA und anti-DGP-IgG Antikörpern) /4451/:

  • Wenn anti-tTG-IgA-Antikörper negativ sind und die IgA-Konzentration im Serum im Referenzbereich liegt ist eine Coeliakie unwahrscheinlich.
  • Wenn anti-tTG-IgA-Antikörper unter dem 10 fachen Grenzwert des Herstellers, dann ist eine Endoskopie mit Dünndarmbiopsie erforderlich.
  • Wenn anti-tTG-IgA-Antikörper über dem 10 fachen Grenzwert des Herstellers, dann ist die Bestimmung der anti-EMA-IgA und von HLA DQ2/8 erforderlich. Im positiven Fall, nach Absprache mit den Eltern, Verzicht auf Biopsie und Diagnose Coeliakie.

Vorgehen bei asymptomatischen Kindern mit erhöhtem Risiko 

Untersuchung auf HLA-DQ2 und DQ8 wenn /4451/:

  • HLA-DQ2/DQ8 negativ: Keine weiteren serologische Kontrollen.
  • HLA-DQ2/DQ8 positiv: Bestimmung der anti-tTG-IgA-Ak und des Serumwerts von IgA.
  • Anti-tTG-IgA-Ak und IgA im Referenzbereich: Weitere Verlaufskontrollen im Abstand von 2 Jahren.
  • Anti-tTG-IgA-Ak über 3 fachem Grenzwert und IgA-Konzentration im Serum im Referenzbereich: Endoskopie mit Dünndarmbiopsie
  • Anti-tTG-IgA-Ak erhöht aber unter dem 3 fachen Grenzwert und IgA-Konzentration im Serum im Referenzbereich: Bestimmung der anti-EMA-IgA; sind die EMA positiv dann sollte eine Dünndarmbiopsie durchgeführt werden. Sind die EMA negativ, dann Verlaufskontrollen im Abstand von 3–6 Monaten durchführen.

Diagnostisches Vorgehen bei Erwachsenen

Eine Biopsie ist in Erwägung zu ziehen zur Diagnostik der Coeliakie bei Erwachsenen. Die Kombination der Antikörperbestimmungen anti-tTG IgA mit anti-DGPA IgG wird als nützlich angesehen zur Diagnostik derjenigen Patienten, die einen IgA-Mangel haben.

25.10.7 Antikörper bei autoimmuner Pankreatitis

Bei der autoimmunen Pankreatitis (AIP) wurde eine Reihe von Autoantikörpern gefunden, die jedoch nicht spezifisch sind. Autoantikörper, gerichtet gegen Pankreasenzyme, werden als wesentliche Ursache des inflammatorischen Prozesses angesehen /17/.

Neben dem Nachweis von ANA, ASMA und Rheumafaktoren wurden folgende Autoantikörper beschrieben, die gegen Antigene des Pankreas gerichtet sind:

  • Pankreasacinus Antikörper (10 %) /43/.
  • Antikörper gegen Lactoferrin (73 %) /52/.
  • Antikörper gegen Carboanhydrase Typ II (54 %) /52/.
  • Antikörper gegen Pancreatic secretory trypsin inhibitor (ca. 40 %) /43/.

Beschrieben wurde /53/, dass 94 % der Patienten mit AIP Antikörper gegen das Plasminogen bindende Protein von Helicobacter pylori haben, wodurch die Hypothese gestützt wird, dass Helicobacter pylori den Autoimmunprozess stimuliert. Zudem besteht eine Homologie zwischen der Carboanhydrase Typ II und Helicobacter pylori. Für den Nachweis von Antikörpern gegen das Plasminogen bindende Protein von Helicobacter pylori steht jedoch kein kommerzieller Assay zur Verfügung. So ist derzeit bei Verdacht auf AIP die Bestimmung der Autoantikörper gegen Lactoferrin und Carboanhydrase Typ II in Kombination mit IgG4 zu empfehlen.

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Tabelle 25.1-1 HLA-Assoziationen zu Autoimmunerkrankungen (Auswahl)

Krankheit

HLA

Relatives Risiko (RR)(1)

Assoziation mit MHC-Klasse I (HLA-A,-B,-C)

  • Ankylosierende Spondylitis

B27

> 85

  • Reiter-Syndrom

B27

40

  • Reaktive Arthritis

B27

20

  • Psoriasis-Arthritis

B27; B38

10

  • Akute anteriore Uveitis

B27

10

Assoziation mit MHC-Klasse II (HLA-DR, -DP, -DQ)

  • Systemischer Lupus erythematodes

DR3, B8

5

  • Sjögren-Syndrom

DR3

10

  • Sklerodermie (Kaukasier)

DR3

15

  • Pemphigus vulgaris

DR4

14

  • M. Basedow

DR3, B8

3

  • Hashimoto-Thyreoiditis (atrophisch)

DR4, DR5

3

  • Juvenile rheumatoide Arthritis

DR8

10

  • Goodpasture-Syndrom

DR2

15

Komplexe Assoziation mit MHC

  • Rheumatoide Arthritis

Shared Epitope(2) (z.B. DRB1*0101, *0102, *0401, *0404; früher auch unter DR4 subsumiert)

15

  • Diabetes mellitus Typ I

DQA1*0501/DQB1*02 (vereinfacht auch als DQ2 bezeichnet)

50

DQA1*0301/DQB1*0302 (DQ8) (früher auch als Assoziation mit HLA-DR3/4 beschrieben)

  • Coeliakie(3)

DQA1*0501/DQB1*02 (DQ2)

50

DQA1*0301/DQB1*0302 (DQ8)

(1) X-fach erhöhtes Risiko für die Erkrankung bei Nachweis des Allels im Vergleich zu Personen ohne dieses Allel; ungefähre Angaben (deutliche Unterschiede je nach Studie und Patientenpopulation)

(2) Unter Shared epitope werden Peptidsequenzen im HLA-Molekül bezeichnet, die in verschiedenen HLA-Untergruppen vorkommen können

(3) Hier besteht neben der gemeinsamen HLA-Assoziation auch klinisch ein deutlich erhöhtes Risiko für Coeliakiepatienten an Diabetes mellitus Typ I zu erkranken

Table 25.1-2 Primäre Immunmangelkrankheit mit Autoimmunität als wesentliches Merkmal /4/

Krankheit

Klinische Befunde und Laborbefunde

Autoimmune polyendocrinopathy candidiasis and ectodermal dystrophy (APECED)

Dieses Syndrom, auch als autoimmunes polyendokrines Syndrom type1 bezeichnet, ist durch eine autosomal rezessive Mutation in dem AIRE Gen bedingt /5/. Die klassischen Befunde sind chronisch mucocutane Candidiasis, Hypoprathyreoidismus und Nebennierenrindeninsuffizienz.

Autoimmunes lymphoproliferatives Syndrom (ALS)

ALS ist eine autosomal dominante Störung und verursacht durch eine Fas vermittelte lymphozytäre Apoptose. Klinische Befunde sind Splenomegalie, Lymphadenopathie und verschiedene autoimmune Manifestationen /6/.

Immunodysregulation, polyendocrinopathy, enteropathy, and X-linked (IPEX)

Es handelt sich um eine X-gebundene rezessive Störung, bedingt durch eine Mutation in FOXP3, das primär exprimiert wird von CD4+CD25+ regulatorischen T-Zellen, die eine wichtige Rolle in der Entwicklung und Funktion regulatorischer T-Zellen spielen. Bei allen Patienten wird eine schwere Enteropathie mit villöser Atrophie, Infiltration der Submukosa und der Lamina propria mit Lymphozyten gefunden. Klinische Symptome der Endokrinopathie bei IPEX Patienten sind Entwicklungsstörung, Malabsorption, Durchfall und ein Insulin abhängiger kindlicher Diabetes mellitus /7/.

IL-10/IL-10 Rezeptormangel

Mutationen in den Genen, die IL-10 oder seinen Rezeptor kodieren, sollen eine Ursache sein für das inflammatory bowel syndrome sein, das sich schon in der Kindheit ausbildet.

Table 25.1-3 Klassifizierung von autoinflammatorischen und autoimmunen Erkrankungen /3/

Autoinflammatorisch

Autoimmun

Monogen

Polygen

Monogen

Polygen

FMF

M. Still

APS type1

Rheumatoide Arthritis

TRAPS

M. Crohn

IPEX

SLE

CAPS, FCAS, MWS, NOMID

Behcet Erkrankung

ALPS

Systemische Sklerose

HIDS

Gicht

C1q Mangel

Polymyositis

Blau’s Syndrom

PAPA Syndrom

CRMO

DIRA

Majeed Syndrom

IL-10 Mangel

sJLA

Dermatomyositis

Sjögren Syndrom

UCTD

MCTD

Overlap syndrome

FMF, familial Mediterranean fever; TRAPS, TNF receptor associated syndrome; CAPS, cryopyrin associated periodic syndrome; FCAS, familial cold autoinflammatory syndrome; MWS, Muckle-Wells syndrome; NOMID, neonatal onset multisystem inflammatory disease; HIDS, hyperimmunoglobulin D syndrome; PAPA, pyogenic arthritis, pyodermia gangrenosum and acne, DIRA, deficiency of the interleukin-1 receptor antagonist syndrome; sJLA, systemic juvenile idiopathic arthritis: CRMO, chronic recurrent multifocal osteomyelits syndrome; APS, autoimmune polyendocrinopathy syndrome; IPEX, immunodysregulation polyendocrinopathy enteropathy X-linked syndrome; ALPS, autoimmune lymphoproliferative syndrome; UCTD, undifferentiated connective tissue disease; MCTD, mixed connective tissue disease

Tabelle 25.1-4 Spektrum der Autoimmunerkrankungen (Auswahl)

Krankheitsbild Systemische Autoimmun-erkrankungen OrganspezifischeAutoimmunerkrankungen Systemischer Lupus erythematodes (SLE) Mixed Connective Tissue Disease (MCTD) Sklerodermie Sjögren Syndrom Antiphospholipid-Syndrom ANCA-assoziierte Vaskulitiden Rheumatoide Arthritis Dermatomyositis Colitis ulcerosa, Morbus Crohn Primär biliäre Zirrhose Autoimmunhepatitis Goodpasture Syndrom Myasthenia gravis Stiff mans syndrome Guillain-Barré-Syndrom Multiple Sklerose Diabetes mellitus Typ I Pemphigus vulgaris, bullöses Pemphigoid Autoimmune atrophische Gastritis, perniziöse Anämie Hashimoto Thyreoiditis, M. Basedow M. Addison Immunthrombozytopenie (ITP) Autoimmunhämolytische Anämie

Tabelle 25.1-5 Labordiagnostik bei Verdacht auf systemische Autoimmunerkrankung

Spezifische Diagnostik

  • Autoantikörper, z.B. ANA, Rheumafaktoren, ACPA/anti-CCP, ANCA
  • Genetische Analytik, z.B. HLA-B27 bei Spondylitis ancylosans

Differentialdiagnostik

  • Häufig: Infektionen (viral, bakteriell)
  • Stoffwechselerkrankungen
  • Chronisch inflammatorische Erkrankungen (Fiebersyndrome)
  • Immundefekte
  • Paraneoplastische Syndrome

Krankheitsaktivität, Verlauf (Entzündungsparameter)

  • C-reaktives Protein
  • Blutsenkungsreaktion
  • Differenzialblutbild
  • Serumprotein-Elektrophorese
  • Procalcitonin
  • IL-6

Organbeteiligung/Medikamenten-Wirkung/Nebenwirkungen

Niere

Leber

Pankreas

Muskulatur

Endokrine Organe

Lunge/Herz

Knochenmark, Blut

Gerinnungssystem

Immunsystem

  • Creatinin (GFR), Cystatin C, Urinstatus, Albumin i.U.
  • Aminotransferasen (ALT, AST), γ-GT, AP, Bilirubin
  • Lipase, Amylase
  • Creatinkinase (CK)
  • Hormone, z .B. TSH
  • Blutgasanalyse, NTproBNP
  • Blutbild, LDH, Haptoglobin
  • Thrombozyten, aPTT, TPZ
  • IGRA (Interferon-Gamma-release-Assay) zum Ausschluss einer Tuberkulose vor Gabe von Biologika
  • B-Zellen unter Therapie mit anti-CD20 Antikörpern

Erweiterte Labordiagnostik

  • Genetische Analytik, z.B. HLA-DQ2/8 bei Coeliakie, HLA-B27 bei Spondylarthropathien, Shared Epitope (früher HLA-DR4) bei RA
  • Weitere Diagnostik siehe bei den einzelnen systemischen Autoimmunerkrankungen.

Tabelle 25.1-6 Autoantikörper bei systemischen Autoimmunerkrankungen /911/

Krankheit

Diagnostisch wegweisende Auto-AK

Häufigkeit pos. Befund

Diagnostische Relevanz

Weitere Auto-Ak mit geringerer Bedeutung bzw. als Nebenbefunde

Rheumatoide Arthritis

ACPA, anti-CCP Rheumafaktor

60–80 %

American College Rheumatology (ACR)-Kriterium

ANA

SS-A

RA-33

60–80 %

Systemischer Lupus erythematodes

ANA

> 95 %

Sehr sensitiv

Nukleosom-Ak (80 %)

SS-A/Ro-Ak, 60 kD;

Etwa 60 %

Histon-Ak (30 %)

Ribosomale Pankreas-Ak (10 %)

PCNA (5–10 %)

dsDNA-Ak

40–90 %

Hochspezifisch

Sm-Ak

< 10 % Kaukasier bis 30 % andere ethnische Gruppen

Hochspezifisch

Subakuter kutaner LE

ANA

> 95 %

SS-B/La (25–35 %)

Cardiolipin, Lupusantikoagulanz (25–50 %)

SS-A/Ro-Ak

75 %

Neonataler LE

ANA

> 95 %

Assoziiert mit kongenitalem Herzblock

SS-B/La-Ak 40 %

SS-A/Ro-Ak

> 95 %

Medikamenten-induzierter LE

ANA

 

Diagnostisches Kriterium

ssDNA, wenn hoch positiv

Histon-Ak

60–100 %

Mixed connective tissue disease (MCTD)

ANA

> 95 %

Diagnostisches Kriterium

U1-nRNP-Ak

100 %

Systemische Sklerodermie (SS)

ANA

> 95 %

Pos. Relevanz

Diffuse SS

SS (Muskel, Gelenke)

Überlappungs­syndrom 25 %

RNA-Polymerase-Ak

5–22 %

Scl-70-Ak

20–40 %

PMScl-Ak

5 %

CREST-Syndrom

Centromer-Ak

> 80 %

Abgrenzung SS zum primärem Raynaud

Polymyositis/Dermatomyositis (P/D)

ANA

< 80 %

Nukleoläre Fluoreszenz

Mi-2-Ak (bei Dermatomyositis 28 %, bei Polymyositis 9 %)

Ku-Ak

Anti-PM-Scl

t-RNA-Synthetasen:

  • Jo-1-Ak

46 %

Antisynthetase-Syndrom

Weitere t-RNA-Synthetasen

Hohe Spezifität dieser Auto-AK

  • Anti-SRP

< 3 %

5 %

Sjögren-Syndrom

ANA

80 %

SS-A/Ro-Ak (52 kD) 60 %

Rheumafaktoren 70 %

SS-A/Ro-Ak (60 kD)

80–95 %

SS-B/La-Ak

40–80 %

Anti-Phospholipid-Syndrom (APS)

Cardiolipin-Ak

> 95 %

Die Auto-Ak definieren die Krankheit

ANA (sekundäres APS bei SLE)

β2-Glykoprotein-I-Ak

> 95 %

Wegner Granulomatose

c-ANCA

80–95 %

Die Auto-Ak definieren die Krankheit

Selten p-ANCA oder MPO-ANCA

PR3-ANCA

> 85 %

Mikroskopische Polyangiitis

p-ANCA

80–95 %

Die Auto-Ak definieren die Krankheit

Selten c-ANCA oder PR3-ANCA

MPO-ANCA

> 85 %

Churg-Strauss-Syndrom

p-ANCA

45 %

MPO-ANCA

45 %

Goodpasture-Syndrom

Anti-GBM

100 %

Die Auto-Ak definieren die Krankheit

Tabelle 25.1-7 Autoantikörper bei Organ spezifischen Autoimmunerkrankungen /1112/

Organ

Krankheit

Auto-Ak

Antigen

Darm

Colitis ulcerosa

a-ANCA

Polymorphkernige Granulozyten

BAk

Becherzellen

M. Crohn

PAk

Exokrines Pankreas

ASCA

Saccharomyces cerevisiae

Coeliakie

Gliadin-Ak

Desamidiertes Gliadin

EMA

Endomysium der Dünndarmschleimhaut

hTG-Ak

Humane Gewebstransglutaminase

Endokrine Organe

Polyglanduläres Syndrom

AK gegen NNR, Schilddrüse, Pankreas, ANA, ASMA

Siehe einzelne Organe

Haut

Dermatomyositis

Mi-2-Ak

Protein der Helikase/ATPase-Domäne

Dermatitis herpetiformis

Gliadin-Ak

Gliadin

Bullöses Pemphigoid

BMZ-Ak

Basalmembranzone

BPAG1-Ak

Bullöses Pemphigoidantigen 1 (BPAG1)

BPAG2-Ak

Bullöses Pemphigoidantigen 2 (BPAG2)

Pemphigus vulgaris

Desmoglein-Ak

ICS-Ak

Desmosomale Antigene der epidermalen Interzellularsubstanz (ICS)

Subakuter kutaner SLE

SSA/Ro60-Ak

Ribonukleoproteine

SS-B/La-Ak

SS-A/Ro-RNP-Partikel

Herz

Dilatative Kardiomyopathie

β-Adrenorezeptor

Leber

Autoimmune Hepatitiden

Aktin-Ak

SMA (ASMA)

Glatte Muskulatur

LKM-1-Ak

Endoplasmatisches Retikulum (Cytochrom P450)

SLA-Ak

Soluble liver antigen

LC-1-Ak

Liver cytosol antigen (LC-1)

ANA

Nukleus von Leberzellen

Primär biliäre Zirrhose (PBC)

AMA-M2

Pyruvatdehydrogenase der Mitochondrien

Sp100-Ak

ANA (nukleäre Dots, Sp100)

CENP

ANA (Zentromer-Ak, CENP-A,B,D)

Gp210, Lamin B-Rezeptor

ANA (Fluoreszenz der Kernmembran))

Primär sklerosierende Cholangitis

a-ANCA

Granulozyten (Tubulin 5, DNA-assoziiertes Laktoferrin)

Lunge

Pulmonales Syndrom: Goodpasture-Syndrom

GBM-Ak

Glomeruläre/alveoläre Basalmembran

mit ANCA-Assoziation

p-ANCA

Myeloperoxidase (MPO) der Granulozyten

Granulomatose mit Polyangiitis (Wegener Granulomatose)

c-ANCA

Serinproteinase 3 (PR3) der Granulozyten

Magen

Chronisch atrophische Gastritis, perniziöse Anämie, funikuläre Myelose

Parietalzell-Ak (H+-K+-ATPase)

Parietalzellen (IFT)

H+–K+-ATPase (Immunoassay)

Intrinsic factor-Ak

Intrinsic factor

Muskel

Myasthenie

AchR-Ak

Acetylcholinrezeptoren

Myasthenie mit Hinweis auf Thymom

Titin-Ak

Tyrosinkinase (Musk)

Lambert-Eaton-Myasthenie-Syndrom

VGCC-Ak

Voltage gated calcium channels (VGCC)

Inflammatorische idiopathische Myopathie*

Jo-1-Ak, PL-7-Ak, PL-12-Ak, EJ-Ak, OJ-Ak

Aminoacyl-tRNA-Synthetasen

SRP-Ak

Cytoplasmatic anti signal recognition particle

Dermatomyositis*

Mi-2-Ak

Nukleäres Antigen

Polymyositis, Dematomyositis*

PM-Scl-Ak

Komplex aus 16 nukleolären Proteinen

Myositis-Sklerodermie-Overlap-Syndrom*

Ku-Ak

DNA-bindende Proteine

SSB/La-Ak

Phosphoprotein-Antigen

SSA/Ro-Ak

Ribonukleoproteine

U1–U3-RNP-Ak

Ribonukleoproteinpartikel des Zellkerns

Nebenniere

Polyglanduläres Autoimmunsyndrom, M. Addison

NNR-AK

(21-Hydroxylase-Ak)

Nebennierenrinde (IFT)

21-Hydroxylase (Immunoassay)

Niere

Goodpasture Syndrom (Anti-GBM-Nephritis)

GBM-Ak

Glomeruläre Basalmembran

RPGM Typ 3 (Vaskulitis als Ursache)

ANCA

Granulozyten

Pankreas

Diabetes mellitus Typ 1

ICA

Inselzellzytoplasma

Glutamatdecarboxylase

Inselzellprotein IA-2

GADA, GAD-65

IA-2 Ak

Zinktransporter-8

Peripheres, zentrales Nervensystem

Guillain-Barré-Syndrom

Anti-GM1, Anti GD1

Glykolipide (Ganglioside)

Miller-Fisher-Syndrom

Anti-GQ1b

IgM-paraproteinämische Neuropathie

Anti-MAG

Myelin-assoziertes Glykoprotein (MAG)

Stiff-person syndrome

GADA, GAD-65

Glutamatdecarboxylase (GAD)

Paraneoplastische neurologische Syndrome

Limbische Enzephalitis

Anti-Hu, Anti-Yo, Anti-Ri

Anti-VGKC, anti- AMBAR

Onkoneurale Antigene

Oberflächenproteine der Neurone

Antiphospholipid-Syndrom

Phospholipid-Ak, anti-β2GPI-Ak

Phospholipide, Glykoproteine

Schilddrüse

Thyreoiditis

TPO-Ak

Thyreoperoxidase (TPO)

TG-Ak

Thyreoglobulin (TG)

M. Basedow

TR-Ak

TSH-Rezeptor (TR)

* Vorwiegend systemisch, weniger organspezifisch

Tabelle 25.1-8 Systemische Autoimmunerkrankungen

Autoimmune Arthritis: Autoimmune Arthritisformen werden häufig zu den systemischen Autoimmunerkrankungen gerechnet. Sie betreffen primär die Gelenke und weisen daher eine gewisse Organspezifität auf. Andererseits muss besonders die rheumatoide Arthritis (RA) als systemische Erkrankung bezeichnet werden, da sie neben einem typischen Hautbefall mit Rheumaknoten auch zu Serositiden, z.B. der Pleura und Lungenfibrose führen kann. Daneben hat die RA, wohl auf Grund der hohen chronischen Entzündungsaktivität, ein deutlich erhöhtes kardiovaskuläres Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko.

Die Gruppe der Spondylarthropathien ist heterogen und unterscheidet sich von den typischen Autoimmunerkrankungen dadurch, dass bisher keine charakteristischen Autoantikörper, insbesondere keine diagnostisch relevanten, nachgewiesen wurden. Ursprünglich führte dies auch zur Bezeichnung seronegative Spondylarthropathien; bezogen auf den fehlenden Nachweis des Rheumafaktors (RF).

Die allgemeine Labordiagnostik besteht aus den in Tab. 25.1-5 – Labordiagnostik bei Verdacht auf systemische Autoimmunerkrankungen dargestellten Untersuchungen zum Nachweis der Aktivität, Organbeteiligung und von Medikamenten Nebenwirkungen. In der Differentialdiagnose kommen je nach Manifestation neben der RA verschiedenste Ursachen einer Arthritis (Tab. 25.1-9 – Labordiagnostik bei Erkrankungen des arthritischen Formenkreises) einschließlich der Kollagenosen in Frage, sodass z.T. eine weitreichende Labordiagnostik nötig wird /12/.

Entscheidend ist bei vielen Formen der Arthritis mit Gelenkerguss die Punktion des Gelenks zur Analyse der Synovialflüssigkeit. Insbesondere der Nachweis von Erregern bei septischen Arthritiden kann essentiell sein, um das Gelenk zu retten. Der Nachweis von intragranulozytären Harnsäurekristallen ist pathognomonisch für die Gicht und der Nachweis von Calciumpyrophosphat Kristallen für die Pseudogicht.

Rheumatoide Arthritis (RA): Die RA, früher auch als rheumatische Arthritis oder primär chronische Polyarthritis (PCP) bezeichnet, ist eine chronische, in Schüben verlaufende entzündliche Systemerkrankung, die sich primär im Bereich der Gelenke abspielt. Im Rahmen einer systemischen Vaskulitis kann es zu schweren das Leben limitierende Begleiterkrankungen viszeraler Organe kommen. So haben Patienten mit RA eine 2 fach höhere Rate der chronischen Herzinsuffizienz, eine 40 % höhere Inzidenz für einen Herzinfarkt und eine 2,2 fach erhöhte Mortalität im Vergleich zur Normalbevölkerung /13/. Nach Diagnosestellung entwickeln 30 % der Patienten im ersten Jahr und 70 % innerhalb von 2 Jahren radiologisch feststellbare Knochen- und Knorpeldestruktionen. Mehr als 50 % der Patienten sind nach einem 5 jährigen Krankheitsverlauf nicht mehr im Beruf tätig.

Die Prävalenz der RA in der Bevölkerung beträgt 0,5–1 %, sie ist damit die häufigste entzündliche Gelenkerkrankung. Sie ist bei Frauen 2–3 mal häufiger als bei Männern. Häufig wird die Diagnose zwischen dem 40. und 60. Lj. gestellt. Diagnostische Schwierigkeiten bestehen in der Frühphase der Erkrankung, da die anfänglichen Symptome vieldeutig sind und die Laborbefunde nicht immer eindeutig sind. Da aber eine frühzeitig beginnende Therapie den Verlauf dieser chronisch destruierenden Erkrankung günstig beeinflusst, ist die frühe Diagnose wichtig /14/.

Bei zwei Drittel der Patienten beginnt die klinische Symptomatik an Gelenken von Hand und Fuß (metacarpophalangeale, proximal interphalangeale und metatarsophalangeale Gelenke) bevor die großen Gelenke betroffen sind. Meist sind die Gelenke in symmetrischer Anordnung befallen. Die RA kann aber auch atypisch beginnen, z.B.

  • Polymyalgisch; die Patienten sind in der Regel älter und präsentieren sich mit einer Steifheit des Schulter- und Beckengürtels.
  • Palindromisch; es bestehen rekurrierende Schmerzepisoden sowie die Schwellung und Rötung eines oder mehrerer Gelenke für 1–2 Tage. Später sind die Beschwerden permanent.
  • Systemisch; die ersten Beschwerden sind nicht fokal, sondern extra artikulär und allgemeiner Natur wie Müdigkeit, Gewichtsverlust, Depression, Fieber.
  • Monarthritisch; der Patient hat anfangs persistierende Beschwerden in einem großen Gelenk wie Knie-, Schulter-, Ellenbogen- oder Sprunggelenk.

Zur Klassifikation der RA, z.B. für Therapiestudien werden die Kriterien des American College of Rheumatology angewendet (Tab. 25.1-10 – 2010 Klassifikationskriterien der RA nach dem American College of Rheumatology und der European Leage against Rheumatism). Diese werden in der Praxis trotz Vorliegens einer RA nicht immer erfüllt. Insbesondere bei einer frühen RA ist diese Klassifikation nicht für die Diagnose geeignet. Falls Patienten, die für die Diagnose erforderliche Punktzahl (Score) nicht erreichen, sollte zu einem späteren Zeitpunkt eine erneute Untersuchung erfolgen /14/.

Labordiagnostik: Sie umfasst die Bestimmung von Antikörpern gegen citrullinierte Peptide (ACPA/anti-CCP) und Rheumafaktoren. Die HLA Typisierung zur Diagnotik von "Shared epitopes" ist prognostisch wichtig. Die Bestimmung von HLA-B27 ist wichtig, wenn eine Spondylarthropathie vermutet wird.

– Spezielle Formen der Rheumatoiden Arthritis:

Juvenile idiopathische Arthritis (JIA) /15/

Es handelt sich um eine heterogene Gruppe rheumatischer Gelenkerkrankungen, die vor dem 16. Lj., meist im 2.–3. Lj., beginnt. Die frühkindliche Oligoarthritis interferiert bei Befall der unteren Extremitäten meist mit dem Laufen lernen. 80 % sind Mädchen. RF und/oder ACPA/anti-CCP sind bei 40–50 % der Kinder mit polyarthritischer Form der JIA positiv. ANA finden sich bei 75–85 % der Kinder mit oligoathritischer Verlaufsform und sind mit einem höheren Risiko assoziiert, an einer Uveitis zu erkranken /16/. Die Prävalenz der JIA beträgt, abhängig von der geographischen Region, 0,07–4,01 auf 1.000 Kinder /17/.

RA des Alters

Die RA des Alters tritt jenseits des 60. Lj. akut mit ausgeprägten Entzündungszeichen und rascher Progredienz auf, mit myalgischen Beschwerden im Frühstadium. Deutlich erhöhtes CRP, Anämie chronischer Erkrankungen, RF selten positiv, ACPA/anti-CCP häufiger nachweisbar als RF.

Felty-Syndrom

Charakteristische Trias von Arthritis, Leukozytopenie und Splenomegalie, letztere muss aber nicht in jedem Fall vorliegen. Vorkommen bei etwa 1 % der RA-Patienten mit extraartikulärer Manifestation. RF-Konzentration hoch, ANA mit einer Häufigkeit von 75–100 % positiv, Granulozytopenie unter 2 × 109/l, Shared Epitope positiv.

Morbus Still /18/

Schubweise verlaufende Erkrankung mit folgender relativer Häufigkeit klinischer Symptome: Arthralgien (100 %), Fieber (97 %), Arthritis (94 %), Halsschmerzen (92 %), Exanthem (88 %), Myalgien (84 %), Gewichtsverlust (74 %), Lymphadenopathie (63 %), Splenomegalie (52 %) und Hepatomegalie (42 %).

Befunde

Die labordiagnostischen Befunde sind in folgender Häufigkeit: BSR-Erhöhung (99 %), Granulozytose (92 %), negative Rheumaserologie (92 %), Serumalbumin unter 3,5 g/dl (81 %), Erhöhung der Aminotransferasen (73 %), Hämoglobin unter 100 g/l (68 %) und hohes Ferritin, meist über 1.000 μg/l.

Die Hauptkriterien sind: Fieber über 39 °C, Arthralgien oder Arthritis, RF negativ, ANA negativ.

Die Differentialdiagnose umfasst weitere Arthritiden wie die Spondylarthropathien, einschließlich der reaktiven Arthritiden, die Lyme-Borreliose und die septische Arthritis (Tab. 25.1-9 – Labordiagnostik bei Erkrankungen des arthritischen Formenkreises).

Spondylarthro­pathien: Unter der Gruppe der Spondylarthropathien werden folgende Krankheitsbilder beschrieben /16/:

  • Ankylosierende Spondylitis (M. Bechterew).
  • Reaktive Arthritiden und Reiter-Syndrom.
  • Psoriasis-Arthritis.
  • Enteropathische Arthritiden.
  • Undifferenzierte SpA.

SpA (gr.; Gelenkentzündungen der Wirbelsäule), haben in der Bevölkerung eine Prävalenz von 0,5–2 %. Bei isoliertem Befall des Achsenskeletts ist die SpA durch den auf die Sacroiliitis hinweisenden entzündlichen, tief sitzenden Kreuz- und/oder Gesäßschmerz charakterisiert. In den frühen Morgenstunden besteht eine Steifigkeit und Bewegungseinschränkung der Wirbelsäule, die in späteren Jahren auch die Brust- und Halswirbelsäule betrifft. Etwa ein Viertel der Patienten hat als extra skelettäre Manifestation eine Uveitis anterior. Die Erkrankung verläuft schubartig und chronisch progredient. Männer und Frauen sind zu gleichen Teilen betroffen. SpA Patienten sind in unterschiedlichem Grad mit HLA-B27 assoziiert.

Weitere Diagnostik der Spondylarthropathien und Abklärung von Arthritisursachen siehe Tab. 25.1-9 – Labordiagnostik bei Erkrankungen des arthritischen Formenkreises.

Systemic lupus erythematodes (SLE): Der SLE kann in der Schwere des Krankheitsverlaufs und den Organmanifestationen interindividuell variieren. Die Prävalenz beträgt 10–50 pro 100.000 Einwohner in den westlichen Ländern. Arthralgien oder Arthritis gehören mit einer Häufigkeit von 60–90 % zu den häufigsten Symptomen, ebenso der Befall von Haut und Schleimhäuten, der inneren Organe (Nieren, Herz, Lungen, Muskulatur) des Zentralnervensystems und des hämatologischen Systems. Die hämatologischen Beschwerden betreffen eine Thrombozytopenie von unter 30 × 109/l und eine hämolytische Anämie. Der SLE tritt gewöhnlich im Alter von 15–30 J. auf, Frauen sind zehnmal häufiger betroffen als Männer. Die Diagnosestellung dauert nach dem ersten Arztbesuch 1–2 Jahre. Die Kriterien des American College of Rheumatology zur Klassifikation des SLE zeigt Tab. 25.1-11 – The 1982 Revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus nach der American Rheumatism Association. Nur etwa 50 % der Patienten erfüllen diese Kriterien im frühen Verlauf der Erkrankung und bei manchen geschieht das auch nach über 10 Jahren Krankheit nicht. Die Kriterien sind deshalb kein diagnostisches Werkzeug, sondern dienen der wissenschaftlichen Standardisierung einer Patientenpopulation und zur Einteilung in Therapiestudien /1718/.

Labordiagnostik: Bis zu 50 % der Patienten haben Allgemeinbefunde: Leichte Erhöhung von BSR und CRP, Anämie, Lymphopenie und Thrombozytopenie. Die labordiagnostische Sicherung oder des Ausschluss eines SLE erfolgt durch die Bestimmung von Autoantikörpern, insbesondere den ANA und den spezifischen Unterformen, ENA und anti-dsDNA-Ak. ANA, Sm- und dsD-NA-Ak und anti-Phospholipid-Ak sind ein Bestandteil der ACR-Kriterien. Letztere weisen auf ein sekundäres Antiphospholipid-Syndrom hin. Laborbefunde unter Therapie des SLE sind in den 2019 EULAR recommendations angegeben /19/.

Polymyositis (PM) und Dermatomyositis (DM): Die Polymyositis und die Dermatomyositis sind seltene autoimmune Myositiden. Bei ersterer ist nur die Muskulatur betroffen, bei der DM liegt zusätzlich eine Hautbeteiligung vor. Diagnostische Kriterien sind nach Bohan und Peter /20/:

1. Symmetrische Schwäche der Muskulatur von Schulter- und Hüftgürtel über Wochen und Monate.

2. Histologischer Nachweis von Muskelfasernekrosen, Phagozytose und Regeneration.

3. Erhöhung der Serumenzyme (CK, AST, LDH).

4. Charakteristisches elektromyographisches Muster.

5. Dermatomyositische Hautveränderungen.

Bewertung:

4 Kriterien erfüllt; gesicherte PM.

3 Kriterien erfüllt plus DM typisches Exanthem; gesicherte DM.

Sonderformen sind:

Anti-Signal Recognition Particel (SRP)-Syndrom. Es handelt sich um eine Polymyositis mit akutem oder subakutem Beginn und schweren Muskelnekrosen bei nur geringer Inflammation, charakterisiert durch den Nachweis von anti-SRP-Ak.

Polymyositis/Sklerodermie-Overlap-Syndrom. Es bestehen die Symptome der PM und der systemischen Sklerodermie.

Anti-Synthetase-Syndrom (am häufigsten Anti-Jo-1 Syndrom): Autoimmunmyositis, die sich bei 25 % der Patienten mit adulter Myositis findet und mit einer interstitiellen Lungenerkrankung, gewöhnlich einer fibrosierenden Alveolitis, assoziiert ist.

Labordiagnostik: Die Erhöhung der CK zeigt eine Schädigung der Skelettmuskulatur an. In der frühen Phase von PM/DM kann die Enzymerhöhung fehlen, ebenso bei der chronischen PM. Myositis assoziierte und/oder Myositis spezifische Antikörper kommen bei etwa 50 % der Patienten mit PM/DM vor. Die nachweisbaren Antikörper werden zwar zu den ANA gezählt, obwohl sich einige der korrespondierenden Antigene im Zytoplasma befinden /21/. Die diagnostisch relevanten Autoantikörper zur Sicherung oder zum Ausschluss einer PM/DM sind im Beitrag 25.2 – Antinukleäre Antikörper zusammengefasst.

Sjögren Syndrom: Bei dieser Erkrankung liegt eine autoimmune Entzündung exokriner Drüsen mit verminderter Sekretion vor. Nach den überarbeiteten Europäischen Klassifikationen sollen Patienten mit primärem Sjögren-Syndrom 4 der folgenden 6 Kriterien aufweisen /22/:

1. Persistierend trockene Augen bzw. Fremdkörpergefühl seit mindestens 3 Monaten.

2. Orale Symptome: Täglich trockener Mund seit mehr als 3 Monaten. Wiederholt oder häufig geschwollene Speicheldrüsen.

3. Augen: Schirmer-I-Test positiv, Bengalrosa-Test positiv.

4. Histopathologischer Nachweis eines Focus Score von über 1, z.B. in der Lippenbiopsie.

5. Objektiver Beweis der Speicheldrüsenbeteiligung durch Parotissialographie, Speicheldrüsenszintigraphie oder durch einen verminderten stimulierten Speichelfluss (unter 1,5 ml in 15 min).

6. Nachweis von Autoantikörpern gegen SS-A und/oder SS-B im Serum.

Besteht bei Patienten eine andere autoimmune Erkrankung und liegen Symptome der Gruppe 1 und 2 sowie zwei weitere Befunde der Gruppe 3–5 vor, so weisen diese Befunde auf ein sekundäres Sjögren-Syndrom hin, sofern die Symptome nicht auf bestimmte Erkrankungen wie Non-Hodgkin-Lymphom, AIDS, Sarkoidose, Knochenmarkstransplantation und weitere zurück geführt werden können.

Labordiagnostik: Der ANA-IFT ist zu 95 % positiv, das Fluoreszenzmuster ist gesprenkelt. Zu den Spezifitäten der Autoantikörpern siehe Beitrag 25.2 – Antinukleäre Antikörper.

Systemische Sklerodermie: Die systemische Sklerodermie, auch als Sklerose bezeichnet, ist eine entzündliche, fibrosierende Multiorganerkrankung, die regelmäßig die Haut befällt, aber auch andere Organe, und seltener den Bewegungsapparat, das Herz und die Nieren.

Wesentliche Kriterien sind /21/:

  • ANA Positivität.
  • Sklerodaktylie bei über 95 % der Patienten.
  • Raynaud Phänomen bei über 90 % der Patienten.

Patienten, die keines dieser drei Kriterien erfüllen, leiden wahrscheinlich an einer anderen Krankheit (eosinophile Fasciitis, eosinophiles Myalgie Syndrom). Klinisch stehen die Dermatofibrose und die Durchblutungsstörungen der Finger und Zehen im Vordergrund.

Sonderformen der systemischen Sklerose

Systemische Sklerodermie mit diffusem Hautbefall (auch Stamm und proximal der Ellenbogengelenke).

Die limitierte Sklerodermie mit Befall des Gesichts, der Regionen distal der Ellenbogengelenke und der Kniegelenke. Diese Form entspricht dem CREST-Syndrom (C, Calcinosis cutis; R, Raynaud-Phänomen; E, Motolitätsstörung des Ösophagus; S, Sklerodaktylie; T, Telean-giektasien).

Sklerose sine scleroderma. Mono- oder oligosymptomatische systemische Sklerose ohne Hautbefall, aber ANA-Positivität.

Labordiagnostik: Der ANA-IIFT ist zu 90 % positiv, meist kommen nukleoläre ANA vor. Für das CREST-Syndrom sind anti-Centromer-AK charakteristisch. Die Autoantikörperspezifitäten sind im Beitrag 25.2 – Antinukleäre Antikörper dargestellt.

Mischkollagenosen (Mixed connective tissue diseases; MCTD): Als Mischkollagenose bezeichnet man die anti-U1-nRNP positive Kollagenose, die klinische Charakteristika des SLE, der systemischen Sklerodermie (SSc) und der DM/PM zeigt /19/. Sie wird auch als MCTD oder Sharp-Syndrom bezeichnet. Daneben gibt es auch Überlappungs-Syndrome von Polymyositis und systemischer Sklerodermie, die häufig auch als Mischkollagenosen bezeichnet werden. Hier liegen Symptome und/oder Autoantikörper von SSc und PM/DM vor.

Ein wesentliches Charakteristikum der MCTD ist die generelle proliferative Vaskulopathie mit einer Proliferation der Intima und Media der Gefäße, die zur Verengung führt.

Kriterien der MCTD nach Sharp sind:

  • Vorliegen von anti-U1-RNP sowie mindestens zwei der folgenden Erkrankungen: SLE, systemische Sklerodermie, Myositis, rheumatoide Arthritis.
  • Mindestens drei der folgenden Symptome: Raynaud-Phänomen, geschwollene Hände, Sklerodermie, proximale Muskelschwäche, Synovitis.

Labordiagnostik: Bei der MCTD finden sich im IIFT in der Regel hochtitrig ANA. Diagnostisches Kriterium ist das Vorliegen hochtitriger Autontikörper gegen U1-RNP, so dass ein negativer Befund eine MCTD ausschließt. Die Entwicklung zusätzlicher SLE- oder SSc- Autontikörper während des Verlaufs einer MCTD ist unwahrscheinlich. Während der Remission der Erkrankung kann es zu einem deutlichen Abfall der anti-U1-RNP-Konzentration kommen.

Tabelle 25.1-9 Labordiagnostik bei Erkrankungen des arthritischen Formenkreises

RHEUMATOIDE ARTHRITIS

Klinik: Siehe Tab. 25.1-8 – Systemische Autoimmunerkrankungen

Labordiagnostik: ACPA/anti-CCP und RF (siehe Beitrag 25.3 und Beitrag 25.4)

SPONDYLARTHROPATHIEN(SpA) /23/

Klinik: Ankylosierende Spondylitis (M. Bechterew), reaktive Arthritiden und Reiter-Syndrom, enteropathische Arthritiden, Psoriasis-Arthritis, undifferenzierte Spondylarthropathie, juvenile Spondylarthropathien (Untergruppe der juvenilen idiopathischen Arthritis)

Labordiagnostik: Entzündungsparameter: BSR, CRP, HLA-B27: Die SpA sind unterschiedlich stark mit HLA-B27 assoziiert.

ANKOLYSIERENDE SPONDYLITIS (M.BECHTEREW)

Klinik: Führendes Symptom ist der entzündliche Rückenschmerz in der Lenden- und Gesäßregion mit Morgensteifigkeit beginnend meist in der späten Jugend oder im frühen Erwachsenenalter. 25–35 % der Patienten leiden an Arthritis in Schulter und Hüfte und an einer Sakroiliitis. Eine häufig asymmetrische Arthritis in anderen Gelenken tritt bei 30 % der Patienten auf. Dazu kommen Enthesopathien, besonders betroffen sind die Achillessehne und Sehnenansätze an Oberschenkelknochen und Becken (Trochanteren, Sitzbein, Beckenkamm). Weiterhin verliert die Wirbelsäule durch knöcherne Überbauung der Zwischenwirbelbereiche durch Syndesmophyten an Mobilität. Der Krankheitsverlauf ist sehr variabel von leichter Steifheit bis hin zur kompletten Verschmelzung der Wirbel mit damit einhergehender Bewegungseinschränkung des Oberkörpers.

Häufigste Komplikation außerhalb der Gelenke ist eine akute einseitige anteriore Uveitis. In 5–10 % der Fälle finden sich auch chronisch-entzündliche Darmerkrankungen. Selten kommt es zu Schädigungen der Lunge, der Aorta oder des Herzens.

Labordiagnostik: HLA-B27 zu 95 % nachweisbar. Akute Entzündungszeichen (CRP, BSR), besonders im Schub meist deutlich erhöht.

ENTEROPATHISCHE SPONDYLARTHRITIDEN (SpA) /23/

Klinik: Etwa 30 % der Patienten mit Morbus Crohn und Colitis ulcerosa weisen eine Gelenkbeteiligung auf. Jeder fünfte Patient hat eine asymptomatische Sakroiliitis nach längerer Krankheitsdauer, und 10 % haben gleichzeitig eine Spondylarthritis. Eine periphere Arthritis führt jedoch selten zu einer Deformation der betroffenen Gelenke.

Labordiagnostik: HLA-B27 (hohe Assoziation).

PSORIASIS ARTHRITIS

Klinik: 10–20 % der Psoriatiker sind betroffen. Meist geht die Psoriasis der Haut der Gelenkbeteiligung voraus, sie kann aber auch fehlen oder Jahre nach der Gelenkmanifestation auftreten. Vor allem Befall von peripheren Gelenken, die Sakroiliakalgelenke sind in 20–40 % der Fälle mit betroffen. Die Spondylitis manifestiert sich durch Syndesmophyten und Parasyndesmophyten in allen Abschnitten der Wirbelsäule.

Labordiagnostik: HLA-B27 60–70 %

REAKTIVE ARTHRITIS (REA), REITER SYNDROM (HLA-B27 assoziiert): Häufige Erreger: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma sp.,Ueaplasma sp., enteropathogene Erreger, Campylobacter sp., Yersinia sp., selten auch Salmonella sp. und Shigella sp. (kaum in Deutschland)

Klinik: Es handelt sich gewöhnlich um eine asymmetrische Oligoarthritis, die weniger als sechs Gelenke betrifft. Die Arthritis hat eine Prädelektion für Gelenke der unteren Extremität, besonders der Knie- und Sprunggelenke. Positive Patienten haben eine schwerere und länger dauernde klinische Symptomatik.Das Intervall zwischen vorangehender Infektion und Arthritis beträgt meist um die 4 Wochen. Die Inzidenz der ReA in der Bevölkerung beträgt 5–14 pro 100.000. Da die gastrointestinale Symptomatik oft mild ist, wird sie meist negiert und bei Erhebung der Anamnese nicht angegeben. Etwa 75 % der ReA-Patienten haben Muskel- und Skelettbeschwerden mehr als 1 Jahr, und 30 % von diesen haben noch nach 6 Jahren Beschwerden. Die Gelenkbeschwerden dauern in der Regel nur 3–5 Monate, etwa 15 % der Patienten entwickeln eine chronische Symptomatik. Die Erreger der enteropathogenen ReA haben die Gemeinsamkeit, dass sie sich auch intrazellulär vermehren und noch für Monate in Zellen von intestinaler Schleimhaut, Lymphknoten, Leber, Milz oder synovialen Fibroblasten verharren.

Reiter-Syndrom: Trias Arthritis, Urethritis und Konjunktivitis. Die Konjunktivitis ist in 30–60 % der Fälle vorhanden, betrifft beide Augen und manifestiert sich früher als die Arthritis.

Labordiagnostik: Reaktive Arthritis, Reiter-Syndrom: 40–50 % HLA-B27 positiv.Serologie: Hohe Titer spezifischer IgA-Antikörper weisen auf eine kürzlich erfolgte Infektion.

CRP, BSR erhöht, Neutrophilie.

Synovialflüssigkeit: Inflammatorische Synovitis, Erregernachweis aber negativ

Der Wert von Stuhluntersuchungen ist fraglich, da der Erreger meist nicht mehr nachweisbar ist.

Cervixabstrich/Urethraabstrich: 1. Morgenurin zum Nachweis von Chlamydien und/oder Mycoplasma/Ureaplasma (Kultur, besser PCR).

JUVENILE ENTHESITIS (Spondylarthropathie)

Klinik: Diese Untergruppe der juvenilen idiopathischen Arthritis ist eine Form der undifferenzierten Spondylarthropathie. In 30–40 % der Patienten schreitet die Erkrankung fort und führt zur Sakroiliitis.

Labordiagnostik: HLA-B27, zu 80 % positiv

UNDIFFERENZIERTE SPONDYLARTHROPATHIE

Klinik: Häufigste Diagnose unter den Spondylarthropathien. Die Patienten präsentieren sich mit entzündlichem Rückenschmerz mit oder ohne Oligoarthritis. Anamnestisch Einschränkung der Wirbelsäulenbeweglichkeit oder der Atemexkursionsbewegung, oft die einzigen klinischen Symptome.

Labordiagnostik: HLA-B27, zu 70 % positiv

WEITERE REAKTIVE ARTHRITIDEN DURCH ENTEROPATHOGENE ERREGER

Klinik: Treponema pallidum, Brucella sp. sind als Erreger reaktiver Arthritiden beschrieben.Gonokokken und Mykobakterien können neben der infektiösen Arthritis auch eine reaktive Arthritis auslösen. Eine seltene aber schwere Komplikation ist die reaktive Arthritis nach BCG-Immuntherapie beim Blasenkarzinom.

Labordiagnostik: Keine oder nur geringe Assoziation mit HLA-B27.Erregernachweis im Stuhl (C. difficile, G. lamblia) oder Duodenalsaft (T. Whippeli). Serologischer Nachweis spezifischer Antikörper gegen Brucella sp.

WEITERE BAKTERIEN ALS SELTENE URSACHEN REAKTIVER ARTHRITIDEN

Klinik: Treponema pallidum, Brucella sp. sind als Erreger reaktiver Arthritiden beschrieben.Gonokokken und Mykobakterien können neben der infektiösen Arthritis auch eine reaktive Arthritis auslösen. Eine seltene aber schwere Komplikation ist die reaktive Arthritis nach BCG-Immuntherapie beim Blasenkarzinom.

Labordiagnostik: Serologie; Erregernachweis meist nicht mehr möglich; evtl. Blutkultur zum Nachweis von Brucellen.

STREPTOKOKKEN ASSOZIIERTE ARTHRITS (Rheumatisches Fieber bzw. reaktive Arthritis) /24/

Klinik: Auf Grund des unterschiedlichen Verlaufs können Arthritiden nach Streptokokkeninfektionen in zwei Entitäten eingeteilt werden: Das akute rheumatisches Fieber und die Poststreptokokken reaktive Arthritis. Es handelt sich bei beiden Erkrankungen wohl um ein molekulares Mimikry mit Kreuzreaktivität von Antikörpern gegen das M-Protein der Streptokokken mit Herzklappenendothel und Synovialzellen.

Labordiagnostik: Antistreptolysin-O (ASL, ASO), anti-DNAse B: Diagnostische Sensitivität 80 % bei geringer Spezifität. Ein sehr hoher Titer oder deutlicher Anstieg weisen auf einen akuten Infekt hin. Kultureller Nachweis von A-Streptokokken aus dem Rachenabstrich sollte erfolgen.

LYME ARTHRITIS

Klinik: Die Lyme-Borreliose wird durch die von Zecken übertragenen Spirochäte Borrelia burgdorferi verursacht. Es handelt sich um eine tatsächliche Infektion und nicht reaktive Symptome. Nur bei Erregerstreuung resultiert eine Multi-Systemerkrankung, die vor allem an Haut, Nervensystem, Muskeln und Gelenken Symptome verursacht. Die Lyme-Arthritis ist eine seltene (häufig ist definitiv falsch) Manifestation der Lyme-Borreliose. Der klinische Verlauf wird in drei Stadien beschrieben. Erhebliche Überschneidungen zwischen den einzelnen Stadien sind möglich. Außerdem kann ein Patient eines oder mehrere dieser Stadien symptomlos durchlaufen, so dass sich die Erkrankung erst im fortgeschrittenen Stadium erstmals klinisch manifestiert. Nur etwa ein Drittel aller Patienten mit Lyme-Arthritis erinnern sich an einen Zeckenstich. Stadium I zeigt sich in Form des Erythema migrans (EM). Die rheumatologischen Frühsymptome (Stadium II) sind in dieser Phase typischerweise flüchtig und äußern sich durch wandernde, zum Teil heftige Arthralgien und Myalgien, die jeweils wenige Stunden bis Tage lang anhalten. Gelenkschwellungen werden in diesem Stadium nur selten beobachtet.

Die klassische Lyme-Arthritis entspricht dem Stadium III. Die Arthritis tritt im Mittel sechs Monate nach der Infektion auf. Typischerweise handelte es sich bei der Lyme-Arthritis um eine rezidivierende Mono- oder Oligoarthritis, hauptsächlich der großen Gelenke im Bereich der unteren Extremitäten. Bei fast allen Patienten wird im Verlaufe der Erkrankung ein Kniegelenk befallen. Ähnlich dem Stadium II können aber auch nur heftige Arthralgien ohne erkennbare Synovitiden bestehen. Ein symmetrischer Befall kleiner Gelenke wie bei der rheumatoiden Arthritis ist selten.

Labordiagnostik: Zur Diagnose der Lyme-Arthritis gehört der Nachweis von IgG-Antikörpern gegen B. burgdorferi im ELISA mit einer Bestätigung im Immunoblot. Im Blot findet sich eine deutlich positive Reaktion in mehr als zwei Banden. Der IgM-Nachweis ist auf Grund des fortgeschrittenen Stadiums meist bereits wieder negativ.Die humoralen Entzündungsparameter wie BSR und CRP sind oft nur gering oder überhaupt nicht erhöht.

SEPTISCHE ARTHRITIS (MONARTHRITIS)

Klinik: Ursache der septischen Arthritis ist oft eine okkulte Bakteriämie. Die Synovia ist für eine Ansiedlung von Bakterien sehr anfällig. Grampositive Bakterien sind die wesentliche Ursache der septischen Arthritis, gramnegative Bakterien verursachen nur ca. 10 % der Fälle. Die Erreger stammen aus dem Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakt. Haupterreger (USA, 2.407 Fälle /25/): Staphylococcus aureus (44,3 %), Streptococcus pyogenes (7,6 %), Streptococcus pneumoniae (6,5 %), H. influenzae (4,2 %) und E. coli (3,8 %).Der wesentliche Risikofaktor einer septischen Arthritis ist eine vorbestehende Gelenkerkrankung; bis zu 47 % der Patienten hatten zuvor Gelenkprobleme. Betroffen ist in der Regel nur ein Gelenk und insbesondere das Kniegelenk. Der Patient stellt sich mit Fieber und einem warmen, geschwollenen und schmerzhaften Gelenk vor.

Labordiagnostik: Eine Gelenkpunktion muss bei jedem Verdacht einer septischen Arthritis erfolgen.Nachweis des verursachenden Bakteriums aus der Synovialflüssigkeit oder Blutkultur (ca. 15 % Erregeridentifizierung nur aus der Blutkultur möglich). Gramfärbung aus Synovialflüssigkeit wenig sensitiv (positiv bei ca. 70 % der grampositiven und bei 40–50 % der gramnegativen septischen Arthritiden). Leukozytenzahl meist > 50 × 109/l, > 95 % Granulozyten. Differentialdiagnostisch müssen Gicht und Pseudogicht in Erwägung gezogen werden.

GONOKOKKEN ARTHRALGIE

Klinik: Neisseria gonorrhoeae verursacht eine disseminierte Infektion. Es resultieren eine asymmetrische Polyarthralgie, die innerhalb weniger Tage nach der Infektion auftritt, sowie ein Hautausschlag. Unterschieden wird die bakteriämische von der Gelenkphase mit eitriger Arthritis; viele Patienten durchlaufen beide Phasen. Patienten im bakteriämischen Stadium haben hohes Fieber, teils mit Krämpfen, Hautausschlag sowie eine Polyarthralgie, manchmal in Kombination mit einer Tendosynovitis. Schmerzhaft sind oft die Knie-, Ellenbogen- und distalen Gelenke, das axiale Skelett ist generell nicht betroffen. Bis zu 40 % der Patienten haben kein Fieber. Die Inzidenz der Gonokokkenarthritis ist regional und in verschiedenen Altersgruppen sehr unterschiedlich, der Anteil beträgt 0,06 % in Großbritannien, 1,6 % in Frankreich, aber stellt in den USA die häufigste Ursache der septischen Arthritis bei sonst gesunden jungen Erwachsenen dar.

Labordiagnostik: In der Synovialflüssigkeit (SF) in der Regel Leukozyten über 40 × 109/l mit über 80 % Granulozyten. Im Grampräparat unter 40 % intra- und extrazellulär gelegene Diplokokken in Kultur-positiver SF. Die PCR hat eine diagnostische Sensitivität von ca. 80 %. Obwohl die meisten Patienten lokale urogenitale, rektale oder pharyngeale Symptome verneinen, sind die Abstriche bei den Patienten oder ihren Sexualpartnern zu 70–80 % in der Kultur bzw. PCR positiv. 30 % der Gonokokken-positiven haben Chlamydien.

MYKOBAKTERIEN ASSOZIIERTE ARTHRITIS

Klinik: Erreger der mykobakteriellen Osteomyelitis und Arthritis ist M. tuberculosis, das sich nach einer Primärinfektion, z.B. der Lunge, im Knochen abgesiedelt hat. Die wesentlichen Infektionsorte bei Knochen- und Gelenktuberkulose sind die Wirbelsäule (40 %), gefolgt von den Hüft- und Kniegelenken. Die häufigsten Symptome der Patienten sind Schmerz und lokale Schwellung. Fieber und Gewichtsverlust sind weitaus seltener. Die histologische Untersuchung von Punktionsmaterial ist anzustreben (diagnostische Sensitivität 94 %). In der Gelenkflüssigkeit besteht eine leichte bis mäßige Leukozytose mit neutrophiler Dominanz.

Labordiagnostik: Als Screening-Test kann ein Interferon-Gamma-Release-Assay (IGRA) zum Nachweis einer Immunreaktion gegen M. tuberculosis (oder evtl. auch ein Tuberkulin-Hauttest) durchge-führt werden. Die diagnostische Sensitivität ist hoch, die Spezifität für eine frische/aktive Infektion jedoch niedrig, da auch latent Infizierte positiv reagieren.

VIRUS ASSOZIIERTE ARTHRITIDEN /26/

Klinik: Arthritogene Viren können akute oder chronische Arthritiden hervorrufen. Sie können eine direkte Infektion des Gelenks bewirken oder die Gelenkbeteiligung kann im Sinne einer reaktiven bzw. autoimmunen Immunreaktion zu einer Entzündung und auch Schädigung des Gelenks führen. Virus assoziierte Arthritiden sind in der Regel selbstlimitierend und führen zu keinen bleibenden Gelenkschäden. Trotzdem sollte versucht werden, die Diagnose definitiv zu stellen, allein schon um potentiell Gelenk zerstörende Ursachen einer Arthritis sicherer ausschließen zu können. Man kann eine Einteilung in arthritogene Arboviren, die durch Vektoren, meist Moskitos, übertragen werden und in Deutschland als Reisekrankheit eine Rolle spielen und in endemische, durch Körperflüssigkeiten übertragene Viren vornehmen.

Labordiagnostik: Die Diagnose erfolgt meist über den serologischen Nachweis spezifischer Antikörper, selten über PCR oder die direkte Viruskultur. Letzteres meist nur bei wissenschaftlichen oder speziellen epidemiologischen Fragestellungen.

– Parvovirus B19

Klinik: Die Parvovirus B19-Arthropathie beginnt klinisch akut mit dem symmetrischen peripheren Befall der Gelenke, einem kurz auftretenden Ausschlag, Myalgie und Fieber. Die Arthralgie betrifft vorwiegend das Hand-, Knie- und Sprunggelenk. Die Arthralgien sind bei einem Teil der Patienten von längerer Dauer.

Labordiagnostik: Serologie, insbesondere Nachweis von spezifischen IgM-Antikörpern.

– Hepatitis B Virus

Klinik: Die Arthritis bei der HBV-Infektion geht dem Ausbruch der Hepatitis mit Ikterus oft ein paar Wochen voraus und kann die einzige Manifestation der akuten HBV-Infektion darstellen. Es handelt sich um eine Polyarthritis der kleinen Gelenke verursacht durch Immunkomplex-Ablagerungen.

Labordiagnostik: Spezifische Serologie; HBs-Ag und HBV-DNA Bestimmung.

– Hepatitis C Virus

Klinik: Die HCV-assoziierte Arthropathie ist eine häufige extra-hepatische Manifestation der Hepatitis C und betrifft bis zu 20 % der HCV-Infizierten. Zwei Verlaufsformen: Ähnlich der rheumatoiden Arthritis symmetrischer Befall vieler kleiner Gelenke aber ohne Erosionen oder Mono- bzw. Oligo-Arthritis im Rahmen einer Kryoglobulinämie.

Labordiagnostik: HCV-Antikörper, HCV-RNA. Nur die Hälfte der Patienten weist eine CRP-Erhöhung und eine BSR-Beschleunigung auf. Der RF kann positiv sein, insbesondere beim Nachweis von Kryoglobulinen.

– Rubella

Klinik: Etwa die Hälfte der Patienten mit einer akuten Rötelninfektion haben eine Arthralgie oder eine Arthritis in der Woche des Ausschlags. Es kommt zu einer symmetrischen Arthritis der Finger-, Hand-, Ellenbogen- und Kniegelenke. Gewöhnlich verschwindet die Gelenksymptomatik innerhalb einer Woche, kann aber auch bis zu 1 Jahr persistieren.

Labordiagnostik: Serologie (Rubella-IgM-Ak), CRP und BSR meist nicht erhöht.

– Retroviren (HIV, HTLV-1)

Klinik: Arthralgien treten häufig bei einer akuten HIV-Infektion auf und können in jedem Stadium vorkommen, meist als nicht-erosive Oligoarthritis der unteren Extremitäten.Die Infektion mit dem humanen T-Zell-lymphotropen Virus Typ 1 ist meist mit einer Arthropathie assoziiert. Diese unterscheidet sich klinisch kaum von der rheumatoiden Arthritis. Die Patienten sind vorwiegend ältere Frauen, die meist in Regionen mit endemischer HTLV-1-Infektion wohnen oder gewohnt haben. Die Symptomatik beginnt akut in den großen Gelenken wie Knie-, Schulter- und Handgelenk.

Labordiagnostik: Serologie (HIV bzw. HTLV-1-Antikörper), Virusnachweis (PCR).

– Chikungunya (Arbovirus)

Klinik: Vorkommen vor allem in Afrika, Süd- und Südostasien. Inkubationszeit 6-12 Tage, Arthritis und Lymphadenopathie.

Labordiagnostik: Serologie, RT-PCR.

– Dengue Virus (Arbovirus)

Klinik: Asien, Zentral- und Südamerika; Inkubationszeit 4–7 Tage; häufig starke Gelenkschmerzen (Knochenbrecherfieber); bekannt durch das Dengue-hämorrhagische Fieber.

Labordiagnostik: Serologie, RT-PCR

– Weitere Viren als seltene Ursachen von Arthritiden: ECHO, Coxsackie, Adeno, CMV, EBV, HSV 1+2, VZV.

Labordiagnostik: Serologie

DIFFERENTIALDIAGNOSTISCHE BEDEUTUNG

– Gicht

Klinik: Die Gicht ist eine Purin-Stoffwechselerkrankung, die zu erhöhten Harnsäurekonzentrationen im Blut und zu Ablagerungen von Harnsäurekristallen (Urat) in peripheren Gelenken und Geweben führt. Akute Symptome sind plötzliche starke Schmerzen und deutliche Entzündungszeichen meist in einem Gelenk. Oft ist das Großzehengrundgelenk betroffen (Podagra).

Labordiagnostik: Entscheidend ist der Nachweis von spezifischen Kristallen in der Synovialflüssigkeit (Harnsäurekristalle bei Gicht, Calciumpyrophosphat bei Pseudogicht). Weiter finden sich in der Synovialflüssigkeit z.T. erheblich Entzündungszeichen mit bis zu > 50 × 109 Zellen/l, vorwiegend Granulozyten. Hohe Entzündungszeichen im Blut (CRP, BSR erhöht).

Harnsäure muss beim Gichtanfall im Serum und der Synovialflüssigkeit nicht erhöht sein.

– Pseudogicht

Klinik: Unter Pseudogicht (Chondrokalzinose) versteht man eine der Gicht ähnliche Erkrankung der Gelenke, die jedoch einen grundsätzlich anderen Pathomechanismus hat. Während bei der Gicht Uratkristalle eine Rolle spielen, ist bei der Pseudogicht Calciumpyrophosphat für die Degeneration des Knorpels verantwortlich. Bevorzugt werden große Gelenke befallen (häufig zuerst das Knie).

Labordiagnostik: Entscheidend ist der Nachweis von spezifischen Kristallen in der Synovialflüssigkeit (Harnsäurekristalle bei Gicht, Calciumpyrophosphat bei Pseudogicht). Weiter finden sich in der Synovialflüssigkeit z. T. erheblich Entzündungszeichen mit bis zu > 50 × 109 Zellen/l, vorwiegend Granulozyten. Hohe Entzündungszeichen im Blut (CRP, BSR erhöht).Harnsäure muss beim Gichtanfall im Serum und der Synovialflüssigkeit nicht erhöht sein.

– Hämochromatose

Klinik: Die hereditäre Hämochromatose (HH) ist eine genetisch bedingte Eisenüberladung und betrifft das Pankreas, die Leber (Leberzirrhose) das Herz und die Haut (Bronzediabetes).Der Gelenkbefall ist bei 50–75 % der Patienten mit HH beschrieben. Arthralgien als Leitsymptom der HH treten bereits früh im Verlauf der Erkrankung auf, in der Altersgruppe der 35–65-jährigen ist die Gelenkbeteiligung in 30 % als initiale Manifestation beschrieben.Es lassen sich zwei verschiedene Formen charakterisieren. Zum einen die chronisch-degenerativen Gelenkveränderungen mit dem für die Arthrose typischen klinischen Bild von Belastungs-abhängigen Arthralgien und zum anderen die seltenere in 5–30 % assoziierte Chondrokalzinose, die zu akut entzündlichen Pseudogicht-Anfällen führen kann.

Labordiagnostik: Erhöhtes Ferritin und hohe Transferrinsättigung. Definitive Diagnostik über den Nachweis der Genmutationen (siehe Beitrag 7.1.5.1 – Hereditäre Eisenüberladung).

– Akute Sarkoidose (Löfgren-Syndrom)

Klinik: Das Löfgren-Syndrom ist charakterisiert durch die Trias bestehend aus (1) Arthritis, bevorzugt des Sprunggelenkes, aber auch die Knie- und Ellenbogengelenke können betroffen sein, (2) Erythema nodosum und (3) bihiläre Lymphadenopathie der Lunge. Zusätzlich finden sich unspezifische Allgemeinsymptome wie Fieber, Müdigkeit, Myalgien und Husten.

Labordiagnostik: CRP, BSR und ACE-Erhöhung meist vorhanden, diese ist aber unspezifisch. Erhöhung des sIL2-Rezeptors und von Neopterin (Zeichen der T-Zell- und Monozytenaktivierung).

Tabelle 25.1-10 Klassifikationskriterien der rheumatoiden Arthritis nach dem American College of Rheumatology und der European League Against Rheumatism /27/

Kriterien

Score

A. Beteiligung des Gelenks

1 großes Gelenk

0

2–10 große Gelenke

1

1–3 kleine Gelenke (mit oder ohne Beteiligung großer Gelenke)

2

4–10 kleine Gelenke (mit oder ohne Beteiligung großer Gelenke)

3

> 10 Glenke (davon mindestens 1 kleines Gelenk)

5

B. Serologie

Mindestens ein Testergebnis ist notwendig zur Klassifikation

Negativer RF und negative ACPA/anti-CCP

0

Schwach positiver RF oder schwach positive ACPA/anti-CCP

2

Hoch positiver RF oder hoch positive ACPA/anti-CCP

3

C. Acute-phase Reaktanten

Mindestens ein Testergebnis ist notwendig zur Klassifikation

Normales CRP und normale Blutsenkungsreaktion

0

Erhöhtes CRP und erhöhte Blutsenkungsreaktion

1

D. Symptomdauer

< 6 Wochen

0

≥ 6 Wochen

1

Die definitive RA beruht auf der bestätigten Präsenz einer Synovitis in mindestens einem Gelenk und einem totalen Score von 6 oder höher (möglicherweise 10) aus den individuellen Scores der vier Gruppen.

Obgleich Patienten mit einem Score < 6 von 10 nicht als RA klassifiziert werden können, kann ihr Status neu bewertet werden und die Kriterien können auch über die Zeit kumulativ erfüllt werden.

Zielgruppe (Wer soll getestet werden?): Folgende Patienten:

1) die mindestens in einem Gelenk einen Erguss haben (Schwellung).

2) mit einer Synovitis, die anderweitig nicht erklärt werden kann.

Tabelle 25.1-11 Revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus nach der American Rheumatism Association (ARA)* /29/

1.

Schmetterlingserythem (Wangen)

2.

Diskoider Lupus (Erythem)

3.

Photosensibilität der Haut

4.

Oronasale Ulzerationen

5.

Arthritis (nicht erosiv, ≥ 2 periphere Gelenke)

6.

Serositis (Pleuritis oder Perikarditis)

7.

Nierenbeteiligung: Proteinurie über 0,5 g/24 h oder Zylinderurie

8.

Neurologische Symptomatik (Krämpfe oder Psychosen)

9.

Hämatologische Beteiligung: Hämolyse, Leukopenie < 4 × 109/l zwei- oder mehrmalig, Lymphopenie < 1,5 × 109/l zwei- oder mehrmalig oder Thrombozytopenie < 100 × 109/l ohne störende Medikamente

10.

Immunologie: Anti-DNA oder anti-Sm oder anti-Phospholipid-Antikörper

11.

Antinukleäre Antikörper: Pathologischer ANA-Titer

* Die Präsenz von 4 und mehr Kriterien (simultan oder zeitlich versetzt) stellt die Diagnose eines Systemischen Lupus Erythematodes (SLE) mit einer diagnostischen Sensitivität von 96 % bei einer Spezifität von 96 %.

Tabelle 25.2-1 Immunfluoreszenzmuster an HEp2-Zellen: Assoziierte Antigene und Krankheiten /13/

Immun­fluoreszenz­muster

Antigene

Krankheitsassoziation

Nukleäre Muster (Fluoreszenzmuster des Zellkerns)

Homogene Kernfluoreszenz

dsDNA

SLE; selten andere Autoimmunerkrankungen wie Autoimmunhepatitis, primäres Sjögren-Syndrom

ssDNA

Medikamenten induzierter SLE (hochtitrig), SLE, diverse andere Erkrankungen; nicht krankheitsspezifisch

Nukleosomen (Chromatin)

SLE (hochspezifisch)

Histone H1, H2A, H2B, H3, H4

DNA-Histon-Komplexe

Medikamenten induzierter SLE (hochtitrig), SLE und andere

Feingesprenkelte Kernfluoreszenz

SS-A/Ro

Primäres Sjögren-Syndrom (pSS), SLE, rheumatoide Arthritis, Mixed connective tissue disease (MCTD), neonataler Lupus

SS-B/La

Primäres SjögrenSyndrom, SLE, selten andere Erkrankungen, z.B. Autoimmunhepatitis

Sm

SLE (hochspezfisch)

Mi-2

Dermatomyositis

Ku

Overlap-Syndrom (Sklerodermie/Dermatomyositis), SLE, pSS

Grobgesprenkelte Kernfluoreszenz

U1-RNP

MCTD, selten SLE, systemische Sklerodermie

Sm

SLE (hochspezfisch)

Scl-70 (DNA-Topoisomerase I)

Sklerodermie

Nukleolär ringförmig

Scl-70 (DNA-Topoisomerase I)

Sklerodermie

Nukleolär homogen

Komplex von Nukleoproteinen wie PM-Scl, To/Th

Myositis-Sklerodermie-Overlap-Syndrom, Sklerodermie, Polymyositis, Dermatomyositis

Nukleolär schollig

Fibrillarin (U3-RNP-assoziiertes Protein)

Sklerodermie

Nukleolär granulär

RNA-Polymerase-I, -II, -III

Sklerodermie (diffuse Form)

Nukleolär punktiert

NOR-90

Sklerodermie

Heterogene Färbung der Kerne in unterschiedlichen Teilungsphasen

PCNA (Proliferating cell nuclear antigen)

SLE (hochspezfisch)

PCNA-ähnlich (Antigen unbekannt)

Assoziation mit Malignomen beschrieben

Few nuclear Dots(1)

P80-Coilin

Primär biliäre Zirrhose (PBC), selten Sklerodermie

Nuclear Dots(1)

SP100-Protein

Primär biliäre Zirrhose (PBC), selten Sklerodermie

Zentromere(1)

CENP-A, -B, -C

CREST-Syndrom, PBC

CENP-F (Mitosin)

Assoziation mit Malignomen beschrieben

Membranös(1)

Laminin-B-Rezeptor, gp210

Primär biliäre Zirrhose (hochspezfisch)

Zytoplasmatische Muster

Feingesprenkelt (feingranulär)

Aminoacyl-tRNA-Synthetasen, z.B. Jo-1 (Histidyl-tRNA-Synthetase), PL-7, PL-12

Polymyositis, Jo-1-Syndrom

Grob gesprenkelt

Mitochondrien

Primär biliäre Zirrhose

Perinukleär

Golgi-Apparat

SLE, rheumatoide Arthritis, primäres Sjögren-Syndrom

Filamentär

Zytoskelett( Keratin, Vimentin, Desmin, Neurofilamente)

Keine spezifische Krankheitsassoziation beschrieben

Aktin (v.a. F-Aktin)

Autoimmunhepatitis

(1) Muster in des IIFT auf HEp-2-Zellen in der Regel sehr typisch, so dass eine Differenzierung im Immunoassay häufig nicht nötig ist.

Tabelle 25.2-2 Autoantikörper (Auto-Ak) und Zielantigene bei systemischen Autoimmunkrankheiten, insbesondere Kollagenosen

ANTINUKLEÄRE ANTIKÖRPER (ANA)

Klinik: Kollagenose (einschließlich Myositis, Medikamenten-induzierter SLE), autoimmune Hepatitis, juvenile idiopathische Arthritis.

Labordiagnostik: ANA ist der Überbegriff für die Gruppe von nicht-organspezifischen Antikörpern, die gegen Zellkernbestandteile gerichtet sind. Meist werden aber auch im weiteren Sinne Antikörper gegen zytoplasmatische Antigene darunter subsummiert. Der Nachweis erfolgt mittels indirektem Immunfluoreszenz-Test (IIFT) auf HEp-2-Zellen oder in Immunoassays mit einem Zelllysat oder einer Kombination definierter Zellkernantigene als Substrat. Bei positiver Reaktion sollte eine Differenzierung durch Verwendung spezifischer Antigene erfolgen.

EXTRAHIERBARE NUKLEÄRE ANTIGENE (ENA)

Klinik: Kollagenose (einschließlich Myositis, Medikamenten-induzierter SLE)

Labordiagnostik: ENA sind der Überbegriff bestimmter ANA, deren Antigene über die saline Extraktion aus Zelllysat gewonnen werden. Dazu zählen im engeren Sinne: SS-A/Ro, SS-B/La, U1-RNP, Sm, Scl70. Häufig werden weitere Antigene subsumiert (PM/Scl, Jo-1, CENP etc.). Anti-dsDNA-Antikörper wurden ursprünglich nicht dazu gezählt, da DNA in der salinen Extraktion nicht löslich ist. Diese Aufreinigungsverfahren werden zunehmend durch Verwendung rekombinanter Proteine/DNA abgelöst. So ist mit der Laboranforderung ENA häufig die Bestimmung der Autoantikörper gegen definierte Einzelantigene im Sinne einer ANA-Differenzierung oder eines ANA-Profils einschließlich der anti-dsDNA-Antikörper gemeint.

AUTOANTIKÖRPER IN DER ABKLÄRUNG VON KOLLAGENOSEN

– dsDNA /14/

Klinik: Systemischer Lupus erythmatodes (SLE). Bei einer Aktivität von über 70 U/l beträgt die diagnostische Spezifität des Farr-Assay für den SLE 95 %. Die diagnostische Sensitivität ist 90 % für den aktiven SLE mit Nierenbeteiligung und 60 % für den inaktiven SLE. Einige Enzymimmunoassays erfassen auch niedrig-avide Antikörper und können auch beim Sjögren-Syndrom, der systemischen Sklerose und der autoimmunen Hepatitis positiv ausfallen. Ansteigende Titer (Konzentrationen) zeigen eine Korrelation zur Aktivität des SLE und seinen Organmanifestationen wie der Glomerulonephritis.

Labordiagnostik: Ak gegen native doppelsträngige DNA des Zellkerns sind gegen das Phosphoribosegerüst der nativen doppelsträngigen DNA-Helix gerichtet. Sie sind eines von 11 Kriterien zur Klassifizierung des SLE.

Bestimmungsmethode: Der Nachweis erfolgt zum Screening und als Verlaufskontrolle meist mit einem Enzymimmunoassay. Diese erfassen häufig auch niedrig-avide Antikörper. Ältere ELISA waren bereits sehr sensitiv, dagegen nicht sehr spezifisch. Neuere ELISA haben jedoch deutlich an Spezifität gewonnen. Allerdings wird der Radioimmunoassay (Farr-Test) noch immer als Goldstandard angesehen. Der Crithidia luciliae-Immunfluoreszenz-Test erfasst nur hochavide, hochtitrige dsDNA-Antikörper und hat damit eine geringe Sensitivität bei hoher Spezifität für einen SLE. Er ist semiquantitativ und unterliegt wie alle IIFT der subjektiven Auswertung, so dass er für eine Verlaufsbeurteilung nur bedingt geeignet ist.

– Nukleosomen Antikörper

Klinik: Systemischer Lupus erythematodes (SLE). 70 % der SLE-Patienten haben Auto-Ak gegen Nukleosomen. Die Wertigkeit der Reaktivität im ELISA von Ak gegen isolierte Nukleosomen wird unterschiedlich diskutiert. Antikörper gegen Nukleosomen können den anti-dsDNA Antikörpern vorausgehen und stellen somit einen möglichen Marker zur sehr frühen Diagnose eines SLE dar.

Labordiagnostik: Nukleosomen sind die strukturelle Chromatin-Untereinheit. Auto-Ak gegen Nukleosomen richten sich vorwiegend gegen dsDNA und Histonproteine. Im ANA-IIFT bewirken Antikörper gegen Nukleosomen ein homogenes Fluoreszenzmuster. Spezifischer Nachweis durch Immunoassay.

– SS-A/Ro

Klinik: SLE. In der Regel wird die Bezeichnung SS-A verwendet, Ro stellt eine ältere Bezeichnung dar. Bei der Antigenpräparation aus Zellextrakten befinden sich im SS-A-Komplex zwei verschiedene Proteine mit 60 kD und 52 kD. Durch die Verwendung rekombinanter Antigene wurde gezeigt, dass beide Proteine unterschiedlichen Proteinfamilien angehören.Gemeinsam mit einer niedermolekularen RNA bildet SS-A-p60 den hY-Ribonukleoproteinpartikel (h, human; Y, zytoplasmatisch). Ro-p52 konnte als TRIM21 [RING/Bbox/coiled-coil (RBCC) tripartite Motif (TRIM)] identifiziert werden mit der Funktion einer Ubiquitin-Ligase /13/. Da sich auch die klinischen Assoziationen beider Autoantikörper unterscheiden, wird Ro-p52 von einigen Autoren nicht mehr als SS-A-Untereinheit betrachtet.

Labordiagnostik: Im ANA-IIFT verursachen SS-A-Ak ein feingesprenkeltes nukleäres Muster. SS-A-p60 ist speziesspezifisch und 10 % der anti-SS-A/Ro-positiven Seren reagieren nicht mit Extrakten aus Nagerorganen, eine Erklärung für den ANA-IIFT-negativen SLE, der früher bei Verwendung von Ratten-Leberschnitten zur ANA-Diagnostik beschrieben wurde. Spezifischer Nachweis im Immunoassay mit rekombinantem Antigen.

– SS-A-p60

Klinik: Sjögren-Syndrom, SLE, subakuter kutaner LE, neonataler LE, SLE-SS Overlap, ANA-negativer SLE.Beim Sjögren-Syndrom kommen Anti-SS-A bei 95 % der Patienten vor. Beim neonatalen SLE besteht eine hohe Assoziation mit dem kongenitalen Herzblock. Der diaplazentare Übertritt vom anti-SS-A und anti-SS-B ist wohl die Ursache für den neonatalen LE. Die Hauterscheinungen (anuläre und periorbitale Ödeme, diskoide Hautläsionen) sowie Splenomegalie, Thrombozytopenie und hämolytische Anämie treten in den ersten Lebenswochen auf und verschwinden bis zum 6. Monat, da die von der Mutter erworbenen Autoantikörper dann weitgehend eliminiert sind. Die Inzidenz des kongenitalen kompletten Herzblocks ist 1 auf 20.000 Neugeborene. Bei > 90 % der Mütter wird anti-SS-A-p60 nachgewiesen. Es besteht eine Assoziation zum homozygoten C2-Komplementmangel und einem dem LE ähnlichen Krankheitsbild, besonders dem subakuten kutanen LE und dem Nachweis von anti-SS-A-p60. Tritt bei älteren Personen ein SLE auf, so sind diese häufiger anti-SS-A-p60 positiv, insbesondere, wenn auch anti-SS-B nachgewiesen wird. Es liegt in der Regel eine milde Form des SLE vor.

Labordiagnostik: Im ANA-IIFT verursachen SS-A-Ak ein feingesprenkeltes nukleäres Muster. SS-A-p60 ist speziesspezifisch und 10 % der anti-SS-A/Ro-positiven Seren reagieren nicht mit Extrakten aus Nagerorganen, eine Erklärung für den ANA-IIFT-negativen SLE, der früher bei Verwendung von Ratten-Leberschnitten zur ANA-Diagnostik beschrieben wurde. Spezifischer Nachweis im Immunoassay mit rekombinantem Antigen.

– Ro-p52/TRIM21

Klinik: Myositis, Sjögren-Syndrom, SLE, interstitielle Lungenerkrankung/Fibrose, selten Autoimmunhepatitis, RA, andere Kollagenosen, ohne klinische Assoziation.

Labordiagnostik: Ro-p52 hat eine außergewöhnliche Immunogenität und ist wohl eines der stärksten humanen Immunogene. Antikörper gegen Ro-p52 sind häufig mit anderen, spezifischeren Autoantikörpern assoziiert. Die Bedeutung von Autoantikörpern nur gegen Ro-p52 wird unterschiedlich diskutiert, jedoch scheint sich in neueren Studien mit verbesserten Testsystemen eine doch deutliche Assoziation zu verschiedenen Autoimmunerkrankungen heraus zu kristallisieren /15/.

– SS-B/La

Klinik: Sjögren Syndrom(SS). Anti-SS-B kommt bei 40–70 % der Patienten mit SS vor, selten beim SLE

Labordiagnostik: In der Regel wird die Bezeichnung SS-B verwendet, La stellt eine ältere Bezeichnung dar. Es handelt sich um ein Phosphorprotein (MG 48 kD). Es wirkt als Transkriptions- und Terminationsfaktor der RNA-Polymerase III und ist nukleär, aber auch zytoplasmatisch lokalisiert. SS-B-Ak treten nahezu immer gemeinsam mit SS-A-p60-Ak auf. Im ANA-IIFT auf HEp-2-Zellen zeigen Anti-SS-B ein feingesprenkeltes nukleäres Muster. Der spezifische Nachweis erfolgt mit rekombinantem Protein im Immunoassay.

– U1-nRNP (auch U1-RNP, U1-snRNP oder nur RNP; U1-small nuclear Ribo-nucleo-Protein)

Klinik: Mixed connective tissue disease (MCTD; Sharp-Syndrom), selten auch bei SLE, systemischer Sklerodermie (mit Gelenk- und Muskelbeteiligung). Patienten mit MCTD sind immer anti-U1-nRNP-positiv, da dieser Marker zur Definition der Erkrankung gehört.

Labordiagnostik: Der Komplex, an den sich U1-nRNP-Ak binden, besteht aus einer RNA-Komponente, bezeichnet als U1 (Uridin-reich), die mit sieben oder mehr D-Proteinen (MG von 12–68 kD) komplexiert ist. Im ANA-IIFT bewirken U1-RNP-Ak ein grobgesprenkeltes nukleäres Muster. Der spezifische Nachweis erfolgt mit dem rekombinanten Protein im Immunoassay.

– Sm

Klinik: Anti-Sm sind zwar hochspezifisch für den SLE (über 95 %), kommen aber nur bei 10–30 % der SLE-Patienten vor.

Labordiagnostik: Anti-Sm reagieren meist mit den D-Proteinen D1, D2, D3, selten mit den Proteinen E, F oder G der in den Spleißosomen vorkommenden U1-nRNP-Partikel. Daher reagieren anti-Sm-Ak in den meisten Fällen auch gegen native U1-nRNP Präparationen.Im ANA-IIFT bewirken U1-nRNP-Ak und Anti-Sm ein grobgesprenkeltes nukleäres Muster, anti-Sm kann auch feingesprenkelt auftreten. Spezifischer Nachweis im Immunoassay mit nativem Antigen.

– PCNA

Klinik: PCNA-Ak kommen beim SLE zwar nur selten vor (2–5 %), sind dann aber sehr spezifisch (über 95 %).

Labordiagnostik: Das Proliferating cell nuclear antigen (PCNA) ist ein Protein mit einem MG von 35 kD. PCNA wird auch als Cyclin bezeichnet. In der S-Phase der Mitose ist es Bestandteil des DNA-Synthetase-Komplexes.Im ANA-IIFT zeigen PCNA-Ak ein charakteristisches Muster. Dabei sind die Zellen je nach Teilungsphase sehr inhomogen angefärbt. Ein Teil der Zellen ist fast negativ, andere sind stark positiv fein granuliert, wieder andere grob granuliert. Schwierig ist manchmal die Unterscheidung zum PCNA-ähnlichen Muster. Letzteres wird durch einen nicht näher charakterisierten Autoantikörper ausgelöst und ist mit Tumoren assoziiert. Der definitive Nachweis von PCNA-Ak erfolgt mittels Immunoassays.

SKLERODERMIE ASSOZIIERTE ANTIKÖRPER /16/

– Scl-70

Klinik: Anti-Scl-70 findet sich bei der diffusen systemischen Sklerodermie mit frühem Befall innerer Organe und Lungenfibrose und tritt bei 20–40 % der Kaukasier, 37 % der Schwarzen in den USA und 76 % der Asiaten auf.

Labordiagnostik: Scl-70 ist identisch mit der DNA-Topoisomerase I. Es handelt sich um ein Enzym des Zellkerns, das Superhelix-Windungen in die DNA-Stränge einführt oder entfernt. Dies geschieht durch Schneiden und Wiederverknüpfen eines singulären DNA-Strangs innerhalb der DNA-Doppelhelix. Im ANA-IIFT bewirken anti-Scl-70 ein gemischtes grobgesprenkeltes nukleäres und in einigen Zellen auch nukleoläres Muster, meist auch eine zytoplasmatische Fluoreszenz. Spezifischer Nachweis mit Immunoassays.

– Centromere proteins (CENP)

Klinik: Anti-Centromer-AK kommen spezifisch bei der systemischen Sklerodermie und der primär biliären Zirrhose (PBC) vor. Mit einem Anteil von 55–80 % am häufigsten beim CREST-Syndrom, selten bei der diffusen (3–12 %) und systemischen (10–40 %) Form. Differentialdiagnostisch ist bei anti-Centromer-AK immer auch an eine PBC zu denken. CENP-F Antikörper wurden auch als mit Malignomen assoziiert beschrieben.

Labordiagnostik: Die Antikörper gegen Centromere proteins reagieren mit mehreren der folgenden Proteine, am häufigsten aber mit CENP-B:

  • CENP-A, ein dem Histon 3 nahestehendes Protein mit dem MG von 17 kD.
  • CENP-B, ein DNA-bindendes Protein (MG 80 kD).
  • CENP-C, Bestandteil der Chromosomen, ist für die Bildung der Kinetochoren mitverantwortlich; MG 140 kD.
  • CENP-D, dem Kinesin vergleichbares Motorprotein; MG 50 kD.
  • CENP-E, dem Kinesin vergleichbares Motorprotein; MG 312 kD.
  • CENP-F, Mitosin (Matrixprotein der Chromosomen).

– RNA-Polymerase III (RNAP)

Klinik: Meist diffuse Sklerodermie, häufig Lungen-, Muskel-, kardiale und gastrointestinale Beteiligung. Anti-RNAP-III werden bei 5–22 % der Sklerodermie-Patienten nachgewiesen und sind hoch spezifisch.

Labordiagnostik: RNAPs sind Multiproteinkomplexe aus 8–14 Proteinen mit einem MG zwischen 10 und 220 kD. Es gibt 3 Klassen von RNAPs, die in der Zelle unterschiedlich lokalisiert sind und daher zu Mischmustern aus nukleolärer und zytoplasmatischer Fluoreszenz auf Hep-2-Zellen führen kann. Der spezifische Nachweis erfolgt über Radioimmunopräzipitation, Immunoblot oder ELISA mit rekombinantem RNAP-III-Fragment.

– Fibrillarin (U3 RNP = Scl34)

Klinik: Meist diffuse Sklerodermie, häufig Lungen-, Muskel-, kardiale und gastrointestinale Beteiligung. Fibrillarin-Ak finden sich bei 2–5 % der Sklerodermiepatienten und sind hoch spezifisch.

Labordiagnostik: Fibrillarin hat ein MG von 34 kD und ist die Hauptkomponente der nukleolär lokalisierten U3-RNP-Komplexe. Autoantikörper gegen Fibrillarin zeigen auf HEp-2-Zellen ein granuläres Muster der Nucleoli. Der spezifische Nachweis der Autoantikörper erfolgt in der Routine mit einem Line-Blot mit rekombinantem Fibrillarin.

– To (Th), PM-Scl, Ku, U1-RNP: Siehe Myositis-assoziierte Autoantikörper in dieser Tabelle.

MYOSITIS-SPEZIFISCHE AUTOANTIKÖRPER

– Aminoacyl-tRNA-Synthetasen: Histidyl-tRNA-Synthetase (Jo-1; Häufigkeit 20–30 %), Threonin-tRNA-Synthetase (PL-7; Häufigkeit 2–3 %), Alanin-tRNA-Synthetase (PL-12; Häufigkeit 2–3 %), Gylcin-tRNA-Synthetase (EJ; Häufigkeit 1–2 %), Isoleucin-tRNA-Synthetase (OJ; Häufigkeit 1–2 %)

Klinik: Polymyositis/Dermatomyositis, anti-Synthetase-Syndrom, Jo-1-Syndrom. Jo-1 Antikörper sind die häufigsten aus dieser Gruppe. Jo-1-Ak sind bei 15–45 % der Patienten mit Autoimmunmyositis und insbesondere der Polymyositis nachweisbar. Beim Jo-1-Syndrom sind Jo-1-Ak immer nachweisbar, andere Myositis-assoziierte Autoantikörper (Anti-U1RNP, Anti-Mi-2) aber selten. PL-7- und PL-12-Antikörper sind mit je ca. 2–3 % wesentlich seltener bei Polymyositis nachweisbar.

Labordiagnostik: Es handelt sich um Antikörper gegen zytoplasmatische Aminoacyl-tRNA-Synthetasen, eine Gruppe von 20 unterschiedlichen Enzymen. Diese katalysieren die Beladung der tRNA an ihrem 3’-Ende mit einer definierten Aminosäure. Für jede Aminosäure existiert eine oder mehrere Aminoacyl-tRNA-Synthetasen. Im ANA-IIFT auf HEp2-Zellen bewirken diese Ak ein zytoplasmatisches feingesprenkeltes Muster (sog. ribosomales Muster). Spezifischer Nachweis mittels Immunoassays.

– Anti-SRP (Signal recognition particle)

Klinik: Schwere akute Polymyositis mit nekrotisierender Myopathie, keine Beteiligung von Gelenken, Lunge und Haut.

Labordiagnostik: Spezifischer Nachweis mittels Immunoassay, Häufigkeit 4 %.

– Mi-2

Klinik: Dermatomyositis,selten Polymyositis. Anti-Mi-2 kommen bei der Dermatomyositis des Erwachsenen in 5–31 % und des Kindes in 10–15 % bei einer Spezifität von über 95 % vor. Anti-Mi-2 sind bei Auftreten der klinischen Symptomatik nachweisbar. Patienten mit einer anti-Mi-2-Dermatomyositis haben eine bessere Prognose als diejenigen mit Anti-Jo-1. Bei der Polymyositis sind anti-Mi-2 nur selten nachzuweisen.

Labordiagnostik: Anti-Mi-2 richten sich gegen eine Gruppe von mindestens 6 nukleären Proteinen, u.a. eine Helikase mit einem MG von 240 kD. Im ANA-IIFT bewirken anti-Mi-2 ein feingesprenkeltes nukleäres Muster. Spezifischer Nachweis mittels Immunoassays.

MYOSITIS-ASSOZIIERTE AUTOANTIKÖRPER /18/

– Ku /19/

Klinik: Polymyositis/Dermatomyositis-Überlappungssyndrom, Sjögren-Syndrom:1–7 %. Ku-Ak sind bei 20 % der Patienten mit den genannten Autoimmunkrankheiten nachweisbar.

Labordiagnostik: Ku ist ein heterodimeres Protein mit jeweils einer Untereinheit von 70 kD und 80 kD. Es hat eine hohe Bindungsaffinität für geschädigte DNA. Der Name Ku ist der Vorname eines japanischen Patienten, bei dem das Protein zuerst gefunden wurde. Ku ist im Kern und den Nucleoli lokalisiert. Im ANA-IIFT auf HEp2-Zellen bewirken Ku-Ak ein zytoplasmatisches retikulär granuläres Muster. Spezifischer Nachweis mittels Immunoassays.

– PM-Scl

Klinik: Polymyositis-Sklerodermie-Overlap Syndrome, systemische Sklerose (Häufigkeit 8–12 %). PM-Scl-Ak kommen bei etwa 25 % der Patienten mit Polymyositis-Sklerodermie-Overlap-Syndrom vor.

Labordiagnostik: Der PM-Scl-Komplex besteht aus bis zu 16 nukleolären Proteinen. Im ANA-IIFT bewirken PM-Scl-Ak ein nukleoläres Muster. Spezifischer Nachweis mittels Immunoassays.

– U1-snRNP: Häufigkeit 4–17 %. Überlappungssyndrom mit Mischkollagenose.

– SS-A/Ro-p60: Häufigkeit 5–10 %. Überlappungssyndrom mit Sjögren-Syndrom.

– SS-A/ Ro-p52: Häufigkeit etwa 25 %. Häufig bei Myositiden assoziiert mit anderen Myositis-Ak.

DIFFERENZIERUNG POSITIVER ANA: WENIGER RELEVANTE ANTIGENE

– ssDNA /20/

Klinik: Positive ANA ohne klare klinische Assoziation und negative ENA, dsDNA. Hochtitrige anti-ssDNA-Antikörper kommen vorwiegend beim Medikamenten-induzierten LE vor. Die diagnostische Wertigkeit ist gering, da die Spezifität sehr niedrig ist. ssDNA-Antikörper werden bei vielen Erkrankungen nicht nur aus dem rheumatischen Formenkreis beobachtet. Auch passager im Rahmen von Infektionen und bei Gesunden kommen sie vor.

Labordiagnostik: IIFT, Muster homogen, Differenzierung mit Immunoassay.

– Histon /21/

Klinik: Medikamenten-induzierter SLE, rheumatoide Arthritis-, SLE, Felty-Syndrom. Hochtitrige anti-Histon-Antikörper kommen besonders beim Medikamenten-induzierten LE vor. Bei 85 % der Patienten mit Felty-Syndrom sind Histon-Antikörper nachweisbar. Sie sind schon vor Beginn der klinischen Symptomatik nachweisbar und bleiben auch nach Therapie noch Jahre messbar. Die diagnostische Wertigkeit ist gering, da die Spezifität sehr niedrig ist. Anti-Histon-Antikörper werden bei vielen Erkrankungen, nicht nur aus dem rheumatischen Formenkreis, beobachtet. Sie kommen auch passager im Rahmen von Infektionen und beim Gesunden vor.

Labordiagnostik: Bei den Histonen handelt es sich um eine Gruppe basischer Proteine, die ihrem chromatographischen Verhalten entsprechend als H1, H2A, H2B, H3, H4 bezeichnet werden. Gemeinsam mit der dsDNA bilden sie das Nukleosom.

Bestimmungsmethoden sind IIFT, Muster homogen, Differenzierung mit Immunoassay.

– To/Th

Klinik: Systemischer Lupus erythematodes (SLE), Raynaud Syndrom.

Labordiagnostik: Es handelt sich bei To- und Th-Antigen um Endoribonukleasen in RNAse-Partikeln. To/Th-Ak zeigen im IIFT ein homogenes nukleoläres Muster. Eine spezifische Bestimmung erfolgt mit dem Immunoblot mit rekombinatem Th40/Rpp38-Protein.

ZYTOPLASMATISCHE ANTIGENE

– Ribosomale P-Proteine /22/:

Klinik: Systemischer Lupus erythematodes.

Labordiagnostik: Ribosomale P-Proteine (RPP) sind Phosphoproteine der 60 S-Untereinheit ribosomaler Komplexe. Unterschieden werden die Proteine P0 (38 kD), P1 (19 kD) und P2 (17 kD). Der Nachweis von RPP-Ak erfolgt im Immunoblot, RPP-Ak sind bei ca. 20 % der SLE-Patienten nachweisbar.

– Jo-1: Siehe Aminoacyl-tRNA-Synthetasen.

– Mitochondrien: Siehe Beitrag 25.8 – Autoantikörper bei Lebererkrankungen.

– Golgi-Apparat: Nicht spezifisch, diagnostisch nicht relevant, vorkommen bei SLE, rheumatoider Arthritis, primärem Sjögren-Syndrom.

– Zytoskelett

Klinik: Autoimmunhepatitis: Anti-Aktin, siehe Beitrag 25.8 – Autoantikörper bei Lebererkrankungen . Ansonsten keine spezifische Krankheitsassoziationen.

Labordiagnostik: Antikörper gegen Keratin, Vimentin, Desmin und Neurofilamente sind diagnostisch nicht relevant.

Tabelle 25.2-3 Häufigkeit von ANA und Krankheitsassoziation /5/

Krankheitsbild

Häufigkeit (%) positiver ANA

Indikation zur Bestimmung von ANA

  • SLE – aktiv

95–100

  • SLE – inaktiv

80–100

  • Medikamenten-induzierter LE

100

  • Discoider LE

10–50

  • Subakut kutaner LE

20–80

  • Mixed connective tissue disease (Sharp-Syndrom)

100

  • Progressive systemische Sklerose

85–98

  • CREST-Syndrom

95–100

  • Polymyositis/Dermatomyositis

63–78

  • Sjögren-Syndrom

50–70

  • Juvenile idopathische Arthritis

ca. 15

Autoimmune chronisch-aktive Hepatitis

25– 33

ANA als Nebenbefund

  • Panarteriitis nodosa

18–25

  • Rheumatoide Arthritis

15–40

  • Felty-Syndrom

30–60

  • Arthritis psoriatica

24–67

  • Andere rheumatische Erkrankungen

< 5

  • Fibrosierende Alveolitis

ca. 33

  • Myasthenia gravis

40–60

Zum Vergleich gesunde Blutspender:

  • < 40 Jahre

0–2

  • 41–60 Jahre

0–5

  • > 60 Jahre

5–20

Tabelle 25.2-4. Häufigkeit (%) positiver Antikörperbefunde /523/

Auto­antikörper

SLE (%)

Sjögren-Syndrom (%)

Sklero-dermie (%)

MCD (%)

ANA

95

85

95

100

dsDNA

50

< 5

5

SS-A/Ro

50

85

5

SS-B/La

15

60

Sm

10

U1-nRNP

15

100

Scl-70

30

PCNA

5

Centromer

35

MCD, Mixed connective tissue disease

Tabelle 25.3-1 Vorkommen von Rheumafaktoren bei rheumatischen und anderen Erkrankungen /56/

Krankheitsbild

Häufigkeit (%)

Rheumatoide Arthritis

70–90

Systemischer Lupus erythematodes

15–35

Sjögren-Syndrom

75–95

Mixed connective tissue disease

50–60

Systemische Sklerose

20–30

Essentielle gemischte Kryoglobulinämie Typ II*

100*

Systemische Vaskulitiden, z.B. Panarteriitis nodosa, Wegenersche Granulomatose

5–20

Chronische Sarkoidose

5–30

Chronische Lebererkrankungen, z.B. chronisch-aktive Hepatitis, primär biliäre Zirrhose

15–70

Chronisch-entzündliche Lungenerkrankungen, z.B. Lungenfibrose, Silikose, Asbestose

10–50

Subakute bakterielle Endokarditis

25–65

Andere bakterielle Infekte, z.B. Mykobacterien, Spirochäten, Brucellen, Salmonellen

5–60

Parasitäre Infekte, z.B. Trypanosomen, Plasmodium, Schistosomen, Trichinen

20–90

Virale Infekte sowie Schutzimpfungen, z.B. EBV, CMV, HIV, Hepatitis, Influenza, Röteln

15–65

Neoplasien, vor allem nach Bestrahlung oder Chemotherapie

5–25

Gesunde < 50 Jahre

< 5

Gesunde > 70 Jahre

10–25

* monoklonale IgM-Rheumafaktoren

Tabelle 25.3-2 Die 2010 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Klassifikationskriterien der rheumatoiden Arthritis

Zielbevölkerung (wer soll getestet werden?)

Patienten die

1) mindestens 1 Gelenk mit definitiver Synovitis haben (Schwellung)

2) mit einer Synovitis, die nicht valider mit einer anderen Erkrankung erklärt werden kann. Klassifikationskriterien für RA (Score basierter Algorithmus: Ergänze die Scorekategorien A-D; ein Score von 6/10 zur Klassifikation einer definitiven RA ist notwendig

Score

A. Gelenkbeteiligung

  • 1 großes Gelenk

0

  • 2–10 große Gelenke

1

  • 1–3 kleine Gelenke (mit oder ohne Beteiligung großer Gelenke)

2

  • 4–10 kleine Gelenke (mit oder ohne Beteiligung großer Gelenke)

3

  • > 10 Gelenke (mindestens 1 großes Gelenk)

5

B. Serologie (mindestens 1 Ergebnis ist zur Klassifikation notwendig)

  • Negativer RF und negative ACPA/anti CCP

0

  • Schwach positiver RF oder niedrig positiver ACPA/anti CCP

2

  • Hoch-positiver RF oder hoch-positiver ACPA/anti CCP

3

C. Akute-Phase Reaktanten (mindestens 1 Ergebnis ist zur Klassifikation notwendig)

  • Normales CRP and normale BSR 0

0

  • Abnormales CRP oder normales ESR1

1

D. Dauer der Symptome

  • weniger als 6 Wochen

0

  • größer/gleich 6 Wochen

1

Normal/abnormal bezogen auf die Referenzbereiche des jeweiligen Labors; BSR, Blutsenkungs-Reaktion; ACPA/ anti-CCP, Antikörper gegen citrullinierte Proteine. ACPA and IgM-RF Konzentration werden in IU angegeben. Bezogen auf den oberen Referenzbereichswert (ORW) gelten: Negativ=kleiner/gleich ORW; niedrig positiv= kleiner/gleich 3-fach ORW; hoch-posiv= größer 3-fach ORW. Liegt für den RF nur ein qualitatives Ergebnis vor, so wird das negative Ergebnis als negativ und das positive als schwach positiv bewertet.

Tabelle 25.4-1 Prävalenz von anti-CCP Antikörpern (anti-CCP-2) bei Krankheiten nach Lit. /7/

Krankheit

Fallzahl

Häufigkeit (%)

Rheumatoide Arthritis

2.958

71

  • Frühe RA (< 1 Jahr)

2.126

57

  • Juvenile chron. Arthritis

696

6

Systemischer LE

817

6

Sjögren-Syndrom

625

5

Poly-/Dermatomyositis

195

2

Systemische Vaskulitis

74

4

Systemische Sklerose

317

6

Psoriasis-Arthritis

381

8

Andere Spondylarthritiden

161

2

Borrelliose

86

5

Reaktive und virale Arthritiden

109

4

Polymyalgia rheumatica

109

2

Osteoarthritis und andere nicht-inflam. rheum. Erkr.

178

5

Infektiöse Erkrankungen ohne Arthritis

679

2

Gesunde Personen (inklusive älterer)

3.949

0,5

Tabelle 25.5-1 Muskel-spezifische Autoantikörper bei idiopathischer inflammatorischer Myopathie (IMM) /7/

Anti-Synthetase Antikörper: Anti-Synthetase Antikörper (ASA) sind gegen die Aminoacyl-tRNA-Synthetasen gerichtet, es handelt sich um Enzyme. Jede Synthetase katalysiert die Bindung einer speziellen Aminosäure an ihre korrespondierende Transfer-RNA (tRNA). Die Synthetasen unterscheiden sich in der Größe, der Primärstruktur und ihrem immunologischen Verhalten. Autoantikörper gegen 8 der bekannten Aminoacyl-tRNA-Synthetasen sind bekannt. Patienten mit idiopathischer inflammatorischer Myositis (IMM) und ASA haben das Antisythetase-Syndrom. Die ASA sind jedoch unspezifisch und können in vielen Situationen nachgewiesen werden, z.B. bei Myositis, der interstitiellen Lungenerkrankung und der scheinbar isolierten Polyarthritis /4/. Die Prognose und der Subtyp der verschiedenen IMM und die korrespondierenden ASA sind unterschiedlich. Anti-histidyl-t-RNA Synthetase (anti-Jo-1) wird bei etwa 30 % der Patienten mit IMM nachgewiesen, anti-PL7 oder anti-Pl12 zu 3–4 % und andere ASA zu weniger als 2 %. Obwohl die Korrelation von anti-Jo-1 Antikörpern und der CK-Erhöhung bei der Diagnose der IMM nur gering ist, korreliert im Verlauf der Erkrankung der anti-Jo-1 Titer gut mit der CK.

Anti-Jo1-Antikörper werden bei bis zu 95 % der Patienten mit Anti-Synthetase-Syndrom und idioathischer interstitieller Pneumonie nachgewiesen. Patienten, die Anti-Jo-1 negativ sind, aber positiv für anti-PL12, anti KS oder Anti-OJ haben häufig eine interstitielle Pneumonie. Patienten mit anti-PL7 haben ebenfalls eine interstitielle Pneumonie, aber mildere Muskelsymptome und niedrigere CK Aktivitäten als diejenigen mit anti-Jo-1. Bei Kindern mit juveniler Myositis beträgt die Prävalenz der ASA 2,6 % und ist damit deutlich niedriger als bei Erwachsenen.

Individuelle Patienten haben Antikörper nur gegen eine Synthetase /2/. Anti-Jo1-Antikörper werden bei etwa 20 % der Patienten mir Polymyositis und Dermatomyositis nachgewiesen. Die Häufigkeit anderer ASA hängt von dem jeweiligen Land oder der Region ab /5/. Nach einer Studie /3/ ist das Anti-Synthetase Syndrom eine Myositis-Untergruppe der IMM.

Anti-signal recognition (SRP) autoantibodies: Das SRP-Autoantigen ist ein Ribonukleoprotein-Komplex bestehend aus 6 Proteinen mit den Molekulargewichten von 9, 14, 19,54, 68 und 72 kDa. Das zytoplasmatische SRP erkennt sekretorische oder zytoplasmatische Proteine und reguliert ihre Translokation durch das endoplasmatische Retikulum.

Etwa 5 % der Patienten mit IMM sind positiv für anti-SRP und gehören der Subgruppe der immun-vermittelten nekrotisierenden Myopathie (IMNM) an. Der Phänotyp ist eine isolierte Myopathie, die in einem Drittel der Fälle mit einer Kardiomyopathie einhergeht. Gewöhlich haben die Patienten nekrotische Muskelfasern als das herausragende Merkmal. Inflammatorische Zellen sind selten oder nur leicht perivaskulär gelegen, perimysiale Infiltrate sind nicht vorhanden /4/. Die Progression der Erkrankung ist langsam besonders bei Kaukasiern und päsentiert sich als Gliedergürtel-Muskeldystrophie. Die Patienten stellen sich oft mit einer akuten schweren Myopathie und einer Dysphagie vor und haben eine deutliche Erhöhung der CK. Es besteht eine gute Korrelation zwischen dem anti-SRP Titer der CK-Aktivität und der Muskelschwäche.

Anti-SRP sind weniger häufig (etwa 2 %) nachweisbar bei Kindern mit IMM. Sind bei Kindern mit Myopathie anti-SRP nachweisbar, liegt oft keine extramuskuläre Beteiligung vor /8/.

Anti-SRP Antikörper reagieren mit SRP, das ein RNA Proteinkomplex ist, der neu synthesierte Proteine bindet und sie zum endoplasmatischen Retikulum für die Translokation dirigiert. Anti-SRP präzipitieren die 7SL RNA, die das spezifische Antigen ist. Nahezu alle Patienten mit anti-SRP haben eine Polymyositis oder Dermatomyositis. Die anti-SRP positive Myositis hat häufig einen akuten Beginn ist schwerer als andere Myositiden und resistenter gegenüber einer Therapie..

Anti-Mi2-Autoantikörper: Mi-2 ist ein nukleäres Helikaseprotein und Bestandteil eines Nukleosome-remodelling deacetylase (NuRD) complex, der eine Rolle in der Transkription von Genen spielt.

Anti-Mi2 Antikörper sind bei 9 % der Patienten mit IMM positiv und zu 20 % bei der Dermatomyositis. Die Zielstruktur dieses Autoantikörpers ist ein nukleäres Antigen. Der Antikörper liegt exklusiv bei Patienten mit Dermatomyositis vor . Bei Kindern und Jugendlichen mit DM und bei Kindern mit Myositis-Overlap-Syndrom liegt die Häufigkeit positiver Befunde bei 4–10 %. Anti-Mi2 sind bevorzugt positiv, wenn deutliche Hautaffektionen bei Dermatomyositis bestehen. Patienten mit anti-Mi2 haben eine milde Muskelbeteiligung und ein geringes Risiko der idiopathischen interstitiellen Pneumonie.

Nach einer Studie /3/ haben Patienten mit anti-Mi2 Antikörpern, anti-melanoma differentiation-associated protein 5 (MDA5) oder anti-transcriptional intermediary factor 1γ (TIFγ) Antikörpern vorwiegend eine Dermatomyositis mit Ausschlag.

Anti-MAD 5: Das Antigen dieser Antikörper ist das Melanoma-differentiation associated gene 5 (MAD5). MAD5 ist in die angeborene Abwehr gegen Viren involviert. Patienten mit anti-MAD5-Antikörpern haben nicht die klassischen Symptome der Dermatomyositis /4/. Sie haben Hautausschlag, aber keine klinisch signifikante Muskelbeteiligung. Die Patienten haben aber das Risiko der idiopathischen interstitiellen Lungenerkrankung.

Anti-cN1A Antikörper: Anti-cytosolic 5' nucleotidase Antikörper (anti-cN1A) werden bei der Einschlusskörper-Myositis nachgewiesen. Die Erkrankung ist zuerst ein inflammatorisches Geschehen und zweitens eine aggravierende vakuoläre Myopathie durch lysosomale/proteosomale Dysfunktion /8/.

Tabelle 25.5-2 Muskel assoziierte Autoantikörper bei idiopathischer inflammatorischer Myopathie (IMM) /1/

Anti-Ku-Autoantikörper: Patienten mit diesen Autoantikörpern haben häufig eine Overlap-Symptomatik mit Symptomen der IMM und zu 30–55 % die Symptomatik der systemischen Sklerose.

Anti-U1-RNP-Autoantikörper: Bei 48–73 % der Patienten besteht eine Overlap-Symptomatik vom Typ der Mixed connective tissue disease (MCTD, Sharp-Syndrom), wenn eine hohe Antikörperkonzentration vorliegt. Bei SLE sind diese Autoantikörper zu 25 % in niedriger Konzentration vorhanden. Patienten mit hoher Autoantikörperkonzentration haben häufig eine Sklerodermie und/oder eine Myositis.

Anti-PmScl-Autoantikörper: Etwa die Hälfte der Patienten mit diesem Autoantikörper haben eine Myositis. Hautveränderungen, die Sklerodermie typisch sind und eine Raynaud-Symptomatik werden im Krankheitsverlauf bei 80 % der Patienten nachgewiesen.

Tabelle 25.5-3 Frequenz von Autoantikörpern (AAK) bei idiopathischen Myopathien

Name

Antigen

AAK-Frequenz (%)

Myositis-spezifische Autoantikörper

  • Jo-1

Histidyl-tRNA-Synthetase

25–30 %

  • PL-7

Threonyl-tRNA-Synthetase

< 3

  • PL-12

Alanyl-tRNA-Synthetase

< 3

  • EJ

Isoleucyl-tRNA-Synthetase

< 2

  • OJ

Glycyl-tRNA-Synthetase

< 2

  • KS

Asparaginyl-Synthetase

< 2

  • Ha

Tyrosyl-Synthetase

< 2

  • ZO

Phenylalanyl-Synthetase

< 2

  • Gesamt

Aminoacyl-tRNA-Synthetasen

30–40

  • SRP

Signal recognition particle

4–5

  • Mi-2

Helicase der SNF2-Familie

8–12

Myositis assoziierte Autoantikörper

  • PmScl

Exonuklease-Komplex

8–15

  • U1-RNP

U1 small nuclearribonucleoprotein

12

  • U2-RNP

U2 small nuclearribonucleoprotein

< 3

  • Ku

Komponente der DNA-abhängigen Proteinkinase

1–7

Tabelle 25.5-4 Subgruppen idiopathischer inflammatorischer Myopathien (IMM) /4, 9, 10/

Dermatomyositis (DM): Die DM präsentiert sich bei proximal symmetrischer Muskelschwäche mit gleichzeitigem oder zuvor auftretenden Affektionen der Haut. Betroffen sind vorwiegend Personen im Alter von 5–15 und 45–65 Jahren. Es handelt sich um eine akute schwere Erkrankung. Charakteristisch ist das heliotropfarbene Erythem (Lilac disease) im Gesicht, am Stamm und den Extremitäten. Schwerpunktmäßig tritt das Erythem im Bereich der Augenlider, der Wangen und des vorderen Halsdreiecks auf. Überwiegend bei der kindlichen und jugendlichen DM können sich subkutane Kalzifizierungen ausbilden. In einem Teil der Fälle liegt eine Mitbeteiligung von Organen wie Pharynx und unterer Ösophagus vor.

Pathophysiologie /10/: Ein frühes Ereignis ist die Schädigung endothelialer Zellen der endomysialen Kapillaren. Ursache ist die Aktivierung von Komplement und Ausbildung des Membranangriffkomplexes des Komplement-Systems, der die Endothelzellen lysiert, zu einer Destruktion der Kapillaren und zur muskulären Ischämie führt. Die Anzahl der Kapillaren ist vermindert, die restlichen Kapillaren sind kompensatorisch erweitert. Durch die Komplementaktivierung werden proinflammatorische Zytokine und somit das Immunsystem aktiviert. Das histologische Bild ist das einer perifaszillären interstitiellen Inflammation mit der Infiltration von Entzündungszellen.

Labordiagnostik: In der akuten Phase Anstieg der CK bis 50 fach, selten auch normale Aktivitäten. Anti-Mi2 Antikörper sind in 20 % der Fälle nachweisbar bei Patienten mit Ausschlag.

Overlap-Syndrome: Bei einem Drittel der Patientien mit IMM besteht ein Overlap-Syndrom. Dies tritt vorwiegend in Verbindung mit einer DM auf. Overlap-Syndrome umfassen die progressive systemische Sklerose und das Sharp-Syndrom. Neben der Symptomatik einer DM oder PM können auch klinische Manifestationen eines SLE, einer systemischen Sklerose oder eines Sjögren Syndroms vorliegen. Eine klinische Entität des Overlap-Syndroms ist das Anti-Synthetase-Syndrom und eine eigene Entität im Sinne des Anti-Synthetase-Syndroms ist das Jo-1-Syndrom.

Antisynthetase-Syndrom (ASSD): Die ASSD ist eine Autoimunerkrankung charakterisiert durch Arthritis, Myositis und interstitielle Lungenerkrankung. Die Patienten haben anti-Synthetase-Antikörper und klinisch eine Multiorganerkrankung mit Polymyositis, Polysynovitis (Arthralgien, Arthritis, Tenosynovitis) und eine fibrosierende Alveolitis. Rhagaden und Keratosen an den Händen (Mechanics hands) sind häufig. Die Erkrankung beginnt meist im Frühjahr mit Fieber, Leukozytose und diffusen Hand- und Fußödemen. Oft haben Kaukasier mit einem Antisynthetase-Syndrom die HLA-Merkmale DRB1*0301, DQA1*0501. Nach einem Review /9/ haben 24 % der Patienten eine isolierte Arthritis als das wesentliche Merkmal. Anti-Jo-1 sind die am Häufigsten nachweisbaren Antikörper bei der ASSD.

Jo-1-Syndrom: Patienten mit dem Antisynthetase-Antikörper anti-Jo 1 unterscheiden sich von denjenigen mit anderen Antisynthetase-Antikörpern. Die Erkrankung beginnt in der Regel subakut. Die Patienten leiden unter einer proximalen Muskelschwäche in Kombination mit einer Belastungsdyspnoe. Häufig sind trockener Reizhusten, Schluckstörung, Arthritis, Sicca-Syndrom, Raynaud-Phänomen. Die Prognose der Erkrankung wird von der Lungenbeteiligung bestimmt.

Labordiagnostik: Nachweis von PmScl-, Ku- oder U1-RNP-Antikörpern, anti-Jo-1-Antikörpern oder anderen anti-Synthetase-Antikörper oder anti-Mi2 oder anti-SRP. Es bestehen ferner CK-Erhöhung, Leukozytose und eine erhöhte CRP Konzentration.

Polymyositis (PM): Die PM entwickelt sich subakut, betrifft proximal symmetrisch die Skelettmuskulatur durch Atrophie und kommt fast ausschließlich bei Erwachsenen vor. Es fehlen entzündliche Veränderungen der Haut. Im Vordergrund steht die Schwäche der proximalen Muskulatur (Arme und Beine). Die Muskelatrophien sind deutlich, oft aber asymmetrisch ausgeprägt. Die Assoziation mit einem Overlap-Syndrom ist häufig. Die progressive Muskelschwäche führt zu Schwierigkeiten beim Sprechen, beim Treppensteigen und dem Wechsel von der sitzenden in die aufrechte Position. Die Polymyositis wird zu häufig diagnostiziert, denn die meisten Patienten können reklassifiziert werden zur Dermatomyositis (ohne Dermatitis), der Overlap Myositis der immune vermittelten nekrotisierenden Myositis oder der Einschlusskörper Myositis /4/.

Labordiagnostik: In der akuten Phase Anstieg der CK bis 50 fach, selten auch normale Aktivitäten. Anti-Mi2 Antikörper in 20 % der Fälle, es liegt dann eine Dermatomyositis vor.

Einschlusskörper-Myositis (Inclusion body myositis, IBM):Gegenüber der DM und PM unterscheidet sich die IBM dadurch, dass sie schleichend ab dem 60. Lj. beginnt und zuerst die unteren Extremitäten, manchmal asymmetrisch, betrifft. Es besteht keine entzündliche Hautsymptomatik, aber eine relative Resistenz gegenüber Kortikosteroiden und anderen immunsuppressiven Therapien.

Pathophysiologie: Die IBM ist eine separate Form der chronisch inflammatorischen Myopathien was die Pathophysiologie betrifft. Histopathologisch haben die Muskelzellen charakteristisch geränderte Vakuolen aus Ubiquitin oder β-Amyloid und in der Elektronenmikroskopie zeigen sich mikrotubuläre Filamente innerhalb zytoplasmatischer oder nukleärer Einschlüsse. Die inflammatorischen Infiltrate enthalten einen hohen Anteil an CD8+T-Zellen. Es besteht eine signifikante Korrelation mit HLA-DR3.

Labordiagnostik: Leichte Erhöhung der CK. Nachweis von anti-cN1A Antikörpern bei etwa 34 % der Patienten. Die Spezifität der Antikörper ist enttäuschend, da Seren von Patienten mit Sjögren Syndrom in 34 % der Fälle und beim Lupus erythematodes zu 20 % auch positiv sind /11/.

Nekrotisierende Myositis (NM) /7/: Die Patienten sind über 50 Jahre alt und haben beim akuten oder subakuten Beginn eine Muskelschwäche durch Muskelfasernekrosen, die durch Makrophagen hervorgerufen werden. Histologisch bestehen keine T-Zellinfiltrate oder weitere histologische Befunde wie sie bei der DM und PM beobachtet werden. Die Erkrankung ist multifaktoriell. Einige Patienten haben Krebs, andere eine Virusinfektion (HIV) und wieder andere haben eine Therapie mit Statinen. Statine können beides verursachen, die toxische und die autoimmune Myopathie. Siehe auch Tab. 1.8.5 – CK and CK-MB Aktivitäten bei Muskelschäden.

Labordiagnostik: Deutliche Erhöhung der CK, einige Patienten haben Antikörper gegen den Signal recognition particle (SRP).

Table 25.6-1 Klassische und nicht-klassische neurologische Syndrome /1/

Syndrome des Zentralnervensystems

Enzephlomyelitis

Limbische Enzephalitis

Hirnstamm Enzephalitis

Subakute zerebellare Degeneration

Opsoclonus-myoclonus

Optische Neuritis

Krebs assoziierte Myopathie

Melanom assoziierte Retinopathie

Stiff person Syndrom

Nekrotisiierende Myelopathie

Motor neuron disease

Syndrome des peripheren Nervensystems

Subakute sensorische Neuronopathie

Acute sensimotor neuropathy

Guillain-Barre Syndrome

Brachial neuritis

Subakute/chronische sensimotorische Neuropathie

Neuropathie und Paraproteinämie

Neuropathie mit Vaskulitis

Autonome Neuropathien

Chronisch gastrointestinale Pseudoobstruktion

Acute pandysautonomia

Syndrome der neuromuskulären Synapse und der Muskulatur

Myasthenia gravis

Lambert-Eaton myasthenia Syndrom

Erworbene Neuromyotonie

Dermatomyositis

Akute nekrotisierende Myopathie

Hinweis: Italics; klassische paraneoplastischen neurologischen Syndrome

Tabelle 25.6-2 Diagnostische Kriterien des paraneoplastischen neurologischen Syndroms (PNS) /6/

Definitives PNS

1. Ein klassisches neurologisches Syndrom und Karzinom, das bis zu 5 Jahre nach der Symptomatik evident wird.

2. Ein nicht-klassisches Syndrom, das verschwindet oder sich nach der Krebstherapie bessert ohne begleitende Immuntherapie; Voraussetzung ist, dass das Syndrom nicht für eine spontane Remission bekannt ist.

3. Ein nicht-klassisches Syndrom mit onkoneuralen Antikörpern bei Krebserkrankung, das innerhalb von 5 Jahren nach der neurologischen Symptomatik evident wird.

4. Ein neurologisches Syndrom (klassisch oder nicht) und die Präsenz onkoneuraler Antikörper, aber kein Krebs.

Mögliches PNS

1. Ein klassisches Syndrom, keine onkoneuralen Antikörper, kein Krebs, aber ein hohes Risiko für das Vorliegen eines Tumors.

2. Ein neurologisches Syndrom (klassisch oder nicht) und die Präsenz teilweise charakterisierter onkoneuraler Antikörper, aber kein Krebs.

3. Ein nicht-klassisches Syndrom, keine onkoneuralen Antikörper und Auftreten von Krebs innerhalb von 2 Jahren.

Tabelle 25.6-3 Paraneoplastische Antikörper (PNA) gegen intrazelluläre Antigene /1628/

Anti-Hu-Ak (ANNA-1): Anti-Hu-Ak richten sich gegen Kernmaterial von Neuronen des zentralen und peripheren Nerversystems, der Retina, der Nebennierenrinde und von Tumorzellen. ZNS-Syndrome, bei denen Anti-Hu nachgewiesen werden, sind die paraneoplastische Enzephalomyelitis (PEM), die paraneoplastische cerebellare Degeneration (PCD), die limbische Enzephalitis (LE) und die Hirnstamm-Enzephalitis. Die Patienten mit LE sind gewöhnlich älter als 40 J. und Raucher.

Labordiagnostik: Wird der Antikörper nachgewiesen ist er sehr sensitiv für ein PNS und die klinische Präsentation einer peripheren Neuropathie. Bei 70 % der Patienten mit LE und anti-Hu-Ak liegt ein kleinzelliges Bronchialkarzinom (SCLC) vor. Bei nur 50 % der Patienten mit LE und PNS sind anti-Hu-Ak nachweisbar. Der Anteil der anti-Hu-Ak positiven Patienten ohne Karzinom beträgt 2 %. Die Häufigkeit von anti-Hu-Ak bei Karzinompatienten ohne PNS ist 16 %. Die Titer von anti-Hu-Ak sind aber bei diesen Patienten niedrig, während bei Vorliegen eines PNS die Titer deutlich höher sind. Werden die Patienten zytostatisch behandelt, können trotz Vorliegens eines PNS die Titer niedrig sein. Anti-Hu-Ak zeigen nicht selten eine Koexistenz mit anti-Amphysin, anti-CRMP-5 und anti-Ri.

Anti-Ri-Ak (ANNA-2): Die Antikörper richten sich gegen ein 55 kDa und ein 80 kDa-Antigen von Kernen peripherer Neurone. Die Antikörper werden typischerweise bei Patienten mit Opsoklonus-Myoklonus-Syndrom und Ataxie beim SCLC und Mammakarzinom nachgewiesen. Sie sind selten bei der LE. Der Anteil der anti-Ri-Ak positiven Patienten ohne Karzinom beträgt 3 %. Die Häufigkeit von anti-Amphysin-Ak bei Karzinompatienten ohne PNS ist 4 %. Anti-Ri-Ak zeigen nicht selten eine Koexistenz mit anti-Amphysin, anti-CRMP-5 und anti-Hu.

ANNA-3: Dieser Antikörper ist selten und wurde in wenigen Familien in Assoziation mit einem SCLC beschrieben. Im Immunfluoreszenz-Test wird der Kern von Purkinjezellen stark angefärbt, ebenfalls der Kern von Podozyten.

Anti-CV2/CRMP-5-Ak: Das Antigen CRMP-5 (Collapsin response mediator protein type 5) auch als CV2 bekannt, ist ein 66 kDa Phosphorprotein im Zytoplasma von Oligodendrozyten, bestimmten sensorischen peripheren Neuronen, Schwannschen Zellen und Zellen des SCLC. Anti-CRMP-5-Ak sind die am zweit häufigsten diagnostizierten PNA und haben Gemeinsamkeiten mit ANNA-1, was das klinische Bild und die Tumorerkrankungen betrifft und zu 80 % liegt ein SCLC vor. Periphere Neuropathien sind häufig sowie hyperkinetische Erkrankungen, insbesondere die Chorea. Der Anteil der anti-CRMP-5-Ak positiven Patienten ohne Karzinom beträgt 4 %. Die Häufigkeit von anti-CRMP-5-Ak bei Karzinompatienten ohne PNS beträgt 9 %. Patienten mit PNS und anti-CRMP-5 haben eine längere Überlebenszeit als diejenigen mit ANNA-1. Liegen beide Antikörper beim PNS vor soll die mediane Überlebenszeit 18 Monate betragen.

Purkinjezell-Antikörper, PCA-1 (YO): PCA-1 sind gegen ein 34 kDa und 62 kDa Antigen im Zytoplasma von Purkinje-Zellen gerichtet. Die Antikörper binden im Zytoplasma der Purkinje-Zellen an Ribosomen, das endoplasmatische Retikulums und an Vesikel des Golgi-Komplexes. Die Antikörper zeigen eine große Homogenität und korrelieren stark mit dem Geschlecht und dem Krebstyp. Deshalb kommen PCA-1 nahezu exklusiv bei Frauen mit paraneoplastischer cerebellarer Degeneration und Ovarialkarzinom oder Mammakarzinom vor. Der Anteil der PCA-1 positiven Patienten ohne Karzinom beträgt 2 %. Die Häufigkeit von PCA-1 bei Karzinompatienten ohne PNS ist 1 %. Die Bestimmung sollte im Liquor cerebrospinalis durchgeführt werden, da auf Grund intrathekaler Synthese die Konzentration dort höher ist als im Serum. Im Gegensatz zu ANNA-1 und ANNA-2 kommt PCA-1 isoliert vor.

Anti-Tr-Ak: Diese Antikörper kommen fast ausschließlich bei Männern mit paraneoplastischer cerebellarer Degeneration und M. Hodgkin vor. Im IIFT zeigen die proximalen Dendriten von Purkinje-Zellen ein fein gesprenkeltes Muster.

Anti-Amphysin-Ak: Anti-Amphysin-Ak richten sich gegen ein 128 kDa Antigen der präsynaptischen Nervenverflechtungen, dort wo die Verzweigungen der Axone und Dendriten gebildet werden. Die granuläre Schicht des Kleinhirns ist reich an diesen Verflechtungen. Anti-Amphysin-Ak werden zu 74 % gemeinsam mit anderen PNA wie ANNA-1, ANNA-2, Purkinjezell-Ak oder CRMP-5-Ak detektiert. Die häufigste Malignität bei Männern mit PNS und Anti-Amphysin-Ak ist mit 86 % das SCLC. Die neurologischen Manifestationen sind häufig Neuropathien, gefolgt von Enzephalopathien. Sie werden auch beim Stiff person syndrome, bei Myoklonus und der Enzephalomyelitis nachgewiesen.

Die Antikörper kommen häufig auch bei Krebspatienten ohne PNS vor, seltener bei Patienten ohne Tumorerkrankung. Der Anteil der anti-Amphysin-Ak positiven Patienten ohne Karzinom beträgt 5 %. Die Häufigkeit von anti-Amphysin-Ak bei Karzinompatienten ohne PNS ist 1 %.

Anti-Ma2-Ak (auch als Anti-Ta bezeichnet): Anti-Ma-Ak reagieren mit den Proteinen Ma1, Ma2 und Ma3 und kreuzreagieren mit einer Menge von Tumorantigenen. Am häufigsten besteht eine paraneoplastische Assoziation mit anti-Ma2-Ak. Das Zielantigen der Antikörper, ein 41 kDa-Antigen, ist in den neuronalen Nukleoli gelegen, seltener im Nukleolus oder dem Zytoplasma. Anti-Ma2-Ak werden als einzelner Punkt in den Nukleoli von Purkinje-Zellen des Kleinhirns im IIFT detektiert.

Die Patienten sind vorwiegend Männer im Alter unter 40 J. Assoziierte Krebserkrankungen sind das Seminom, Keimzelltumoren des Hodens sowie das Mammakarzinom. Der Anteil der anti-Ma2-Ak positiven Patienten ohne Karzinom beträgt 4 %. Anti-Ma2-Ak bei Karzinompatienten ohne PNS werden nicht beobachtet. Es besteht eine LE, häufige Symptome sind Halluzinationen, Erinnerungsverlust und Krämpfe.

Anti-glial nuclear antibody (SOX-1 antibody): Antiglial nuclear antibodies (AGNA) richten sich gegen die Sex determining region Y–Box1 (SOX1). Das Antigen ist in den Kernen der Bergmann Gliazellen des Kleinhirns gelegen. SOX1 gehört zur Familie der DNA bindenden Transkriptionsfaktoren und das Gen, das SOX-1 kodiert, wird in die Subgruppen A bis H differenziert. SOX-1-Ak kommen entweder allein bei neurologischen Syndromen oder allein bei malignen Tumoren vor. Es handelt sich bei SOX-1-Ak nicht um PNA. Werden SOX1-Ak aber gemeinsam mit VGCC-Antikörpern nachgewiesen, so liegt mit hoher Wahrscheinlichkeit ein SCLC vor. So kommen SOX-1-Ak häufiger beim paraneoplastischen Lambert-Eaton Myasthenie Syndrom (LEMS), das durch VGCC verursacht wurde (64 %) vor als beim idiopathischen LEMS oder dem SCLC allein (22 %). Somit sind SOX-1-Ak wichtig in der Unterscheidung des idiopathischen LEMS vom neoplastischen LEMS, denn beide Entitäten können klinisch nicht voneinander differenziert werden.

Anti-Zic4-Ak: Antigene sind die Proteine der Zinkfinger-Familie Zic 1 bis Zic 5. ZIC 4 Gene werden im Kleinhirn exprimiert. Klinisch bedeutsam sind Anti-Zic 4-Ak. Sie reagieren mit Kernen der granulären Region des Kleinhirns. Die Antikörper werden selten allein nachgewiesen und kommen zu über 80 % mit anderen SCLC assoziierten PNA (ANNA-1, CRMP-5) vor. In Fällen wo anti-Zic 4-Ak isoliert auftreten liegt zu 92 % ein SCLC vor. Klinisch stehen Störungen des Kleinhirns im Vordergrund.

Tabelle 25.6-4 Nicht-paraneoplastische Antikörper gegen intrazelluläre Antigene /1628/

GAD-Antikörper (Anti-GAD-Ak): Glutaminsäure-Decarboxylase (GAD)ist ein zytoplasmatisches Enzym, das die Decarboxylierung von Glutamat zu γ-Aminobuttersäure katalysiert, dem wesentlichen inhibitorischen Transmitter des ZNS. GAD wird vorwiegend von GABAergischen Neuronen des ZNS und in β-Zellen des Pankreas gebildet /29/. Das Enzym hat zwei Isoformen, die Membran-assoziierte GAD 65 und die lösliche Form GAD 67. Beide unterscheiden sich in der aminoterminalen Region. GAD 65 ist an die innere Oberfläche der synaptischen Vesikel von GABAergen Neuronen fixiert.

Anti-GAD-65-Ak: Die Antikörper werden zu 1 % in der Normalbevölkerung und zu 5 % bei Patienten mit neurologischer Erkrankung nachgewiesen. Zwischen anti-GAD-65-Ak bei Erkrankung des ZNS und dem Diabetes Typ 1 besteht ein Unterschied im Antigenspektrum, denn anti-GAD-65-Ak Seren von Typ1-Diabetikern reagieren nicht mit GABAergischen Neuronen von Gehirnschnitten.

Stiff person syndrome: Anti-GAD-65-Ak sind zu 80 % im Serum und zu 75 % im Liquor cerebrospinalis nachweisbar.

Anti-GAD-65-Ak werden auch nachgewiesen bei cerebellarer Ataxie, der Temporallappen-Epilepsie, dem Myoklonus und der nicht paraneoplastischen limbischen Enzephalitis (LE). Bei den Patienten mit LE, oft handelt es sich um jüngere Frauen, bei denen eine Epilepsie des Temporallappens das klinische Bild dominiert. Sie haben keinen malignen Tumor. Anti-GAD-65-Ak sind keine Marker für paraneoplastische Erkrankungen. Werden sie aber nachgewiesen, ist eine Tumorsuche angeraten, da sie vermehrt im Zusammenhang mit Malignomen von Lunge/Bronchus, Niere, Pankreas oder Thymus beobachtet wurden.

Labordiagnostik: Anti-GAD-65-Ak werden mit den Verfahren des RIA und ELISA bestimmt. Der obere Referenzbereichswert beträgt 100 bis 150 U/l. Werte von über 1.000 U/l werden bei Stiff person syndrome, der mit GAD assoziierten LE, der zerebellaren Ataxie und Epilepsie bestimmt. Bei nicht selektierten Patienten mit inflammatorischen/autoimmunen Erkrankungen des Nervensystems beträgt die Häufigkeit von anti-GAD-65-Ak 0,48 % /30/.

Adenylatkinase-5-Ak: Die gegen dieses Enzym gerichtete Antikörper können beim Lambert-Eaton Myasthenie Syndrom nachgewiesen werden, ohne dass ein maligner Tumor vorliegt.

Anti-MOG-Ak: Myelin oligodentrocyte glycoprotein (MOG) wird von den äußeren Lamellen der Myelinschicht des ZNS exprimiert. Anti-MOG-Ak verursachen eine Demyelinisierung und haben bei Beginn der akuten disseminierten Encephalomyelitis (ADEM) Titer, die nicht zur Schwere der Erkrankung korrelieren und wieder im Verlauf der Erkrankung abfallen. Die höchsten Titer haben Kinder zu Beginn der ADEM /31/.

Tabelle 25.6-5 Encephalits und Cerebellitis assoziierte Autoantikörper /14, 32, 33/

Antikörper gegen Glutamat-Rezeptoren: Glutamat gehört zur Gruppe der exzitatorischen Aminosäuretransmitter des ZNS. Es ist in viele Funktionen des Gehirns wie Wahrnehmung, Erinnerung, Lernen, Bewegung und Entwicklung involviert. Glutamat bindet als Neurotransmitter an seinen postsynaptischen Rezeptor (GluR) und vermittelt dadurch einen Nervenimpuls über die Synapse zwischen zwei Nervenendigungen. Etwa 50 % der synaptischen Transmissionen im ZNS laufen über Glutamat. Unterschieden werden der inotrope Rezeptor (iGluR) vom metabotropen Rezeptor (mGluR), die an prä- und postsynaptischen Membranen lokalisiert sind. Vom iGluR gibt es zwei Subtypen, die ihren Namen auf Grund ihrer Affinität zu der Substanz N-methyl-D aspartate (NMDA) or α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolpropionate (AMPA) haben. Beide Rezeptoren sind Ionenkanäle, die nach Stimulation mit Glutamat einen Na+-Fluss und Membrandepolarisation ermöglichen. Änderungen der Rezeptoraktivität, insbesondere die Hyperaktivität, können zur Neurotoxizität mit schweren neuronalen Schäden führen. Antikörper gegen den NMDA- und AMPA- sensitiven iGluR können solche Schäden bewirken.

Anti-NMDAR:

N-methyl-D Aspartat Rezeptor (NMDAR): Dere Rezeptor ist nach dem selektiven Agonisten N-Methyl-D-Aspartat benannt. Er besteht aus vier Untereinheiten, zwei obligatorischen GluN1 Untereinheiten und GluN2 oder GLuN3 Untereinhheiten, die gemeinsam einen Ionenkanal bilden. Die beiden GluN1-Untereinheiten sind die Bindungsstelle für Glycin, die beiden GluN2-Einheiten binden Glutamat. Die Aktivierung des NMDAR führt zu einer intrazellulären Erhöhung von Ca2+, wodurch eine Kaskade von Ereignissen in Gang gesetzt wird.

Anti-NMDAR: Die Antikörper von Patienten mit anti-NMDAR Enzephalitis binden an die Untereinheit GluN1, hemmen den Rezeptor an den präsynaptischen GABAergen Interneuronen und bewirken eine Verminderung der Freisetzung von GABA und reduzieren somit die Hemmung der postsynaptischen Glutamattransmission. Die Folge ist eine exzessive Freisetzung von Glutamat in verschiedenen Teilen des Gehirns (Hippocampus und Kleinhirn) mit enormer exzitatorischer Wirkung. Bei den Patienten mit diesen Antikörpern handelt es sich nicht selten um Kinder, die nicht die klassische Form der limbischen Enzephalitis zeigen. Oft werden die Patienten primär in die Psychiatrie eingewiesen.

Anti-AMPAR: Der AMPA (Amino-3-hydroxy-5-methylisoxazol-4-propionsäure) Subtyp exzitatorische Aminosäurerezeptor ist der prinzipielle Rezeptor, der die schnelle synaptische Übertagung der meisten exzitatorischen Synapsen gewährleistet /37/. Die AMPAR gehören zur Familie der Glutamatrezeptoren, sind an der postsynaptischen Membran gelegen und bestehen aus den Untereinheiten GLuR1, GluR2, GluR3 und GluR4, die als Bindungsstellen für Glutamat dienen. Anti-AMPAR induzieren pathologische Effekte: Sie aktivieren die AMPAR, zerstören Neurone durch Exozytose und/oder Komplementaktivierung und verursachen multiple Hirnschädigungen /38/. Antikörper gegen GLuR1/2 die mir der limbischen Enzephalitis assoziiert sind, sind oft paraneoplastischer Natur /39/.

Anti-GABAAR: GABAAR gehört zur Familie der heteropentameren ligand-gated Ionenkanäle, die auch den Glycin-Rezeptor mit einschließen. Die synaptischen GABAARezeptoren bestehen aus drei α-Untereinheiten (α 1–3) und zwei β-Untereinheiten (β2 und β3) und einer einzelnen γ-Untereinheit.

Zwei Gruppen von Patienten werden unterschieden. Eine präsentiert sich mit einer Enzephalitis, refraktorischen Krämpfen und hohen Titern an anti-GABAAR im Serum und Liquor cerebrospinalis, die andere mit diversen klinischen Symptomen wie Enzephalitis mit Krämpfen, Stiff-person syndrome und Opsoclonus myoclonus.

Labordiagnostik: Die zweite Patientengruppe hat einen anti-GABAAR Titer nur im Serum, der Titer ist niedrig.

Anti-GABABR: Die Synthese des Neurotransmitters GABA (γ-Aminobuttersäure) wird durch das Enzym Glutamat-Decarboxylase (GAD) katalysiert. Das GABAerge System spielt eine wichtige Rolle in der Regulation neuronaler Aktivität im Gehirn und Rückenmark. GABA wirkt über ionotrope GABAA- und metabotrope GABAB-Rezeptoren. Auf zellulärer Ebene wirkt GABA über GABAB-Rezeptoren inhibitorisch durch Hyperpolarisation der Membran. Der GABAB-Rezeptor ist ein durch γ-Aminobuttersäure hemmbarer postsynaptischer Ionenkanal für K+. GABAB-Rezeptoren sind nur als Heterodimere funktionell und bestehen aus einer GABR1- und einer GABR2-Untereinheit.

Anti-VGKC: Die Voltage-gated potassium channels (VGKC) sind transmembrane K+-sensitive Kanäle der Zellmembran. Sie bestehen aus einer Anordnung von vier identischen transmembranen Untereinheiten, die eine zentrale Pore umschließen. VGKC reagieren empfindlich auf Änderungen des Potentials der Zellmembran. Öffnung eines Na+-Kanals führt zum Einstrom von Na+ und Ca2+ in die Zelle. Im Zellinneren entsteht eine positive Überschussladung und ein Aktionspotential bildet sich aus. Dieses aktiviert die VGKC, K+ strömen aus der Zelle, reduzieren die positive Ladung und beenden das Aktionspotential.

Antikörper werden bestimmt gegen:

  • Den VGKC-Komplex bestehend aus LGI1 und CASPR2
  • LGI-1 (lethal giant larvae homolog 1): Es handelt sich um ein Glykoprotein, das von präsynaptischen Endstücken sezerniert wird und mit anteilig 70 % die Hauptkomponente des VGKC-Komplexes ist. Rezeptoren für LGlI-1 sind das postsynaptisch sezernierte Desintegrin und die zur Metalloprotease-Domäne gehörenden Proteine 22 und 23 (ADAM 22/23).
  • CASPR (contactin-associated protein-like 2). Das Membranprotein hat eine große extrazelluläre Domäne. Es handelt sich um ein Zelladhäsionsmolekül, das für die Lokalisation des VGKC-Komplexes wichtig ist. Der Anteil am VGKC-Komplex ist etwa 20 %.

Anti-GlyR: Glycin ist ein wichtiger inhibitorischer Neurotransmitter im Hirnstamm und dem Rückenmark. Glycin-Rezeptoren (GlyRs) sind pentamere Chloridkanäle und haben eine variable Zusammensetzung aus α- und β- Untereinheiten. Die Bindung von Glycin an seinen korrespondierenden Rezeptor bewirkt eine starke Erhöhung des Transports für Cl und führt zur Hyperpolarisation der Zellmembran. Anti-GlyR sind vorwiegend Antikörper der Klasse IgG1, werden intrathekal synthetisiert und sind gegen ein extrazelluläres Epitop der GLyR Untereinheit gerichtet. Mutationen des Rezeptors verursachen die hereditäre Hypereklepsie, eine Erkrankung mit hoher Schreckhaftigkeit und bei Kindern mit erhöhtem Muskeltonus.

Anti-DPPX: Dipeptidyl-peptidase-like protein X (DPPX) ist eine akzessorische Untereinheit von Kv4.2 des Kaliumkanals.

Klinik: Patienten mit anti-DPPX haben Halluzinationen und Konfusion bedingt durch Ursachen, die eine Übererregbarkeit des ZNS bewirken. Die Hälfte der Patienten hat gastrointestinale Beschwerden, besonders Durchfall.

Anti-GLuR5: Klinik: Limbische Enzephalitis, kann assoziiert sein mit Hodgkin-Lymphom.

Anti-Amphysin: Amphysin ist ein intrazellulär synaptisches Vesikelprotein, das in die Clathrin vermittelte Endozytose involviert ist.

Amphysin-Antikörper sind beim Stiff person syndrome nachweisbar. Sie treten auch bei der limbischen Enzephalitis und der zerebellaren Degeneration auf. Klassischerweise sind Patienten mit Stiff person syndrome und anti-Amphysin-Ak Frauen mit einem mittleren Alter von 60 Jahren und einem Mamakarzinom.

Enzephalitis und Cerebellitis mit anti-GAD: Glutamatdecarboxylase (GAD) ist das Geschwindigkeits-bestimmende Enzym der Synthese von gamma-Amino-Buttersäure (γ-aminobutyric acid; GABA), dem wesentlichen Inhibitor der Signaltransmission im ZNS. Im Gehirn werden zwei GAD Isoformen gebildet, GAD65 und GAD67. Ersteres wird an den präsynaptischen Endigungen gefunden und ist das wesentliche Ziel von Autoantikörpern.

Anti-GAD spielen wahrscheinlich eine bedeutende Rolle in der Pathogenese der limbischen Enzephalitis, cerebellaren Ataxie und dem Stiff-person syndrome. Assoziiert sein kann die anti-GAD assoziierte Enzephalitis und Cerebellitis mit neuroendokrinen Tumoren. Das Krebsrisiko nimmt zu mit und ist abhängig vom männlichen Geschlecht, Alter, dem gleichzeitigen Vorliegen weiterer neuronaler Oberflächenrezeptoren und der Präsenz einer limbischen Enzephaltis.

Anti-VGCC: Der P/Q Typ voltage-gated calcium channel (VGCC) besteht aus α1- und β-Untereinheiten; von der α1-Untereinheit gibt es drei und von der β-Untereinheit vier Subtypen. Während die α1-Untereinheit den Typ des fließenden Ions bestimmt, hat die β-Untereinheit Hilfsfunktionen. Die α1-Untereinheit leitet die Ionen in die Zellmembran und bestimmt die Kinetik des Ionenflusses.

Antikörper gegen den präsynaptischen P/Q-Typ der VGCC sind verantwortlich für eine verminderte Freisetzung von Acetylcholin, was zur Muskelschwäche und autonomen Symptomen der neuromuskulären Erkrankung, bekannt als Lambert-Eaton-Myasthenie-Syndrom (LEMS), führt. Anti-VGCC sind Autoantikörper der IgG Klasse, die an die Calciumkanäle der Nervenzell- und Muskelzellmembran binden. Depolarisation der präsynaptischen Nervenzellmembran resultiert in einem Einstrom von Ca2+, der zu einer Freisetzung von Acetylcholin in den synaptischen Spalt führt. Die Hemmung der VGCC durch die Bindung von Autoantikörpern resultiert in einer strukturellen Änderung des VGCC, was zur Internalisierung in die Zelle und zur Degradation führt. Diagnostisch relevante Antikörper binden an die α1-Untereinheit des Neurotransmitter Freisetzungskanal-Typs der motorischen Endplatte (anti-P/Q Antikörper) und des Neurotransmitter Freisetzungkanal-Typs der Synapsen autonomer Nerven (anti-N Antikörper). Bei einigen Patienten mit anti-VGCc liegt ein früher und diffuser Verlust von Purkinjezellen vor.

Klinik: Anti-VGCC werden beim Lambert-Eaton Myasthenie Syndrom (LEMS), der cerebellaren Ataxie oder bei beiden bestimmt. Die cerebellare Ataxie mit anti-VGCC ist paraneoplastisch bedingt, es liegt ein kleinzelliges Bronchialkarzinom vor, das funktional anti-VGCC bildet. Die zerebellare Ataxie ist in der Regel subakut mit symmetrischem Gang und Ataxie der Glieder.

Labordiagnostik: P/Q-Kanäle sind sensitiv für das Neurotoxin Conotoxin aus Seeschlangen. VGCC-Kanäle, extrahiert aus Purkinje-Zellen, werden mit 125J-Conotoxin markiert. Die anti-VGCC-Antikörper binden und werden als Immunkomplex präzipitiert. Etwa 95 % der Patienten mit LEMS haben Anti-P/Q-Antikörper, unabhängig davon, ob sie ein kleinzelliges Bronchialkarzinom (SCLC) haben. 40 % der LEMS-Patienten haben Anti-N-Antikörper. Diesen wird zwar keine pathogene Rolle beim LEMS zugeschrieben, aber bei ihrer Präsenz besteht die erhöhte Wahrscheinlichkeit für ein zu Grunde liegendes SCLC. Bei LEMS in Kombination mit einem SCLC treten Anti-P/Q-Antikörper in hoher Konzentration auf, weniger häufig und in niedrigerer Konzentration im Zusammenhang mit paraneoplastischen Enzephalo-Myelopathien beim Bronchial-, Mamma- und Ovarialkarzinom. Die Konzentration der Antikörper steht in keiner Beziehung zum Schweregrad des LEMS.

Anti-GluR1: GluR1 ist ein metabotroper Glutamatrezeptor, der postsynaptisch in der somadentrischen Domäne lokalisiert ist und im Hypocampus und Cerebellum vorwiegend vorhanden ist.

Klinik: Paraneoplastische cerebellare Degeneration. Alle Patienten haben eine schwere zerebellare Ataxie mit Störungen des Ganges, Dysarthrie und Nystagmus. Krebsassoziation: Hodgkin Lymphom.

Anti-Tr/DNER: Anti-Tr/Delta/notch-like epidemal growth factor-related receptor (DNER) Antikörper treten auf bei paraneoplastischer zerebellarer Degeneration und beim Hodgkin Lymphom.

Tabelle 25.6-6 Enzephalits und Zerebellitis assoziierte neurologische Erkrankungen

Limbische Enzephalitis (LE): Die Autoantikörper assoziierte LE ist meist idiopathischer Genese, seltener tritt sie in Assoziation mit einem malignen Tumor auf. Die idiopathische LE geht mit Antikörpern gegen Oberflächenproteine der Neurone einher und hat generell eine bessere Prognose als die paraneoplastische LE /42/.

Das klinische Bild der LE wird ebenfalls nicht Autoantikörper-assoziiert und nicht paraneoplastisch bedingt bei anderen Erkrankungen gesehen wie der viralen Enzephalitis (HSV 1, EBV), Syphilis, der Wernick'schen Enzephalopathie, lokalen Tumoren, Gliomen und bei Patienten nach Organtransplantation.

Anti-NMDAR Enzephalitis: Die anti-NMDAR Enzephalitis ist die häufigste Ursache der nicht-infektiösen Enzephalitis bei Patienten unter 30 Jahren /35/. Sie betrifft vorwiegend junge Frauen und startet mit prodromalen Symptomen wie Kopfschmerzen, schwaches Fieber, unspezifischen viralen Symptomen und nachfolgend mit einer psychiatrischen Symptomatik (Angst, Agitation, enttäuschtes Denken, Halluzinationen, Änderungen des persönlichen Verhaltens und des Benehmens) und/oder neurologischen Symptomen (Krämpfe, Bewegungsstörung, Katatonie, Änderungen des mentalen Status, Sprachschwierigkeiten und rasche Reduktion des Kurzzeitgedächtnisses) innerhalb von Tagen und Wochen /36/. Mehr als 75 % der Patienten erholen sich oder behalten nur kleine Schäden. Mehr als 90 % der Tumoren, die mit anti-NMDAR einhergehen sind ovarielle Teratome.

Labordiagnostik: Moderate lymphozytäre Pleozytose im Liquor cerebrospinalis (Median 32 Lymphozyten/μl, Bereich 5–480 /μl), anti NMDAR-Ak im Serum höher als im Liquor cerebrospinalis, bezogen auf das Liquor-IgG.

Autoimune limbische Enzephalitis: Die limbische Enzephalitis mit deutlich psychiatrischer Symptomatik ist ein wesentlicher Befund. Im Unterschied zu den Patienten mit anti-NMDAR ist die anti-AMPAR Enzephalitis mehr variabel. Der Glutmatrezeptor-Antikörper anti-AMPAR ist nachweisbar bei 25–30 % der Patienten mit unterschiedlichen Typen der Epilepsie. Wenn anti-AMPAR oder andere Autoantikörper bei Patienten mit Epilepsie nachgewiesen werden und wenn vermutet wird, dass diese Antikörper mit einer schweren Form von Krämpfen einhergehen und/oder kognitive oder psychiatrische Störungen die Krämpfe begleiten, spricht man von einer autoimmunen Epilepsie. Etwa 50 % der Patienten haben ein kleinzelliges Bronchialkarzinom (SCLC), etwa 70 % ein Mamakarzinom oder Thymom. Die AMPAR Enzephalitis reagiert gut auf Behandlung.

Labordiagnostik: Bei einigen Patienten sind die Titer von anti-AMPAR in der CSF höher als im Serum. Auch können die anti-AMPAR im Serum in ihrer Spezifität unterschiedlich sein.

Morvan Syndrom: Morvan Syndrom ist eine seltene Erkrankung, charakterisiert durch die Kombination von Neuromyotonie mit ZNS-Symptomatik (Bewusstseinsstörung, Halluzinationen) und autonomen Symptomen (Hyperhydrosis, Verstopfung). Häufig liegt ein Thymom oder ein anderer Tumor vor /40/.

Labordiagnostik: Im Serum CK erhöht, anti-VGKC-Ak über 100 pmol/l, bei einigen Patienten oligoklonale Baden im Liquor cerebrospinalis.

Anti-GABAR limbische Enzephalitis: Patienten mit anti-GABABR haben gewöhnlich eine limbische Enzephalitis, verbunden mit schweren Krämpfen. Etwa die Hälfte der Patienten mit anti-GABABR haben ein kleinzelliges Bronchialkarzinom (SCLC). In dieser paraneoplastischen Subgruppe beträgt das mediane Alter der Patienten 60 Jahre. Die anti-GABABR Enzephalitis reagiert gut auf Behandlung /45/.

Labordiagnostik: Eine kleine Gruppe der Patienten hat einen niedrigen anti-GABABR Titer.

Anti-VGKC-Komplex limbische Enzephalitis: Die limbische Enzephalitis in Kombination mit anti-votage-gated potassium channel complex (anti VGKC) wird regelmäßig in Europa, Nordamerika und Australien diagnostiziert und geht mit anti-VGKC-Ak-Werten über 400 pmol/l einher (normal unter 100 pmol/l). Die Inzidenz in Großbritannien von Konzentrationen in dieser Höhe ist 1–2 pro 1 Mio. Einwohner jährlich, davon haben 67 % eine LE, 11 % eine Neuromyotonie, 5 % ein Morvan-Syndrom, 4 % eine Epilepsie und 11 % sind nicht kategorisierbar /42/. Die Patienten präsentieren sich mit einem akuten oder subakuten Bild mit Gedächtnisverlust, Konfusion, Temporallappen bedingten Krämpfen und einer psychiatrischen Symptomatik. Die Patienten sind über 40 J., das Verhältnis Männer zu Frauen ist 2 : 1. Nach einer Britischen Studie haben 3 % der Patienten mit Encephalitis Antikörper gegen den VGKC-Komplex /43/. Bei Kindern mit Encephalitis und anti-VGKC sind die klinischen Symptome Status epilepticus und fokale Epilepsie. Die anti-VGKC-Ak sind nicht gegen die Antigene LGI-1 und CASPR2 gerichtet /44/.

Auch 9 % der Patienten mit Krämpfen und Resistenz gegen anti-epileptische Medikamente bzw. Patienten mit faciobrachial dystonischen Krämpfen haben hohe Werte von anti-VGKC-Ak.

Labordiagnostik: Vor der Behandlung von Krämpfen ist die Na+-Konzentration im Serum 115–130 mmol/l, bei 59 % der Patienten. Konzentration der anti-VGKC-Ak typischerweise über 400 pmol/l, oft sogar über 1.000 pmol/l, aber Werte von 100–400 pmol/l sind möglich. Bei Kindern betragen die Werte über 100 pmol/l (Kontrollgruppe ≤ 20 pmol/l) /13/.

Anti-GAD limbische Enzephalitis: Das neue Auftreten einer Temporallappen-Epilepsie, insbesondere wenn sie schwer ist und mit Gedächtnisverlust, Verhaltensänderung und psychiatrischen Symptomen einhergeht, sollte den Verdacht auf eine autoimmune limbische Enzephalitis lenken. Ein erhöhtes Signal in der MRT Sequenz des Temporallappens, eine Hyponatriämie oder Störungen der Schilddrüsenfunktion und/oder neurologische Befunde, die auf eine zerebellare Dysfunktion hinweisen, erfordern eine Antikörperdiagnostik auf autoimmune limbische Enzephalitis inklusive der Glutmatdecarboxylase-Antikörper(anti-GAD).

Labordiagnostik: Die Konzentration der anti-GAD beträgt gewöhnlich über 1.000 U/l im Serum. Auf Grund einer intrathekalen Synthese sind anti-GAD auch im Liquor cerebrospinalis nachweisbar, ebenfalls oligoklonale Banden.

Nicht LE-bedingte Ursachen: Neben der limbischen Encephalitis (LE) gibt es Syndrome mit diffuser Beteiligung des ZNS und charakteristischer subkortikaler Dysfunktion, die mit spezifischen Antikörpern gegen Ionenkanäle, Rezeptoren und anderen synaptischen Proteinen einhergehen.

Neuromyotonie: Die Neuromyotonie, auch als Isaac Syndrom bezeichnet, ist durch eine Hyperaktivität der peripheren Nerven bedingt und geht mit Muskelzucken, Steifheit, Krämpfen und Muskelschwäche einher. Die Erkrankung kann isoliert auftreten oder in Kombination mit autoimmunen Erkrankungen wie der Myasthenia gravis oder malignen Tumoren wie dem SCLC, dem malignen Lymphom und dem Thymom.

Labordiagnostik: Anti-VGKC-Ak 100–400 pmol/l.

Stiff-person syndrome (SPS) /47/: Das SPS ist eine seltene chronische Enzephalomyelitis (Prävalenz 1–2 pro 1 Mio. Einwohner) und durch eine progressive Muskelsteifigkeit, Rigidität und Spasmus charakterisiert. Das betrifft auch die Achselmuskulatur, wodurch das Pendeln der Arme eingeschränkt wird, was ein steifes Verhalten bewirkt. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Die klinischen Symptome treten zwischen der 3. und 7. Lebensdekade auf. Eine Assoziation des SPS mit dem autoimmunen polyglandulären Syndrom (Thyreoiditis, Diabetes Typ 1) und anderen Erkrankungen (Psoriasis, perniziöse Anämie, Vitiligo, Kollagenose, Myasthenia gravis) ist häufig. Seltener ist das SPS paraneoplastisch bedingt. Auf Grund der klinischen und Laborbefunde wird das SPS in drei Gruppen eingeteilt:

  • Autoimmune Gruppe; 55–60 % der Patienten, mögliche autoimmune Erkrankungen sind Diabetes Typ 1, M. Basedow oder Hypothyreose, perniziöse Anämie, Epilepsie; Nachweis von anti-GAD-Ak, Inselzellantikörpern, Parietalzellantikörpern oder Schilddrüsenperoxidase-Antikörpern.
  • Paraneoplastische Gruppe; 0–5 % der Patienten. Assoziiert können sein: Mammakarzinom, Hodgkin-Lymphom, Kolonkarzinom, Bronchialkarzinom; anti-GAD-Ak negativ, aber mögliche Autoantikörper-Positivität: Anti-Amphysin-Ak, Antikörper gegen glatte Muskulatur und antinukleäre Antikörper.
  • Idiopathisch; keine klinische Assoziation, keine Autoantikörper.

Labordiagnostik: Im Serum und Liquor cerebrospinalis nachweisbare Autoantikörper gegen die Glutamatdecarboxylase (GAD65) in 60–80 % der Fälle, anti-GABAR-Ak zu 70 % bei anti-GAD-Ak positiven Fällen und Nachweis von Antikörpern gegen Amphysin. Die Antikörper haben als Zielantigene vorwiegend die inhibitorischen Synapsen des ZNS. Die Konzentration der anti-GAD-Ak ist im Liquor cerebrospinalis 50-fach niedriger als im Serum.

PERM: Die progressive Enzephalomyelitis (PERM) mit Rigidität und Myoklonus ist eine Erkrankung, die zum Spektrum des Stiff-person Syndroms gehört. Die klinische Merkmale umfassen Muskelsteifigkeit und Rigidität, exzessives Erschrecken nach unterschiedlichen Stimuli und Beeinträchtigung des Hirnstamms mit okkulomotorischer Dysfunktion /48/.

Labordiagnostik: Nachweis von anti-GlyR Antikörpern /4/.

Tabelle 25.6-7 Neuropathien die phänotypisch mit anti-Gangliosid-Antikörpern assoziiert sind /8/

Erkrankung

Assoziationen

Anti-Ganglioside

Acute motor axonale Neuropathie (AMAN)

Guillain-Barre Syndrom (GBS) mit kranialer Nervenbeteiligung, Pharyngeale-cervikale-brachiale Variante (PCB), Polyneuritis cranialis

Anti-GD1a

AMAN

Reines motor GBS, GBS ohne kraniale Nervenbeteiligung

Anti-GM1

Miller Fisher Syndrom (MFS), Bickerstaff Hirnstamm Enzephalitis (BBE)

MFS-PCB, MFS-GBS, MFS-BBE, Polyneuritis cranialis, akute bulbäre Lähmung, extra okulare Muskelschwäche

Anti-GQ1b

Pharyngeale-cervicale-brachiale Variante (PCB)

GBS mit bulbärer Schwäche, akute bulbäre Lähmung, AMAN

Anti-GT1a

Akute inflammatorische demyelinisierende Neuropathie

Begrenzte Lähmung kranialer Nerven

Anti-GM2

Sensorisches GBS mit bulbärer Schwäche

Anti-GD1b

Reines motorisches GBS

Anti-GalNAc-GD1a

Tabelle 25.6-8 Antikörper bei Immun-vermittelten Polyneuropathien

Anti-Gangliosid-IgG-Ak /910/:Die Ganglioside gehören zur Gruppe der Glykosphingolipide. Sie bestehen aus einem Ceramid (N-acetyliertes Sphingosin) an das mehrere Hexosen gebunden sind. Die Ganglioside sind in der Zellmembran gemeinsam mit Cholesterin gepackt und bilden ein Sparrenwerk aus Lipiden. Der Kohlenhydratanteil ist nach außen gerichtet und bildet die Glykokalix. Diese entsteht durch stufenweise Anlagerung von Monosacchariden, katalysiert durch Glykosyl- und Sialyltransferasen. Innerhalb der Membran interagieren die Ganglioside mit transmembranen Rezeptoren und Signaltransduktions-Molekülen. Der Begriff Ganglioside resultiert aus den Glykosphingolipiden die Sialinsäure enthalten und an diese sind Sacccharide gebunden; katalysiert durch Glykosyltransferasen und Sialyltransferasen /11/. Innerhalb der Plasmamembran interagieren die Ganglioside mit transmembranen Rezeptoren und Molekülen der Signaltransduktion. Durch die Wirkung von Gangliosid-Antikörpern kommt es zur Gangliosid-Komplexbildung in den Axonen und den Schwanschen Zellen der Markscheiden und zur Dysfunktion der Nerven.

Zur G1-Serie der Ganglioside gehören GM1, GD1a, GD1b, GT1b und GQ1b. Diese vier wesentlichen Ganglioside sind unterschiedlich in der Anzahl und Position der Sialinsäuren und werden bezeichnet mit: M = Eine Sialylgruppe, D = Zwei Sialylgruppen und T = Drei Sialylgruppen. Ist die Sialylgruppe intern gebunden, so wird das Gangliosid als GM1b bezeichnet, bei externer Bindung als GM1a. GQ1b entspricht dem GM1, hat aber im Unterschied an beiden Galactosemolekülen je zwei Moleküle N-acetylneuraminsäure gebunden. Der Begriff LM1 wird für das Sialosylneolacto-tetraosyl-ceramid angewendet, auch als Sialosyl-paraglobosid bezeichnet. Es wird unterschieden das Sialosyl-lactosaminyl-paraglobosid (SGPG) von seinem höheren Homolog SGLPG /11/. Motorische Vorderhornzellen haben im Vergleich zu den sensiblen Hinterhornzellen einen relativ hohen Gehalt an GM1 und GD1a. Motorische Nerven zur Versorgung der Augenmuskulatur sind reich an GQ1b.

Anti-Gangliosides: Diese Antikörper sind der IgG-Klasse zugehörig und bei 60 % der Patienten mit akuter Immun-vermittelter Polyneuropathie, dem Guillain-Barré-Syndrom (GBS), nachweisbar. Die Antikörper sind besonders in der akuten Phase der Erkrankung erhöht und können deshalb als Marker des GBS eingesetzt werden. Anti-GQ1b sind spezifisch bei einer Variante des GBS, dem Miller-Fisher Syndrom. Die Seren von Patienten mit GBS reagieren auch mit Gangliosidkomplexen, bestehend aus zwei verschiedenen Gangliosiden, aber nicht mit den einzelnen Gangliosiden dieser Komplexe. Denn die Interaktion von zwei Gangliosiden bildet ein neues Epitop.

Die anti-Gangliosid-Ak im Serum werden in drei Gruppen eingeteilt /49/:

  • Ak mit Spezifität für GQ1b und/oder GT1a ohne Reaktivität gegen Gangliosidkomplexe (GC).
  • Ak gegen GC wie GQ1b/GM1, GQ1b/GD1b, GT1a/GM1, GT1a/GD1b; sie registrieren eine Kombination von [Galβ1-3GalNAc] und [NeuAcα2-8 NeuAcα2-3Galβ1-3GalNAc] der terminalen Reste der Ganglio-N-Tetraosestrukturen.
  • Ak gegen GQ1b/GD1a, GT1a/GD1a, GQ1b/GT1b, GT1a/GT1b; sie registrieren eine Kombination von [NeuAcα2-3Galβ1-3GalNAc] und [NeuAcα2-8 NeuAcα2-3Galβ1-3GalNAc] der terminalen Reste.

Labordiagnostik: Meist werden Festphasen-Enzymimmunoassays zur Bestimmung der anti-Gangliosid-IgG-Ak nach dem ELISA-Verfahren eingesetzt. Die Bestimmung ist quantitativ. Der Gangliosidgehalt der Patientenprobe wird relativ zu der einer gesunden Referenzpopulation ermittelt. Eine semiquantitative Bestimmung kann auch im Immunoblot erfolgen.

Anti-Gangliosid-IgM-Ak: Es handelt sich um Ak der Klasse IgM gegen Ganglioside (anti-GM1, anti-GM2, anti-GD1a, anti-GD1b und anti-GQ1b) und Ak gegen Sulfatide. Diese Ak sind mit der multifokalen Motorneuropathie (MMN) assoziiert /50/.

Labordiagnostik: Meist werden Festphasen-Enzymimmunoassays nach dem ELISA-Verfahren eingesetzt. Die Bestimmung ist quantitativ. Der Gangliosidgehalt der Patientenprobe wird relativ zu der einer gesunden Referenzpopulation ermittelt. Eine semiquantitative Bestimmung kann auch im Immunoblot erfolgen. Die Ak sind im Wesentlichen gegen GM1 gerichtet.

Anti-Myelin-assoziierte Glykoprotein-Ak (Anti-MAG-Ak): Das Myelin assoziierte Glykoprotein (MAG) hat ein MG von 110 kDa, gehört zur Proteinklasse der Siglecs (Sialinsäure-bindende Immunglobulin-ähnliche Peptide). MAG ist Bestandteil des Myelins der peripheren Nerven und enthält etwa 30 % Kohlenhydrate. Das MAG-Antigen ist eine sulfatierte Glucuronsäure, die auch bei anderen Glykokonjugaten vorkommt wie dem Sulfat-3-Glucuronyl-Paraglobosid (SGPG) und den Myelinproteinen P0 und P22.

Anti-MAG-Ak: Die Antikörper gegen MAG gehören vorwiegend der IgM-Klasse an. Sie werden nachgewiesen bei der demyelinisierenden sensorisch-motorischen Polyneuropathie und der IgM-Paraproteinämie. Anti-MAG-Ak binden an MAG bei 50 % der Patienten mit IgM monoklonaler Gammopathie unbestimmter Signifikanz (IgM-MGUS). Die Folge sind Änderungen im Myelin der peripheren Nerven mit einer Aufquellung der Myelinlamellen und konsekutiver demyelinisierender Neuropathie. Wenn auch anti-MAG-Ak am häufigsten bei der IgM-MGUS auftreten, so kommen sie auch bei der M. Waldenstroem und anderen B-Zelllymphomen vor.

Labordiagnostik: Die Bestimmung erfolgt mittels folgender Tests /51/:

  • Immunoblot (Antigen ist MAG aus menschlichen Hirn): Diagnostische Sensitivität 72,5 %, Spezifität 100 %.
  • MAG-EIA (Antigen ist MAG aus menschlichen Hirn): Diagnostische Sensitivität 97,5 %, Spezifität 80,0 %.
  • IIFT (Antigen: peripher Affennerv): Diagnostische Sensitivität 92,5 %, Spezifität 94,3 %.

Patienten mit niedrigen Titern im EIA aber negativ im Immunoblot haben wahrscheinlich andere autoimmune Neuropathien ohne Demyelinisierung.

Die Verwendung des Kohlenhydratepitopes HNK-1 von MAG soll ebenfalls effektiv sein /52/. Normalwerte im IIFT sind ein Titer unter 1 : 640 und im ELISA bis 1.000 U/ml /50/. Von vielen Laboratorien werden die Grenzwerte für einen signifikanten Befund aber höher gewählt, z.B. 1 : 5.000 für den IIFT und 1 : 3.200 für den ELISA /52/.

Kryoglobuline: Bestimmung der Kryoglobuline. Siehe Beitrag 18.11 – Kryoglobuline und Kryofibrinogen. Bis zu 86 % der gemischten Kryoglobulinämien gehen mit einer Polyneuropathie einher.

Tabelle 25.6-9 Autoantikörper bei immunvermittelten Muskelerkrankungen

Anti-AQP4/NMO:

Aquaporin Kanäle: Sie spielen im Wasserhaushalt eine wichtige Rolle und sind für eine rasche Reaktion bei Änderung des Zellvolumens verantwortlich, wenn sich die Osmolalität im extrazelulären Raum ändert. Mehr als 10 Isoformen der AQP4 sind bekannt, von diesen sind 7 in verschiedenen Segmenten des Nephrons lokalisiert. Die Aquaporin-Isoform 4 (AQP4) ist vorherrschend im Zentralnervensystem und besonders in der Plasmamembran des Astrozyten gelegen.

Laborbefunde: Bei der Neuromyelitis optica (NMO), auch als Devic Syndrom bekannt, werden IgG Antikörper gegen AQP4/NMO mit einer diagnostischen Sensitivität von 73 % bei einer Spezifiität von 91 % bestimmt /53/. Anti-AQP4 helfen die NMO von der multiplen Sklerose zu unterscheiden, besonders im Frühstadium der Erkrankungen.

Anti-AChR:

Acetylcholine receptor (AChR): Der nikotinische AChR ist der Prototyp der Ligand gated Ionenkanäle. Er besteht aus einem Pentamer an Proteinuntereinheiten mit zwei Bindungsstellen für Acetylcholin (ACh). Bindet ACh an die Bindungsstellen, unterläuft der Rezeptor einem Wandel und eine Pore öffnet sich, die es Na+ ermöglicht entlang eines Gradienten in die Zelle zu gelangen. Sind genügend Poren geöffnet steigt die intrazelluläre Konzentration von Na+ an und der Fluss von positiver Ladung in die Zelle führt zu einer Depolarisation der Membran und der Auslösung eines Aktionspotentials.

Anti-AChR-Ak: Die anti-AChR Konzentrationen werden folgendermaßen bewertet (nmol/L): 1–10 niedrig, >10–100 intermediär, über 100 als hoch /54/. Es besteht keine interindividuelle Korrelation zwischen der anti-AChR-Ak Konzentration und der Schwere der klinischen Symptome. Das intraindividuele Monitoring zeigt aber eine Korrelation was besonders bei der Plasmapherese-Therapie sichtbar wird. In der myasthenischen Krise beträgt die anti-AChR Konzentration über 1000 nmol/L. Die Kombination von Plasmapherese und hochdosierter Immunglobulin-Therapie führen zu einem raschen Abfall.

Das Monitoring der anti-AChR-Ak Konzentration ermöglicht eine effektive Langzeit immunsuppressive Therapie. Der Abfall der anti-AChR-Ak Konzentration korrespondiert zum IgG Abfall mit einer Halbwertszeit von 20 Tagen. Ein Abfall der Antikörperkonzentration um 20 % oder mehr ist zu erwarten für eine Änderung im Osserman score /18/. Osserman score I, okkulare Myasthenie; score IIa, milde generalisierte Myasthenie; score IIb, moderate bis schwere generalisierte Myasthenia; score III, mit bulbärer Manifestation; score IV, Beatmung erforderlich. Bei jüngeren Patienten herrschen die Scores IIa and IIb vor, die reine okkulare Form ist für ältere Patienten charakteristisch.

Anti-MuSK /26/:

Muscle-specific tyrosine kinase (MuSK): Die MuSK ist ein Protein des Agrin-Rezeptors der motorischen Endplatte. Durch die Aktivierung von Agrin über den Signaltransduktionsweg ist MuSK wichtig für die Ansammlung von AChR an der motorischen Endplatte. Es konnte jedoch am gesunden Muskel gezeigt werden, dass eine Hemmung der Synthese von MuSK zu einer Zerstreuung von AChR und Zerstörung der Endplatte führt.

Zehn bis 15 % der Patienten mit generalisierter Myasthenia gravis haben keine Antikörper gegen den AChR. Bei einem Teil dieser Patienten wurden anti-MuSK der Klasse IgG nachgewiesen. Der Nachweis von anti-MuSK ist ein wichtiges diagnostisches Kriterium, denn sie sind relativ spezifisch für die anti-AChR negative Myasthenia gravis. Bei den meisten Patienten besteht in den verschiedenen Phasen der Erkrankung eine Korrelation von klinischer Symptomatik und der anti-MuSK Konzentration. Eine immunsuppressive Therapie verursachte in einer Studie /26/ einen starken Abfall anti-MuSK, im Gesamtkollektiv bestand aber kein signifikanter Unterschied in der Musk Konzentration bei behandelten und nicht behandelten Patienten.

Anti-Titin /27/:

Titin: Titin ist ein filamentöses Muskelprotein. Abhängig vom Muskeltyp variiert die Isoform im Molekulargewicht von 3.000 bis 4.200 kDa. Die Sera von Patienten mit anti-Titin-Ak erkennen ein spezifisches 30 kDa Stück, das etwa 1 % der Titinmasse ausmacht. Titin hat einen Anteil von 30 % an der Masse des quergestreiften Muskels.

Die Myasthenia gravis ist eine autoimmune Erkrankung die Autoantikörper bedingt ist. Anti-Titin-Ak richten sich gegen die neuromuskuläre Verbindung des Skelettmuskels. Die Mehrzahl der Patienten mit generalisierter Myasthenia gravis hat Antikörper, die gegen den AChR gerichtet sind, 6 % haben anti-MuSK und 2 % Antikörper gegen das Low density Lipoproteinrezeptor gerichtete Protein 4 (LRP4). Anti-Titin-Ak werden nicht bei Myasthenia gravis Patienten gefunden die keine AChR-Ak haben.

Etwa 10 % der Myasthenia gravis Patienten haben keine Antikörper (anti-AChR-Ak, anti-Titin-Ak, anti-LRP4-Ak). Insgesamt haben 20–40 % der Patienten mit Myasthenia gravis anti-Titin-Ak. Die Häufigkeit dieser Antikörper ist altersabhängig und beträgt 6 % bei der Frühform der Myasthenia gravis, steigt dann auf eine Prävalenz von 50–80 % bei Patienten mit spät beginnender Myasthenia gravis ohne Thymomerkrankung an. Bei Patienten mit der Frühform ist die Präsenz von anti-Titin-Ak ein starker Hinweis auf das Vorliegen eines Thymoms (50–95 %). Anti-Titin-Ak sind aber selten bei der Frühform der Myasthenia gravis. Die Präsenz von anti-Titin-Ak in allen Altersgruppen ist abhängig von dem Ausmaß der klinischen Manifestationen /54/.

Anti-Titin-Ak sind ein sensitiver Marker der Thymom-assoziierten Myasthenia gravis bei Patienten im Alter unter 60 Jahren. Ihre Präsenz rechtfertigt die Suche nach einem Thymom bei Patienten mit Myasthenia gravis /55/.

Tabelle 25.6-10 Prävalenz (%) der Antikörper bei Myasthenia gravis

M. gravis

AChR-Ak

MuSK-Ak

Titin-Ak

RR-Ak

Generalisiert

80–90

60–80(1

90(2

15

Okulär

50

Thymom-assoz.

80–90

75–95

50–70

Seronegativ

70

15(3

RR-Ak, Ryanodinrezeptor-Antikörper; 1) Alter ≥ 40 J.; 2) Alter ≥ 60 J., 3) Alter ≥ 50 J.

Tabelle 25.7-1 Autoimmune Lebererkrankungen

Autoimmune Hepatitis (AIH) /4/: Die AIH ist eine nicht von allein ausheilende progressive Erkrankung der Leber unbekannter Ätiologie. Sie ist charakterisiert durch interface hepatitis (piece meal necrosis), Hypergammaglobulinämie und Autoantikörper. In Europa beträgt die Inzidenz 0,1–1,9/100.000 und Jahr und die Prävalenz 2,2–17/100.000 Einwohner /8/. Zu 80 % sind Frauen betroffen. Bei der Mehrzahl beginnt die Erkrankung schleichend und wird erst im chronischen Stadium diagnostiziert, daher auch der Name chronische autoimmune Hepatitis. In 10–25 % der Fälle präsentiert sich die AIH als akute Hepatitis, selten mit fulminantem Verlauf /6/. Das Ergebnis der ERCP ist uncharakteristisch und dient zum Ausschluss anderer Lebererkrankungen wie der PSC. Die AIH hat häufig den histologischen Befund der Mottenfraßnekrosen (Piecemeal-Nekrosen) und der portalen und lobulären Infiltration mit Entzündungszellen, daraus wird auf den Grad der Entzündung geschlossen. Aus dem Grad der Fibrose bzw. Zirrhose, sowie Labor- und klinischer Parameter wird ein Schweregrad erstellt (Hepatitis-Score) /7/.

Je nach dem Zielantigen der nachgewiesenen Autoantikörper werden Typ 1 und Typ 2 unterschieden. Bei beiden Typen überwiegt das weibliche Geschlecht deutlich /8/.

Die AIH Typ 1 zeigt das Antikörpermuster: ANA und/oder ASMA und anti-SLA/LP positiv. Dieser häufigste Typ (80 %) tritt meist bei jungen Frauen auf. Die Krankheit beginnt früh, hat einen schweren Verlauf und spricht gut auf Immunsuppression an. Etwa 20 % der Patienten haben einen der Virushepatitis vergleichbaren akuten Beginn.

Die AIH Typ 1 ist anti-LKM-1 positiv. Die Krankheit beginnt oft schon im Kindesalter und hat einen zweiten Häufigkeitsgipfel mit 35–65 Jahren. Der Verlauf ist schlechter als beim Typ 1, denn bei der Hälfte der Patienten liegt bei der Diagnose schon eine Leberzirrhose vor. Der Typ 2 hat gegenüber dem Typ 1 häufiger die Assoziation mit extrahepatischen autoimmunen Syndromen wie Thyreoiditis, Arthritis, Neuropathie, perniziöser Anämie.

Von einigen Autoren wurde noch der Typ 3 durch den Nachweis von anti-SLA-Ak definiert. Dies war jedoch der einzige gravierende Unterschied zum Typ 1, sodass sich diese Differenzierung nicht durchgesetzt hat.

Primäre biliäre Cholangitis (PBC), auch bekannt als primär biliäre Zirrhose: Die Diagnostik bei Patienten mit einem länger anhaltenden Ikterus vom obstruktiven Typ ist schwierig. Die PBC, der chronisch idiopathische obstruktive Ikterus, der vorwiegend bei Frauen im mittleren Alter vorkommt, ist besonders schwierig abzugrenzen vom Ikterus der großen Gallengänge, der einer chirurgischen Intervention bedarf /1/ Bei der PBC liegt eine chronisch progressive Entzündung kleiner interlobärer und septaler Gallengänge vor, die in Folge der chronischen Entzündung irreversibel geschädigt werden. Die Zerstörung der Gallenkapillaren und die konsekutiv auftretende Cholestase mit Anhäufung von Gallensäuren führt kontinuierlich zur Nekrotisierung von Parenchymzellen. Der anschließende bindegewebige Umbau der Leberarchitektur resultiert letztlich in der Ausbildung einer Leberzirrhose.

Ein Konsens empfiehlt die Diagnose PBC, wenn zwei der folgenden Kriterien erfüllt sind.

  • Erhöhte Cholestasemarker (AP über 6 Monate erhöht).
  • Nachweis von AMA.
  • Charakteristische Histologie.

Da AMA der klinischen Manifestation um Jahre bis Jahrzehnte vorausgehen können /11/, werden mehr als 60 % der PBC-Fälle bereits im asymptomatischen Stadium entdeckt. In einer Kohorte waren lediglich 4 % der Patienten bei der Erstdiagnose klinisch asymptomatisch. Zur Pathophysiologie der PBC siehe Lit. /12/.

Klinische Befunde:

  • Asymtomatische Phase; sie kann bis zu 20 Jahre dauern, die AP und GGT sind erhöht bei normalen oder leicht erhöhten Aminotransferasen.
  • Symptomatische Phase. Hauptsymptome sind Abgeschlagenheit, Müdigkeit und besonders nachts auftretender Juckreiz, lange Zeit auch ohne Bilirubinerhöhung. Die Ursache des Juckreizes ist nicht bekannt. Die Konzentration von Gallensäuren im Serum ist um das Mehrfache erhöht und es wird vermutet, dass andere pruritogene Substanzen, die normalerweise über die Galle ausgeschieden werden, in der Haut akkumulieren.
  • Inzidenz/Prävalenz: Die Inzidenz beträgt in Großbritannien 3,1/100.000 Einwohner und Jahr, die Prävalenz 25,1/100.000 Einwohner. In den USA beträgt die Inzidenz 2,7 und die Prävalenz 42,1. In Asien ist sie niedrig (Inzidenz von etwa 0,4 und Prävalenz von 2/100.000 Einwohner).
  • Es besteht ein Verhältnis weiblich/männlich von 6/1 bis 22/1 in Abhängigkeit vom Studienkollektiv. Eine über den Zeitraum von 20 J. durchgeführte Studie /5/ gibt eine jährliche Inzidenz von 4,5 für Frauen und 0,7 für Männer, bezogen auf 100.000 Personen an. Typischerweise wird die Erkrankung im Alter von 45–65 J. diagnostiziert. Die jüngste Patientin war 15 Jahre.
  • Im Vergleich zur Bevölkerung besteht eine deutliche Prädisposition zur Erkrankung bei eineiigen Zwillingen > zweieiigen Zwillingen > Verwandten ersten Grades /13/.

Eine große genomweite PBC-Assoziationsstudie (GWAS) konnte nicht nur die bekannte HLA-Assoziation bestätigen, sondern fand deutliche Assoziationen mit bestimmten SNPs (Single nucleotide polymorphisms) sowie mit bestimmten Allelen mehrerer Genloci /14/.

Antimitochondriale Antikörper: Neun verschiedene AMA-Subtypen (M1–M9) sind beschrieben, von denen aber für die Labordiagnostik der PBC nur die hochspezifischen AMA-M2 von Bedeutung sind. AMA-M2-Ak können sich gegen drei Hauptautoantigene richten: Pyruvat-Dehydrogenase (PDH); Branched chain alpha-ketoacid dehydrogenase (BCKD); Oxoglutarat Dehydrogenase (OCKD). AMA-M4, AMA-M8 und AMA-M9 haben wohl keine zusätzliche diagnostische Bedeutung /15/.

Neben AMA können auch bestimmte ANA das Vorliegen einer PBC anzeigen. Hierzu zählen ANA gegen das Antigen SP100, die im IIFT als Nuclear dots imponieren, sowie Antikörper gegen gp210, die im IIFT zu einer Anfärbung der Kernmembran führen. Diese ANA können jeweils als alleinige Autoantikörper, aber auch in Kombination mit AMA gefunden werden.

Die diagnostische Sensitivitär und Spezifität der AMA für die PBC sind > 90–95 %. Bei den AMA negativen Patienten sind in ca. 50 % PBC spezifische ANA nachweisbar, so dass nur 2–5 % der Patienten mit PBC nicht über die Autoantikörper diagnostiziert werden können /16, 17/. Die AMA-negativen PBC wird als autoimmune Cholangitis (AIC) bezeichnet. Die diagnostische Sensitivität von Biomarkern (Kelch-like 12, Hexokinase-1) zur Erkennung der AIC ist unzureichend /18/.

Primäre biliäre Cholangitis (PSC): Die PSC ist durch eine fibrosierende Entzündung der intra- und extra-hepatischen Gallenwege charakterisiert /19/. Im Verlauf der Zeit tritt eine Verengung der Gallengänge ein, die obliterieren und schließlich verschwinden die kleinen Gallengänge ganz. Fokale Erweiterungen der Gallengänge, proximal der Strikturen, hinterlassen bei der ERCP ein charakteristisches, an eine Perlschnur erinnerndes Bild.

Klinische Befunde

  • In Norwegen wurde eine Inzidenz von 1,3/100.000 Einwohner und Jahr und eine Prävalenz von 8,5/100.000 Einwohner beschrieben. Etwa 70 % der Betroffenen sind Männer, das mittlere Alter bei Diagnosestellung ist 39 Jahre, jedoch wird die PSC zunehmend häufiger bei Kindern als Ursache einer chronischen Lebererkrankung diagnostiziert und hier relativ häufig als Overlap-Syndrom mit einer AIH. Etwa 75 % der Patienten mit PSC haben begleitend eine entzündliche Darmerkrankung, in der Regel 87 % eine Colitis ulcerosa und selten einen M. Crohn.
  • Das klinische Bild ist heterogen. Anfangs sind die Patienten beschwerdefrei, mit zunehmender Dauer kommt es zu Abgeschlagenheit, Gewichtsverlust, Pruritus und rezidivierenden Fieberschüben auf Grund einer akuten Cholangitis.
  • Differentialdiagnostisch wird von der klassischen PSC die IgG4-assoziierte Cholangitis abgegrenzt. Die IgG4-assoziierte PSC kann sich klinisch und histologisch wie eine PSC darstellen. Die IgG4-assoziierte Cholangitis gehört zu den erst 2003 beschriebenen IgG4-assoziierten Autoimmunerkrankungen. Das führende Krankheitsbild ist meist eine autoimmune Pankreatitis, in 70–100 % der Fälle zusammen mit einer Cholangitis. Das Serum IgG4 ist bei ca. 75 % der Patienten erhöht. Die endgültige Diagnose erfolgt histologisch anhand des charakteristischen Infiltrats von IgG4 positiven Plasmazellen. Diese Abgrenzung ist wichtig, da die IgG4-assoziierte PSC im Gegensatz zur klassischen PSC auf eine Steroidtherapie anspricht /20/.

Labordiagnostik

Im frühen beschwerdefreien Stadium ist nur eine Erhöhung der AP und GGT und evtl. ein leichter Anstieg der Aminotransferasen auffällig. Im Verlauf der Erkrankung kann die AP bis auf das 20 fache und die Aminotransferasen bis auf das 5 fache des oberen Referenzbereichswerts ansteigen. Bilirubin ist zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bei etwa 50 % der Patienten leicht erhöht und steigt dann mit fluktuierenden Werten kontinuierlich an. Die Konzentration der Gallensäuren ist gegenüber dem oberen Referenzbereichswert um ein Mehrfaches erhöht.

Differentialdiagnostisch abzugrenzen sind alle Formen der Cholestase. Die spezifische Diagnose der PSC wird im Gegensatz zur AIH und PBC durch das charakteristische Bild der ERCP gestellt. Hilfreich ist der Nachweis perinukleärer anti-neutrophiler zytoplasmatischer Antikörper (a-ANCA).

Bei der PSC können wie bei der Colitis ulcerosa ANCA bei bis zu 80 % der Patienten nachgewiesen werden. Dabei handelt es sich um ANCA, die im Gegensatz zu den Vaskulitis-assoziierten p-ANCA auf Äthanol fixierten Granulozyten keine granulär zytoplasmatische Färbung aufweisen, sondern nur eine uncharakteristisch strähnige oder gar keine Fluoreszenz zeigen. Diese ANCA sollten deshalb als a-ANCA (atypische ANCA) bezeichnet werden /21/.

Tabelle 25.7-2 Autoantikörper bei autoimmunen Lebererkrankungen mit hoher Relevanz /822/

Antinukleäre Antikörper (ANA) bei AIH (Typ 1): Der Nachweis von ANA erfolgt gewöhnlich auf Objektträgern mit kultivierten humanen Epithelzellen (sog. HEp2-Zellen). Allgemein werden Titer ≥ 1 : 100 als positiv und Titer > 1 : 320 als deutlich positiv beurteilt. Diese Interpretation kann durch das Patientenalter relativiert werden, da mit zunehmendem Alter ANA physiologisch auftreten. So können ANA mit einer Titerhöhe von bis zu 1 : 320 bei gesunden Personen ab einem Alter von 50 Jahren ohne Krankheitswert vorliegen. Bei Kindern hingegen müssen ANA bereits ab einer Titerhöhe von 1 : 32 (40) als pathologisch interpretiert werden. ANA bei Kindern werden insbesondere bei Vorliegen einer juvenilen chronischen Polyarthritis nachgewiesen.

Bei der autoimmunen Hepatitis (AIH) sind ANA bei 40–50 % der erkrankten Patienten nachweisbar, so dass ANA den typischen serologischen Marker der AIH Typ 1 darstellen. Das Fluoreszenzmuster kann unterschiedlich sein; meist zeigt sich eine homogene oder gesprenkelte, selten nukleoläre Kernfluoreszenz. Bestimmte andere Muster hingegen sind mit der PBC assoziiert und sprechen dann eher gegen das Vorliegen einer AIH.

Die bei der AIH nachweisbaren ANA können nur selten einem bekannten Antigen zugeordnet werden, insofern ist die weitere Abklärung mittels ELISA bzw. Immunoblot wenig Erfolg versprechend. Sollten sich die mit der AIH assoziierten ANA doch einmal gegen ein bekanntes Antigen richten, so handelt es sich zumeist um SS-A. Differenzialdiagnostisch erschwerend liegen bei bis zu 50 % der SLE Patienten passagere Leberwerterhöhungen vor /4/, so dass ein ANA Nachweis sowohl mit einer AIH aber auch mit einem SLE vereinbar wäre. Es würde dann der Nachweis bekannter ENA und dsDNA-Ak für das Vorliegen einer Kollagenose (z.B. SLE) und gegen das Vorliegen einer AIH sprechen, so dass in diesem Fall das Resultat von ELISA bzw. Immunoblot differenzialdiagnostisch eben doch weiterführend wäre. Die Interpretation eines ANA-Befundes wird dadurch weiter kompliziert, dass ANA auch bei 5–10 % der Hepatitis C-Patienten nachweisbar sind, wobei die Antikörperbildung als Folge der Infektion resultiert und dann nicht für die Leberwerterhöhungen ursächlich ist und bei PSC-Patienten auch in 20–50 % meist niedrige ANA nachweisbar sind.

Antinukleäre Antikörper (ANA) bei PBC: Für die PBC ist der Nachweis von AMA-M2-AK hoch spezifisch. Darüber hinaus weisen bis zu 50 % der PBC-Patienten ANA auf. Das sich darstellende Fluoreszenzmuster kann darauf hinweisen, ob es sich um ANA handelt, die im Rahmen einer PBC gebildet werden oder um ANA, die für das Vorliegen eines Overlap-Syndroms von PBC mit einer anderen Autoimmunerkrankung sprechen.

PBC spezifische ANA stellen sich in Form von Nuclear dots, Few nuclear dots sowie einer Anfärbung der Kernmembran und mit Einschränkung der Zentromere dar. Der Nachweis dieser Fluoreszenzmuster beruht in der Regel auf dem Vorliegen von Autoantikörpern gegen Sp100 (Nuclear dots), Coilin (Few nuclear dots) sowie gegen den Lamin B-Rezeptor bzw. gp210 (Kernmembran). Allerdings besteht keine 100 %-ige Übereinstimmung zwischen Fluoreszenzmuster und Zielantigen, so dass im Zweifelsfall eine Abklärung sowohl mittels ELISA bzw. Immunoblot erfolgen sollte.

Komplizierend kommt hinzu, dass insbesondere Antikörper gegen Zentromere neben der PBC auch beim CREST-Syndrom gefunden werden, welches eine Unterform der Sklerodermie darstellt. Auch Antikörper gegen Sp100 und Coillin-p80 finden sich gelegentlich bei Sklerodermie Patienten. Obwohl es sich bei den genannten Fluoreszenzmustern eigentlich also um PBC spezifische ANA handelt, ist bei Nachweis dieser Muster auch das Vorliegen eines Überlappungsyndroms zwischen PBC und Sklerodermie möglich.

Antikörper gegen Coillin-p80 werden auch bei Personen nachgewiesen, die weder an einer PBC noch einer Sklerodermie leiden, so dass der Nachweis von Few nuclear dots vergleichsweise wenig spezifisch ist.

Andererseits gibt es Fälle, in denen alle klinischen Zeichen und biochemischen Marker für das Vorliegen einer PBC sprechen, ohne dass AMA nachweisbar wären. Bei einem Großteil dieser Patienten können oben genannte, PBC-spezifische ANA nachgewiesen werden, so dass in dieser Situation das Vorliegen einer PBC serologisch über den Nachweis PBC spezifischer ANA gesichert werden kann.

Bei Patienten, die andere, als die zuvor genannten Kernfluoreszenzmuster aufweisen, kann auch ein AIH/PBC-Overlap-Syndrom vorliegen. Zudem besteht die Möglichkeit, dass sich ein nicht PBC-spezifisches ANA-Muster darstellt, obwohl die klinischen und/oder histologischen Befunde für das Vorliegen einer PBC sprechen, AMA aber dennoch nicht nachweisbar sind. In einem solchen Fall kann an ein Overlap-Syndrom aus AIH und autoimmuner Cholangitis bestehen.

Antikörper gegen glatte Muskulatur (ASMA) (AIH Typ 1): Anti-Smooth muscle antibodies (ASMA) reagieren mit Aktin der Mikrofilamente von Muskelzellen. ASMA werden im IIFT vorwiegend auf Schnitten des Rattenmagens gesehen, binden aber auch glatte Muskelzellen in den Gefäßen von Leber und Niere sowie HEp2-Zellen. Ein zufriedenstellender ELISA ist bisher nicht verfügbar.

ASMA sind per se wenig spezifisch, da sie in niedrigen Titern (1 : 100) bei verschiedenen Erkrankungen der Leber, so z.B. bei 10–15 % der Patienten mit Hepatitis C nachweisbar sind. Hohe ASMA-Titer (> 1 : 320) gegen F-Aktin (polymerisiertes Aktin) oder das gleichzeitige Vorliegen von ASMA, ANA und erhöhten Leberwerten sind dagegen sehr spezifisch für die AIH Typ 1. Nur selten finden sich bei der AIH Typ 1 ausschließlich hohe ASMA, ohne dass ANA oder anti-SLA-AK nachweisbar wären.

Antikörper gegen Soluble liver Antigen/Leber-Pankreas-Antigen (anti-SLA/LP) (AIH Typ 1): Anti-SLA/LP-Ak sind gegen ein Enzym, die O-phosphoseryl-tRNA:selenocysteinyl-tRNA synthase (SepSecS) gerichtet, die Phosphoseryl-tRNA(Sec) zu Selenocysteinyl-tRNA(Sec) umwandelt. Das Enzym besteht aus 422 Aminosäuren, wobei die Autoantikörper an die Aminosäuren 371–409 (katalytisch aktives Zentrum) binden. Der Nachweis erfolgt durch Immunoassays oder Immunoblot-Verfahren. Anti-SLA/LP-Ak sind hoch-spezifisch für eine AIH Typ 1 und treten auch bei Patienten auf, die negativ für ANA oder ASMA sind. Ein gemeinsames Vorkommen von anti-SLA/LP-Ak und anti-LKM-Ak ist nicht beschrieben. Durch Nachweis dieses Autoantikörpers wird die AIH eindeutig von der Virushepatitis abgegrenzt /56/.

Antikörper gegen Liver- kidney microsomes (Anti-LKM) (AIH Typ 2): Anti-LKM-Ak binden an mikrosomale Proteine. Im IIFT stellt sich eine diffus zytoplasmatische Fluoreszenz von Hepatozyten dar, auf Nierenschnitten eine umfassende zelluläre Fluoreszenz, die lediglich Glomeruli und distale Tubuli ausspart. Insgesamt gibt es drei verschiedene LKM-Antikörper, die im IIFT kaum voneinander unterschieden werden können und von denen nur anti-LKM-1-Ak spezifisch für die AIH-Typ 2 sind. Ein positiver IIFT Befund sollte deshalb spezifiziert werden. Hierfür eignen sich der Immunoblot- oder ELISA, die Cytochrom p450 Isoenzym 2D6, das Antigen der anti-LKM-1-Ak, enthalten. Anti-LKM-1-Ak sind bei 4 % Erwachsener und 20 % der Kinder mit AIH nachweisbar; allerdings auch bei etwa 2–5 % aller Hepatitis C-Patienten.

Bei der Medikamenten-induzierten Hepatitis, die durch das Diuretikum Ticrynafen verursacht wird, können anti-LKM-2-Ak nachgewiesen werden. Zielantigen ist dessen metabolisierendes Enzym Cytochrom P4502C9. Das Medikament war nur für kurze Zeit z.B. in Frankreich und den USA zugelassen und wurde 1982 nach dem Auftreten von Hepatitiden wieder vom Markt genommen, so dass keine anti-LKM-2-Ak positiven Patienten mehr zu erwarten sind. Anti-LKM-3-Ak stellen sich bei 10–20 % der chronischen Hepatitis D-Patienten dar.

Antikörper gegen LC-1 (AIH Typ 2): Anti-LC-1-Ak wurden anhand ihres charakteristischen Fluoreszenzmusters auf Rattenleberschnitten entdeckt. Als Zielantigen konnte Formiminotransferase Cyclodeaminase (FTCD) definiert werden und mittlerweise stehen auch spezifische Immunoassays (ELISA, Immunoblot) zur Verfügung. LC1 kommt meist in Assoziation mit anti-LKM-1-Ak vor, gerade bei Kindern sind auch AIH-Typ 2 beschrieben worden, die anti-LC-1 als einzigen Autoantikörper aufweisen /8/.

Antimitochondriale Antikörper (AMA): Im IIFT stellen sich AMA in Form grobgranulärer zytoplasmatischer Fluoreszenz dar. Im IIFT nachweisbare AMA können sich gegen verschiedene Autoantigene der inneren (M1, M2, M5a und M7) oder der äußeren (M3, M4, M5b, M6, M8, M9) Mitochondrienmembran richten, wobei aber lediglich AMA-M2 für das Vorliegen einer PBC spezifisch sind.

AMA-M2 sind gegen insgesamt drei Proteine des Oxo(keto)säure-Dehydrogenase-Komplexes gerichtet, die in der inneren Mitochondrienmembran lokalisiert sind: Pyruvatdehydrogenase (PDH), Ketoglutaratdehydrogenase (Oxo acid dehydrogenase, OADC) und die verzweigtketten Ketosäuredehydrogenase (Branched chain oxoacid dehydrogenase, BCKD). Jedes dieser Zielantigene ist in Untereinheiten aufgeteilt, wobei AMA-M2 jeweils an die E2-Untereinheit binden. Die höchste Affinität haben AMA-M2 zur Einheit PDH-E2, gegen die 95 % der PBC-Patienten Autoantikörper aufweisen. Gegen die Antigene OADC-E2 und BCKD-E2 weisen 40–80 % der PBC Patienten Autoantikörper auf, so dass die Mehrzahl der Patienten Autoantikörper gegen mehrere Bestandteile des Oxo(keto)säure-Dehydrogenase-Komplexes hat.

Die Antigene PDH-E2, OADC-E2 und BCKD-E2 entsprechen den M2-Autoantikörperepitopen /22/. Ein AMA-Nachweis im IIFT sollte stets spezifiziert werden mittels ELISA oder Immunoblot.

Der AMA-IIFT kann auch bei der Lues, der Iproniazid induzierten Hepatitis und dem Venocuran induzierten Pseudolupus positiv ausfallen. Zudem ist die diagnostische Sensitivität des AMA-IFT relativ gering. So wiesen PBC Patienten, die im AMA-IIFT negativ waren, mit einer Häufigkeit von 10 bis > 30 % (große Unterschiede in verschiedenen Studien) ein positives Ergebnis im Immunoblot auf /5/. Bei entsprechendem klinischem Verdacht sollte auch bei negativem AMA-IFT die Bestimmung der AMA-M2 im Immunoassay erfolgen.

AMA idendifizieren einen bestimmten Phänotyp der Myopathie, der häufig mit einer chronischen Muskelerkrankung unter schwerer kardialer Beteiligung assoziiert ist /23/. AMA-M2 erhöhen das Risiko supraventrikulärer Arrhythmien bei Patienten mit erhöhten Werten hepatobiliärer Enzyme /24/.

Anti-neutrophile zytoplasmatische Antikörper (ANCA): ANCA werden im IIFT nachgewiesen (Substrat sind primär Äthanol-fixierte, in der Regel zusätzlich formalin-fixierte Granulozytenpräparationen). Man kann ANCA mit cytoplasmatischer (c-ANCA) und perinukleärer Fluoreszenz (p-ANCA) unterscheiden. C-ANCA sind zu > 90 % gegen Serinproteinase-3 gerichtet und hoch spezifisch für die Wegenersche Granulomatose. Die Vaskulitis-assoziierten p-ANCA sind gegen Myeloperoxidase, selten auch gegen Serinproteinase-3 gerichtet.

Die PSC assoziierten ANCA zeigen im Gegensatz zu den Vaskulitis assoziierten p-ANCA auf Formalin-fixierten Granulozyten keine granulär zytoplasmatische , sondern nur eine uncharakteristisch strähnige oder gar keine Fluoreszenz. Diese ANCA werden deshalb als a-ANCA (atypische ANCA) bzw. von einigen Autoren auch als x-ANCA bezeichnet. A-ANCA sind bei ca. 80 % der Patienten mit PSC nachweisbar, ebenso zu 75 % bei Colitis ulcerosa (PSC ist zu 80 % mit Inflammatory bowel disease, meist der Colitis ulcerosa assoziiert), deutlich seltener bei Patienten mit M. Crohn. In verschiedenen Studien wurden hohe Prävalenzen der a-ANCA bei der AIH gefunden /8/.

Tabelle 25.7-3 Autoantikörper mit geringer Relevanz bei autoimmunen Lebererkrankungen /822/

Autoantikörper

Klinik und Labordiagnostik

Asialoglykoprotein-Rezeptor (ASGPR)

Der ASGPR ist wahrscheinlich eine Komponente des leberspezifischen Proteins. Der ASGPR reguliert die Aufnahmen glykosilierter Proteine in den Hepatozyten. Anti-ASGPR Antikörper wurden in einigen frühen Arbeiten als diagnostisch bedeutend eingestuft. Diese Ergebnisse konnten nicht bestätigt werden. Die diagnostische Spezifität und Sensitivität ist zu gering, so dass die Bestimmung der anti-ASGPR Antikörper wenig zusätzlichen Nutzen hat und in der Routine kaum mehr durchgeführt wird. Die Bestimmung erfolgt mit RIA oder ELISA.

Leberspezifisches Protein (LSP)

Ak gegen LSP werden im IIFT auf Leberschnitten erkannt. Ein Teil der Reaktivität kann wahrscheinlich durch Antikörper gegen ASGPR erklärt werden. Die sichere Zuordnung ist schwierig, die Bedeutung gering.

Lebermembran Antigen (LMA)

Im IIFT sieht man gelegentlich eine deutliche lineare Anfärbung der Membran von Hepatozyten. Auch hier ist eine sichere Zuordnung schwierig und die Bedeutung ist gering.

Lebermikrosomen (LM)

Medikamenten-induzierte Hepatitis durch Dihydralazin. Nachweis im IIFT auf Rattenleber. Anfärbung nur in der Leber; Hepatozyten nahe des zentrolobulären Bereichs. Das Antigen ist nicht definiert, die sichere Zuordnung ist schwierig, die Bedeutung gering.

Tabelle 25.7-4 Diagnostische Kriterien für autoimmune Lebererkrankungen /822/

Kriterium

AIH

PBC

PSC

Autoantikörper (erforderlich für Diagnosestellung der autoimmunen Hepatitis und PBC)

Typ 1 (SLA/LP, ANA, ASMA)

Typ 2 (LKM)

AMA (IFT), AMA-M2, PBC-spezifische ANA (Nuk dots/Sp100, Kernmembran/gp210, Zentromer/CENP)

p-ANCA; z.T. auch als atypische ANCA (a-ANCA) bezeichnet.

Sonderformen

AMA-negative PBC (Autoimmuncholangitis), meist PBC-spezifische ANA positiv

IgG4-assoziierte Cholangitis; Small-duct-PSC (Cholangiographie normal, histologisch typische Veränderungen in den kleinen Gallenwegen)

ERCP-Befund

Unspezifisch

Unspezifisch

Charakteristisch

Leberhistologie

Periportal betonte Hepatitis +/– Fibrose

Nicht-eitrige Cholangitis + Fibrose

Cholangitis, fehlende Gallengänge

γ-Globuline erhöht

Ja

Nein

Nein

Ig-Erhöhung

IgG

IgM

Nein (IgG4)

HLA-Assoziation

B8, DR3, DR4

DR8

B8, DR3

Tabelle 25.7-5 Prävalenz (%) von Autoantikörpern bei chronischen Lebererkrankungen /822/

Diagnose

ANA

ASMA

SLA/LP

LKM

ANCA

AMA

AIH

50

50

25

10

50

10*

PBC

50

10

< 5

95

PSC

25

15

80

Hepatitis tox.

10

10

< 5

Hepatitis B

5

10

< 5

Hepatitis C

10

15

< 5

< 5

Hepatitis D

5

10

10

< 5

HH

< 5

M. Wilson

α1-AT-Mangel

Die Prozentzahlen unterscheiden sich z.T. erheblich je nach Studie und sind nur als Größenordnung zu verstehen; * Overlap-Syndrom AIH mit PBC; AIH, autoimmune Hepatitis; PBC, primär biliäre Zirrhose; PSC, primär sklerosierende Cholangitis; HH, hereditäre Hämochromatose.

Tabelle 25.7-6 Beurteilung der AMA-Typen und der ANA bei der PBC /1151725/

Kriterium

M-Klasse (alte Nomenklatur)

Neue Nomenklatur

MG (kDa)

Häufigkeit

Wertigkeit

Bestätigte relevante Autoantikörper

M2a

PDH-E2

74

95 %

AMA-M2, höchste diagnostische Sensitivität und Spezifität

M2d

PDH-E1α

41

41–66 %

M2e

PDH-E1β

36

5 %

M2c

Protein X

52

95 %

BCKD-E2

50

53–55 %

AMA-M2, höchste diagnostische Sensitivität und Spezifität

BCKD-E1α

46

BCKD-E1β

38

OADC-E2

48

39–88 %

AMA-M2, höchste diagnostische Sensitivität und Spezifität

OADC-E1

110

< 5 %

OADC-E3

55

38 %

Früher beschriebene AMA-Subtypen (Einteilung hat heute kaum mehr Bedeutung)

M1

< 5 %

Anti-Cardiolipin-Ak; nicht spezifisch; z.B. 100 % bei aktiver Lues positiv

M2

s.o.

AMA-M2 (s.o.)

M3

< 5 %

Pseudolupus

M4

50 %

PBC, geringer zusätzlicher Wert

M5a/b

< 5 %

Kollagenosen

M6

< 5 %

Hepatitis

M7

< 5 %

Myokarditis

M8

50 %

PBC, geringer zusätzlicher Wert

M9

80 %

PBC, geringer zusätzlicher Wert

PBC-spezifische ANA

IIFT

Immunoassay

MG (kD)

Häufigkeit

Wertigkeit

Nuclear Dots

Sp100

100

30 %

Hohe Spezifität für PBC, daneben Auftreten bei Sklerodermie

Few nuclear Dots

Coilin-p80

80

15 %

Auftreten bei PBC, Sklerodermine, aber auch ohne spezifische klinische Assoziation

Kernmembran

Gp210

210

25 %

Hohe Spezifität für PBC

Lamin-B-Rezeptor

< 5 %

Zentromer

CENP

30 %

Hohe Spezifität für CREST und PBC

Tabelle 25.8-1 ACR-Kriterien einer Granulomatose mit Polyangiitis (GMP)* /1/

Krankheitsbild

Kriterien

Granulomatose mit Polyangiitis

Für die Diagnose GMP spricht das Vorliegen mindestens zwei der vier Kriterien. Das Vorhandensein von zwei oder mehr Kriterien erzielt eine Sensitivität von 88,2 % und eine Spezifität von 92,0 %. Zur Nomenklatur der Erkrankung siehe Text.

1. Nasale oder orale Entzündungen: Schmerzhafte oder schmerzlose orale Ulzerationen oder nasale Ausscheidungen entweder purulent oder blutig.

2. Pathologischer Röntgen-Thorax Befund: Vorhandensein knotiger Infiltrate oder Kavitäten.

3. Urinsediment: Mikrohämaturie (> 5 Erythrozyten per Gesichtsfeld) oder Erythrozytenzylinder im Sediment.

4. Granulomatöse Entzündung im Biopsat: Histologische Veränderungen mit granulomatöser Entzündung in der Arterienwand oder im perivaskulären oder im extravaskulären Gebiet (Arterie oder Arteriole).

Churg-Strauss Syndrom

Für die Diagnose CSS spricht das Vorliegen von 4–6 Kriterien. Das Vorhandensein von 4 oder mehr Kriterien erzielt eine Sensitivität von 85 % und eine Spezifität von 99,7 %.

1. Asthma.

2. Eosinophilie > 10 %.

3. Mono- oder Polyneuropathie.

4. Pulmonale Infiltrate (Non-fixed).

5. Pathologische Stirn- oder Kieferhöhlenbefunde.

6. Extravaskuläre Eosinophilie.

Tabelle 25.8-2 Krankheitsdefinition der Vaskulitis nach der Chapel-Hill-Consensus-Conference /2/

Vaskulitis

Krankheitsdefinition

Große Gefäße

Riesenzell-Arteriitis (temporal arteriitis): Granulomatöse Arteriitis der Aorta und ihrer Hauptäste

Takayasu-Arteriitis: Granulomatöse Inflammation der Aorta und ihrer Hauptäste

Mittelgroße Gefäße

Panarteriitis nodosa (klassische Panarteriitis nodosa): Nekrotisierende Inflammation der mittelgroßen oder schmalen Arterien ohne Glomerulonephritis oder Vaskulitis der Arteriolen, Kapillaren oder Venulen

M. Kawasaki: Arteriitis der großen, mittleren und kleinen Arterien in Assoziation mit einem mukokutanen Lymphknotensyndrom

Kleine Gefäße

Wegner Granulomatose: Granulomatöse Inflammation unter Einbeziehung des Respirationstraktes

Churg-Strauss-Syndrom: Eosinophilen-reiche und granulomatöse Inflammation des Respirationstraktes

Mikroskopische Panarteriitis: Nekrotisierende Vaskulitis ohne oder nur mit wenigen Immunablagerungen

Purpura Schönlein-Henoch: Vaskulitis mit vorwiegend IgA-haltigen Immunablagerungen

Essentielle kryoglobulinämische Vaskulitis: Vaskulitis mit Kryoglobulin-Ablagerungen

Kutane leukozytoklastische Angiitis: Isolierte kutane leukoklastische Angiitis mit systemischer Vaskulitis oder Glomerulonephritis

Tabelle 25.8-3 ANCA-assoziierte Vaskulitiden

Granulomatose mit Polyangiitis (Wegenersche Granulomatose): Die Erkrankung ist durch die Wegner Trias charakterisiert. Sie umfasst nekrotisierend-granulomatöse Prozesse der oberen oder unteren Luftwege, eine herdförmige Glomerulonephritis mit Nekrosen einzelner Schlingen und unter Umständen die Ausbildung von Granulomen an den Glomeruli sowie eine disseminierte, herdförmig nekrotisierende Vaskulitis der Arterien oder der Venen. Seit der Chapel-Hill-Consensus-Conference, ist die WG als granulomatöse Entzündung des Respirationstraktes und als nekrotisierende Vaskulitis der kleinen bis mittelgroßen Gefäße definiert /2/. Es besteht ein biphasischer Krankheitsverlauf mit einem Initial- und einem Generalisationsstadium /4/. Im Initialstadium beschränkt sich die Erkrankung auf granulomatöse Entzündungen der Augen oder des HNO-Bereiches (ENT; ear nose, throat). Das Initialstadium kann nach variablem Verlauf in das vaskulitische Generalisationstadium mit dem Befall unterschiedlicher Organe übergehen, wobei häufig der Grad des Nierenbefalls die Prognose bestimmt. Derzeit ist man bestrebt, die Bezeichnung Wegenersche Granulomatose durch die Bezeichnung Granulomatose mit Polyangiitis zu ersetzen /5/.

Mikroskopische Polyangiitis (MPA): Gemäß der Chapel-Hill-Consensus-Conference 1992 handelt es sich um eine primäre Kleingefäßvaskulitis, wobei sich Granulome im Gegensatz zur GMP und Immunkomplexe im Gegensatz zur Polyarteriits nodosa bioptisch nicht nachweisen lassen. Von Seiten der klinischen Beschwerden kann die MPA einer GMP so weit ähneln, dass die Differentialdiagnose beider Erkrankungen entweder sehr schwierig oder gar nicht möglich ist /6/.

Im Vordergrund der MPA steht häufig die Nierenbeteiligung, die sich meist fokal als nekrotisierende Glomerulonephritis präsentiert und die Prognose bestimmt. Im Gegensatz zur WG liegt bei der MPA nicht selten ein ausschließlicher Befall der Nieren vor. Daneben leiden die Patienten häufig unter unspezifischen rheumatischen Beschwerden, unter peripherer Neuropathie und unter einem pulmo-renalen Syndrom.

Churg-Strauss-Syndrom (CSS): Beim CSS liegt eine eosinophilenreiche, granulomatös nekrotisierende Vaskulitis der kleinen und mittelgroßen Gefäße vor /2/. Peripher tritt bei der meist mit einem Asthma bronchiale assoziierten Erkrankung eine Eosinophilie mit einem Anteil von mehr als 10 % eosinophiler Granulozyten auf. Typisch ist ein triphasischer Verlauf. In der bis zu Jahren andauernden Prodromalphase leiden die Patienten unter allergischen Reaktionen des HNO-Trakts (allergische Rhinitis, Polyposis nasi, Asthma bronchiale), seltener auch unter kutanen Allergien. In der zweiten Phase schließt sich eine Blut- und Gewebeeosinophilie, einhergehend mit einem Anstieg des Serum-IgE an. In der dritten Phase liegt schließlich ein generalisiertes CSS vor, mit Nierenbeteilung, mit bis zu Tetraparesen führenden Neuropathien und mit einer Lungenbeteilung in Form nicht einschmelzender Rundherde. Die Prognose wird in der Regel durch das Ausmaß der kardialen Beteiligung bestimmt. ANCA, in der Regel p-ANCA, die gegen die MPO gerichtet sind, lassen sich nur in der Hälfte der CSS Patienten nachweisen.

Tabelle 25.8-4 Laboruntersuchungen in der Diagnostik der Vaskulitiden und pulmo-renalen Syndrome

Untersuchung

Erkrankung/Zustand

Ätiologie

  • ANCA

ANCA-assoziierte Vaskulitis

  • Anti-GBM-Antikörper

Goodpasture-Syndrom

Primäre vs. sekundäre Vaskulitiden/Differenzierung

  • Komplementerniedrigung

Komplementdefekt

  • Hepatitis B-Antigen (HBV-RNA)

Klassische Panarteriitis

  • Hepatitis C-Antigen (HCV-RNA)

Gemischte Kryoglobulinämie

  • Kryoglobuline

Kryoglobulinämie (häufig bei HCV-Infektion)

  • Anti-Phospholipidantikörper

Phospholipidantikörper-Syndrom

  • Eosinophilie, erhöhtes IgE

Churg-Strauss-Syndrom

Aktivitätsparameter

  • BSR, C-reaktives Protein

Vaskulitiden allgemein

  • Leukozytose, Thrombozytose

Vaskulitiden allgemein

  • Komplementabfall

Immunkomplexvaskulitis (z.B. SLE)

  • ANCA-Titerbewegung (vor allem im Immunoassay)

Vor allem bei PR3-positiver ANCA-assoziierter Vaskulitis

Organbeteiligung

  • Hämaturie

Glomerulonephritis

  • Proteinurie

Glomerulonephritis

  • Erhöhtes Creatinin

Glomerulonephritis

Tabelle 25.8-5 Häufigkeit (%) von anti-Proteinase 3-Ak und anti-MPO-Ak /20/

Krankheit

cANCA (IIFT)

Proteinase 3-Ak (IA)

pANCA (IIFT)

MPO-Ak (IA)

Granulomatose mit Polyangiitis

64

67

21

24

Mikroskopische Polyangiitis

23

27

58

58

Churg-Strauss-Syndrom

33

33

33

33

Andere Erkrankungen

5

11

19

9

Gesunde Kontrolle

2

1

4

4

IA, Immonoassay; Ak, Antikörper, MPO, Myeloperoxidase

Tabelle 25.8-6 Interpretation von ANCA anhand des IIFT-Musters und von Immunoassays /78/

Antikörper

Äthanol-fixierte Neutrophile(1)

Formalin-fixierte Neutrophile

HEp2-Zellen

Ergebnis im ELISA(2)

Interpretation

Diagnostisch wegweisende Konstellationen

  • c-ANCA

Zytoplasmatisch granulär

Zytoplasmatisch granulär

Irrelevant

PR3 (90 %) oder MPO (10 %) eindeutig positiv

Serologisch dringender Verdacht auf Granulomatose mit Polyangiitis, selten auch mikroskopische Polyangiitis oder Churg-Strauss-Syndrom.

  • p-ANCA

Nukleär/perinukleär

Zytoplasmatisch granulär

Negativ

MPO (90 %) oder PR3 (10 %) eindeutig positiv

Serologisch dringender Verdacht auf mikroskopische Polyangiitis oder Churg-Strauss-Syndrom, selten auch Granulomatose mit Polyangiitis.

  • a-ANCA

Zytoplasmatisch diffus

Negativ

Negativ

MPO und PR3 negativ

Kein Hinweis auf ANCA-assoziierte Vaskulitis (mikroskopische Polyangiitis, Churg-Strauss-Syndrom oder Granulomatose mit Polyangiitis).

Kein spezifischer Hinweis auf bestimmte Erkrankung, Vorkommen bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, PSC, AIH, aber auch andere Autoimmunerkrankungen, chronische Infektion oder ohne Krankheitsassoziation.

Diagnostisch nicht eindeutige Konstellationen

  • c-ANCA

Zytoplasmatisch granulär

Zytoplasmatisch granulär

Irrelevant

PR3 und MPO negativ oder grenzwertig reaktiv

Vorkommen bei behandelter, inaktiver oder rezidivierender Granulomatose mit Polyangiitis, mikroskopische Polyangiitis oder Churg-Strauss-Syndrom; DD auch chronische Infektion, IBD oder andere Autoimmunerkrankung.

  • c-ANCA (atypisch)

Zytoplasmatisch fein-granulär ohne Betonung zwischen den Segmenten

Negativ

Negativ oder zyto­plas­ma­tische Fluores­zenz

PR3 und MPO negativ oder grenzwertig reaktiv

Kein Hinweis auf ANCA-assoziierte Vaskulitis.

Kein spezifischer Hinweis auf bestimmte Erkrankung, Vorkommen bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, PSC, AIH, aber auch andere Autoimmunerkrankungen, chronische Infektion oder ohne Krankheitsassoziation.

  • p-ANCA

Nukleär/perinukleär

Zytoplasmatisch granulär

Negativ oder zyto­plas­ma­tische Fluores­zenz

PR3 und MPO negativ oder grenzwertig reaktiv

Vorkommen bei behandelter, inaktiver oder rezidivierender mikroskopische Polyangiitis oder Churg-Strauss-Syndrom, selten Granulomatose mit Polyangiitis; DD auch chronische Infektion, IBD oder andere Autoimmunerkrankung.

  • Anti-PR3- oder MPO-AK

Negativ

Negativ

Irrelevant

PR3 oder MPO eindeutig positiv

Hinweis auf Vaskulitis (weitere Abklärung mit Biopsie bzw. Verlaufskontrolle)

  • Verdacht auf p-ANCA

Nukleär/perinukleär

Negativ

Nukleär

PR3 und MPO negativ

ANA oder ANA und a-ANCA (ggfs. weitere Abklärung durch ANA-Differenzierung)

  • Verdacht auf p-ANCA

Nukleär/ perinukleär

Zytoplasmatisch granulär

Nukleär

MPO (oder selten PR3) positiv

ANA und p-ANCA (Verdacht auf Vaskulitis)

ANCA, anti-Neutrophilen zytoplasmatische Antikörper; p, perinukleär; c, cytoplasmatisch; a, atypisch; PR3, Proteinase-3; MPO, Myeloperoxidase. Das Internationale Consensus Statement /78/ empfiehlt.

(1) Die Verwendung von äthanolfixierten Granulozyten; die zusätzliche Testung auf formalinfixierten Granulozyten zur Abgrenzung der MPO-spezifischen p-ANCA wird nicht gefordert.

(2) Die Bestimmung der PR3- und MPO-Antikörper im ELISA

Tabelle 25.9-1 Relevante Autoantikörper zur Diagnostik des Diabetes Typ 1 /3/

Autoantikörper

Klinik und Labordiagnostik

Glutaminsäure Decarboxylase-Autoantikörper (GAD65A) /5/

Das Enzym GAD katalysiert die Umsetzung von Glutaminsäure in den inhibitorischen Neurotransmitter γ-Aminobuttersäure (GABA). GAD ist in höchster Konzentration im Zentralnervensystem. Es handelt sich um ein intrazelluläres Enzym. Beim Menschen sind zwei Isoformen bekannt:

  • GAD65 mit einem MG von 65 kDa, gegen dieses Protein ist die Autoimmunreaktion gerichtet.
  • GAD67 mit einem MG von 67 kDa. Nur in einem geringen Prozentsatz tritt eine Kreuzreaktion zu GAD65 auf. In der Routinediagnostik des Diabetes mellitus Typ 1 (T1D) ist nur die Bestimmung von GAD65A wichtig.

Nach der klinischen Diagnose des T1D sind GAD65A häufiger positiv als ICA. Deshalb wird die Untersuchung auf GAD65A gegenüber der Bestimmung von ICA bevorzugt, wenn ein latenter autoimmuner Diabetes des Erwachsenen (Latent autoimmune diabetes of adulthood, LADA) vermutet wird. Neben dem T1D sind GAD65A auch beim Stiff-Person Syndrom positiv. Siehe Tab. 25.7-4 – Erkrankungen des Zentralnervensystems mit spezifischen Antikörpern gegen Ionenkanäle, Rezeptoren und andere synaptische Proteine).

Insulinoma 2-assoziierte Autoantikörper (IA-2A)

IA-2A wurden bei der Durchsuchung einer Insulinomkartei auf Antikörper, die mit Seren von Diabetikern Typ-1 reagierten, erkannt. IA-2 ist ein Mitglied der Tyrosinkinase Familie. Es handelt sich um transmembrane Proteine. Die autoreaktiven Epitope sind in der C-terminalen Region und damit intrazellulär gelegen. Die Autoreaktivität gegen den C-terminalen Teil von IA-2A (ICA 512) wird auch als ICA512-Autoantikörper (ICA512A) bezeichnet. IA-2A sind bei Auftreten des Diabetes Typ-1 weniger häufig positiv als ICA oder GADA.

Insulin-Autoantikörper (IAA)

Die meisten Autoantigene, ausgenommen dem Insulin, sind nicht β-Zell spezifisch. Insulin ist das primäre Zielantigen beim T1D, so wird vermutet. Es soll entweder ein Verlust der Toleranz gegenüber Insulin erworben werden oder erst gar nicht vorhanden sein. So könnten durch eine ungenügende thymische Expression von Insulin autoreaktive Klone von CD4+T-Zellen und CD8+T-Zellen entstehen, den Thymus verlassen und mit dem Insulin vorgeschädigter β-Zellen reagieren.

IAA sind häufiger bei jüngeren Kindern als bei Erwachsenen mit neu aufgetretenen T1D nachweisbar. Wurde Insulin länger als 10 Tage exogen appliziert, ist die Bestimmung von IAA nicht mehr aussagekräftig auf Grund einer dann möglicherweise ausgelösten Bildung polyklonaler Antikörper, die nicht von den IAA differenziert werden können. Gewöhnlich ist aber die Konzentration der Antikörper höher, wenn es sich um IAA handelt.

Zytoplasmatische Inselzellantikörper (ICA) /5/

ICA sind Autoantikörper der Klasse IgG, die mit Inselzellen reagieren. Die Autoantikörper sind gegen Konjugate von Sialoglykoprotein, ein Insulinom assoziiertes Autoantigen und gegen GAD gerichtet. Der Vorteil des ICA Tests liegt in dem gleichzeitigen Nachweis von Autoantikörpern gegen mehrere Antigene. Für die Bestimmung muss humanes Pankreasgewebe der Blutgruppe 0 verwendet werden, da mit Geweben anderer Spezies die diagnostische Sensitivität und Spezifität des Tests deutlich niedriger ist. Nachteilig ist, dass der ICA Test nur semiquantitative Ergebnisse liefert.

Zink-Transporter-8 (ZnT8)-Autoantikörper

Insulin wird in sekretorischen Vesikeln der Inselzellen des Pankreas gespeichert. Sechs Insulinmoleküle bilden ein stabiles Hexamer mit zwei Zn2+. Diese kristalline Struktur ist bei pH 5,5 osmotisch stabil bis zur Sekretion. Die Bereitstellung von Zn2+ erfolgt durch den ZnT8-Transporter, ein Mitglied der SLC30 Familie. Siehe Beitrag 10.10– Zink. Der ZnT8-Transporter ist nur im humanen Pankreas präsent und ein Schlüsselprotein für die Insulinsekretion der Inselzellen /20/. ZnT8A können den T1D vorhersagen.

Tabelle 25.9-2 Grenzwerte eines positiven Ergebnisses

Auto-AK

Positives Ergebnis

ICA

Ab 10 JDF-Units /18/

GAD65A

Über 1 GAD-Unit /19/

IA-2A

Über 1,0 kU/l /19/

IAA

Über 0,4 Insulin binding units /10/

ZnT8-A

Positiv im Radio-Präzipitationsassay

Tabelle 25.9-3 Diagnostische Sensitivität und Spezifität von Autoantikörpern zur Diagnostik des Diabetes Typ 1 (T1D)

ICA (Diagnostische Sensitivität 70–100 % bei einer Spezifität > 99 %): Bei Patienten mit aktuellem Beginn des T1D sind ICA bei 70–80 % der Patienten nachweisbar. Die ICA-Positivität fällt nach der Diagnose des TD1 ab und nach 10 Jahren sind nur noch etwa 5 % der Patienten ICA positiv. Von Typ 1-Diabetikern hatten nicht-diabetische ICA positive Verwandte mit erniedrigter erste-Phase-Insulinantwort ein 5-Jahresrisiko von 60 % und ein 10-Jahresrisiko von 90 % für die Entwicklung eines T1D. Das zeigen die Daten des Diabetes Prevention Trial 1 /10/.

GAD65A (Diagnostische Sensitivität 64–75 % bei einer Spezfität von 97–98 %): GAD65A werden in etwa der gleichen Häufigkeit bei Patienten mit aktuellem Beginn des T1D nachgewiesen als ICA. GAD65A persistieren aber länger als ICA. Deshalb wird die Untersuchung von GAD65A der von ICA vorgezogen, wenn ein LADA bei Erwachsenen mit schon länger bestehendem Diabetes vermutet wird.

IA-2A (Diagnostische Sensitivität 61–77 % bei einer Spezifität von 97–98 %): IA-2A werden bei Patienten mit aktuellem Beginn des T1D weniger häufig nachgewiesen als ICA oder GAD65A, weshalb diesen beiden Markern der Vorzug in der Diagnostik des TD1 gegeben wird.

IAA (Diagnostische Sensivität 44–92 % bei einer Spezifität von 95 %): IAA werden bei kleineren Kindern mit T1D häufiger als bei älteren Kindern und Erwachsenen nachgewiesen. Die diagnostische Sensitivität von IAA nimmt mit zunehmendem Alter des Patienten ab.

ZnT8A: Der ZnT8A kann 3-4% zur diagnostischen Sensitivität der Autoantikörper bei TD1 beitragen, denn dieser Anteil von Patienten mit TD1 ist negativ für GAD65A, IA-2A und ICA. In Kombination haben alle vier Autoantikörper eine diagnostische Sensitivität vom 93-98 % für den TD1.

ZnT8A (Diagnostische Sensitivität 61–80 %): Bei jungen Patienten mit aktuellem Beginn des T1D waren 63 % positiv für ZnT8A, 72 % für GAD65A, 68 % für IA-2A und 55 % für IAA /10/. Bei jungen T1D-Patienten mit negativen ICA und biochemischen Inselzell-Ak waren 26 % positiv für ZnT8A /17/. Nach Ausbruch des T1D fallen die ZnT8A rasch ab. Im TrialNet NHS /13/ sagte bei Verwandten von Patienten T1D der Nachweis ZnTnA die Progression zum Diabetes voraus. Das erfolgte unabhängig von der Präsenz von ICA oder biochemischen Inselzell-Ak. Bei Verwandten mit einem oder mehreren biochemischen Inselzell-Ak identifizierte ZnT8A eine Subgruppe mit höherem Diabetesrisiko.

Tabelle 25.9-4 Autoantikörper-Prävalenz nicht diabetischer Kinder mit (linke Kolumne) und ohne (rechte Kolumne) familiäre Belastung /15/

Autoantikörper

Prävalenz (%)

Erstgradig Verwandte

Schul­kinder

GADA

4,6–7,0

0,3–3,0

IA-2A

2,1–5,3

0,1–2,4

IAA

2,5–3,7

1,5–3,9

Mindestens 1 Ak

10,7–12,5

1,0–9,4

2 oder 3 Ak

2,0–6,2

0,1–0,8

Ak, Autoantikörper

Tabelle 25.9-5 Aussage der Ergebnisse von DAISY, BABABYDIAB, BABYDIET und DIPP /917/

Der Zeitraum von der Serokonversion bis zum Beginn des T1D variiert von Wochen bis zu 18 Jahren.

Nur 7,9 % der Studienpopulation hat in 15 J. Autoantikörper gegen Inselzellen entwickelt und 55 % dieser Personen hat mehrere Autoantikörper.

Die Anzahl der Autoantikörper ist bedeutsam für die Entwicklung eines T1D. Bei Kindern mit 1 Autoantikörper beträgt die Wahrscheinlichkeit 10 % (Hazard ratio für Progression 52,7 im Vergleich zu Kindern ohne Autoantikörper). Die Wahrscheinlichkeit beträgt bis zu 100 % (Hazard ratio 395,6) bei Kindern mit mehreren Autoantikörpern.

Bei der Kombination IAA/IA-2 ist das Risiko für die Progression zum T1D höher als bei den Kombinationen IAA/GAD65A bzw. IA-2/GAD65A.

0,2 % der Kinder, die einen T1D entwickeln, haben keine Autoantikörper gegen Inselzellen.

Eine rasche Progression zum T1D erfolgt, je jünger die Kinder bei der Serokonversion sind.

Tabelle 25.9-6 Progression zum T1D in Abhängigkeit von der Anzahl der Autoantikörper /10/

Autoantikörper (AAK)

Pos. Prädiktivität (%)

ICA positiv

2,8

ICA und weiterer AAK positiv

17,9

GADA positiv

2,3

GADA und weiterer AAK positiv

13,9

IAA

Keine Prädiktivität

4 AAK positiv

50,0

3 AAK positiv

40,3

2 AAK positiv

16,1

1 AAK positiv

3,1

Kein AAK positiv

0,5

Tabelle 25.10-1 Diagnostisch relevante Antikörper bei gastrointestinalen Erkrankungen

Erkrankung

Antikörper

Chronisch-atrophische Gastritis Typ A

Parietalzell-Antikörper (PCA)

Intrinsic Faktor-Antikörper (IFA)

Colitis ulcerosa, M. Crohn

Pankreas-Acinus-Antikörper (PAK)

Anti-Saccharomyces cerevisiae-Antikörper (ASCA)

Becherzell-Antikörper (BAK)

Atypische anti-neutrophile zytoplasmatische Antikörper (atypische p-ANCA und atypische c-ANCA)

Coeliakie

Gewebs-Transglutaminase-Antikörper (tissue transglutaminase antibodies; tTGA)

Endomysium-Antikörper (EMA)

Antikörper gegen desamidiertes Gliadin bzw. desamidierte Gliadinpeptide (DGPA)

Autoimmune Pankreatitis

IgG4

Carboanhydrase-Antikörper II

Lactoferrin-Antikörper

Tabelle 25.10-2 Vitamin B12 Konzentration und Anteil positiver Patienten mit Intrinsic Faktor-Antikörpern /8/

Vitamin B12 (pmol/l)

Anteil

%

201–600

2 von 254

0,82

151–200

4 von 65

6,2

100–150

4 von 23

17,4

< 100

9 von 13

69,2

Tabelle 25.10-3 Erkrankungen mit erhöhter Prävalenz für Coeliakie und genetische Disposition /3334/

Erkrankung

Prävalenz (%)

Autoimmunerkrankungen

  • Diabetes mellitus Typ 1

4–10

  • Autoimmunthyreoiditis

4–5

  • Sjögren-Syndrom

4–12

  • Autoimmunhepatitis

3–6

  • M. Addison

5

Genetische Syndrome

  • Down-Syndrom

5–10

  • Ullrich-Turner Syndrom

8

  • Williams Syndrom

8

  • Selektiver IgA Mangel

7–10

Verwandte von Coeliakie-Patienten

  • Monozygote Zwillinge

75

  • Verwandte 1. Grades

5

Tabelle 25.10-4 Serologische Marker bei Inflammatory bowel disease /5/

Antikörper gegen mikrobielle Antigene

Anti-Glycan Antikörper: Anti-Saccharomyces Cerevisiae Antikörper (ASCA); anti-Chitibiosid Kohlenhydrat Antikörper (ACCA); anti-Laminaribiosid Kohlenhydrat Antikörper (ACLA); anti-Mannobiosid Kohlenhydrat Antikörper (AMCA); anti-Laminin Antikörper (Anti-L); anti-Chitin Antikörper (Anti-C).

Diese Antikörper sind gegen Kohlenhydrate in Mikroorganismen wie Bakterien und Hefen gerichtet. ASCA sind die bekanntesten Antikörper. Die Glykan Antikörper sind gegen Kohlenhydrate gerichtet. Vergleichbar den ASCA sind die anderen Kohlenhydrat Antikörper der Klasse IgG zugehörig und spezifisch für die ulcerative Colitis und den M. Crohn, aber mit niedrigerer diagnostischer Sensitivität.

Antibody to outer membrane porin (anti-OmpC): OmpC ist ein äußeres Membranprotein von Escherichia coli. Patienten mit ulcerativer Colitis und M. Crohn haben anti-OmpC Antikörper der Klasse IgA.

Antibody to Pseumomonas fluorescens-associated sequence 12 (anti-12): Das Genprodukt stammt von Pseudomomonas fluorescens. Patienten mit ulcerativer Colitis und M. Crohn haben anti-12 Antikörper der Klasse IgA.

Antibody to bacterial flagellin (anti-Cbir1): Patienten mit ulcerativer Colitis und M. Crohn haben anti-12 Antikörper der Klasse IgG2.

Autoantikörper

Atypical anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (p-ANCA): Diese Antikörper werden bei Patienten mit ulcerativer Colitis und dem M. Crohn nachgewiesen.

Antibodies against exocrine pancreas (PAB): Die Antikörper werden exklusiv im Serum von Patienten mit ulcerativer Colitis und dem M. Crohn nachgewiesen. Die diagnostische Sensitivität ist niedrig.

Antibodies to goblet cells (GAB): Goblet-Zellen sind spezialisierte intestinale Epithelzellen. Sie regulieren die Schleimbildung und Faktoren, die für die Reparation des Epithels und die Regulation einer Inflammation wichtig sind. Diese Antikörper werden bei Patienten mit ulcerativer Colitis und dem M. Crohn nachgewiesen.

Endomysial antibodies (EMAs): Das Endomysium ist das perivaskuläre Bindegewebe, das die Muskelbündel umgibt. Das Zielantigen von Autoantikörpern des Endomysiums ist die Gewebetransglutaminase. Das Enzym ist Calcium abhängig und hat quer vernetzte Proteine. Bei der Reaktion mit Gliadin werden Neoepitope gebildet. Die Immunantwort auf die Neoepitope ist wahrscheinlich für die Schädigung der Schleimhaut bei der Cöliakie verantwortlich /56/.

Tabelle 25.10-5 Multicenterstudie zur Sensitivität (Sens.) und Spezifität (Spez.) von Gliadin-Ak /50/

ELISA

Sens.

(%)

Spez.

(%)

Sens. bei 95 % Spez.

IgA

  • Anti-Gliadin (nativ)

79 

80 

54 

  • Anti-Gliadin (desamidiert)*

88

89 

83 

  • Anti-Transglutaminase

96 

96 

96 

IgG

  • Anti-Gliadin (nativ)

11 

79 

31

  • Anti-Gliadin (desamidiert)*

95 

95

94 

  • Anti-Transglutaminase

82 

87 

62 

Testevaluierung anhand von 181 Seren von bioptisch gesicherten Patienten mit Gluten-sensitiver Erkrankung, 220 Seren bioptisch gesicherter Kontrollpersonen /56/. * Sogenannte anti-GAF-3X Antikörper, wobei GAF für Gliadin analoges Fusionsprotein steht.

Tabelle 25.10-6 Sens., Spez., PPV und NPV von Antikörpern zur Diagnostik der Coeliakie bei Kindern unter 6 Jahren /55/

ELISA

Sens.

(%)

Spez.

(%)

PPV

(%)

NPV

(%)

IgA

  • Anti-Gliadin (nativ)

45,3

96,4

95,6

50,5

  • Anti-Gliadin (desamidiert)

45,3

100

100

51,4

  • Anti-Endomysium

77,9

100

100

72,4

  • Anti-Transglutaminase

77,9

100

100

72,4

  • Anti-Aktin-Ak

77,9

83,6

89,2

68,7

IgG

  • Anti-Gliadin (nativ)

50,5

74,6

77,4

46,6

  • Anti-Gliadin (desamidiert)

60,0

100

100

59,1

  • Anti-Transglutaminase

54,7

100

100

56,1

Zeichenerklärung: Sens, diagnostische Sensitivität; Spez, diagnostische Spezifität; PPV, positiver Vorhersagewert; NPV, negativer Vorhersagewert

ANA-Screening auf HEp2-Zellen Negativ Positiv Keine weitere ANA-Differenzierung (1) (1) Nur bei dringendem klinischen Verdacht auf Kollagenose Muster: Homogen Fein/grob granulär nukleolär Charakteristisches Muster: Centromer Nuclear dots Few nuclear dots PCNA ANA-Differenzierung mit spezifischen Immunoassays auf folgende Antigene (i.d.R. Parallel-bestimmung): ds-DNA, SS-A/Ro, SS-B/La, Sm, U1-nRNP, Scl70Und je nach Klinik weitere Differenzierungen (z.B. Myositis oder Sklerodermie-spezifische bzw. -assoziierte Antikörper) Gezielte Differenzierung mit spezifischen Immuno- assays: Centromer → CENP-B (A, D, F) Nuclear dots → Sp100 Few nuclear dots → Coilin-p80 PCNA → Cyclin Kernmembran → gp210, Lamin-B-Rezeptor

Abbildung 25.2-1 Stufendiagnostik zur Differenzierung antinukleärer Antikörper. 1) Screening mit der Immunfluoreszenz auf HEp2-Zellen und weiteres Vorgehen je nach Reaktion und Fluoreszenzmuster.

IgM-Rheumafaktor (IgM anti-IgG-Fc) Latex bead Humanes IgG

Abbildung 25.3-1 Prinzip der Rheumafaktoren (RF)-Bestimmung im Latex verstärkten (enhanced) immunoassay. Der RF bindet an das Fc-Stück eines humanen IgG-Antikörpers, das an Latexbeads fixiert ist. Es resultiert eine Antigen-Antikörperreaktion unter Bildung großer Immunkomplexe. Diese werden mit turbidimetrischen oder nephelometrischen Verfahren quantitativ bestimmt. Die gemessene Trübung bzw. Streuung ist proportional zur RF-Konzentration.

O N H O NH NH3 Peptidylarginin-desaminase (PAD) Ca2+ L-Citrullinrest(neutral) N H O NH NH3 NH4+ L-Argininrest (+-geladen)

Abbildung 25.4-1 Desaminierung des Arginins eines Peptidrestes durch das Enzym Peptidylarginindesaminase (PAD).

Neurologisches Syndrom Klassische Symptome Tumor liegt vor Onkoneurale Akpräsent oder nicht Keineonkoneuralen Ak Nachweisonkoneuraler Ak HohesKrebsrisiko PNSdefinitiv PNSmöglich PNSdefinitiv PNSmöglich PNSmöglich PNSdefinitiv Gut charak-terisierte onko-neurale Ak Weniger charak-terisierte onko-neurale Ak Besserung nachTumortherapieoder Nachweisonkoneuraler Ak Keineonkoneuralen Ak Tumor liegt vor Kein Tumor Kein Tumor Nicht klassische Symptome

Abbildung 25.6-1 Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf paraneoplastisches neurologisches Syndrom /4/. PNS, paraneoplastisches Syndrom.

A GalNeuNAcGalNAcGluGlcNAcGlcUACeramid GalC B GM1 C SGPG SO 3 D LM1

Abbildung 25.6-2 Struktur der Ganglioside. Sie bestehen aus einem Ceramidkörper, der über eine Hydroxylgruppe glykosidisch mit einem Oligosaccharid verbunden ist, welches eine oder mehrere Moleküle der N-acetylneuraminsäure (Sialinsäure) trägt. Die einfachste Struktur ist Galactocerebrosid (A); Sulfatide sind am dritten C-Atom der Galactose sulfatierte Galactocerebroside (B). Ganglioside sind eine große Familie, bei denen Sialinsäure an Galactose gebunden ist (C ) bzw. an Lactose (D), wie bei den LM1-Gangliosiden. Mit freundlicher Genehmigung modifiziert nach Lit. /11/. Gal, Galactose; GalNAc, N-Acetylgalactosamin; Glc, Glucose; GlcNAc, N-Acetylglucosamin; NeuNAc, N-Acetylneuraminsäure; GlcUA, Glucuronsäure; Cer, Ceramid.

AChR VGCC VGKC MuSK AQP4 0 20 40 80 % 60 100

Abbildung 25.6-3 Häufigkeit von Autoantikörpern bei Immun-Neuropathien. AChR, Acetylcholinrezeptor-Ak; VGCC, Voltage-gated Ca2+-Kanal-Ak; AQP4, Aquaporin-Ak; MuSk, Muskel-spezifische Tyrosinkinase-Ak; VGKC, Voltage-gated K+-Kanal-Ak

AChR - Ak Thymom - assoziiert positiv Myasthenia gravis Titin/Ak, wenn Thymomverdacht Myasthenia gravis Anti - MuSK positiv negativ positiv negativ Myasthenia gravis ausgeschlossen

Abbildung 25.6-4 Antikörperdiagnostik bei Verdacht auf Myasthenia gravis.

Immunfluoreszenz-Test (HEp2-Zelle, Ratten-Leber, Niere, Magen) ANANukleäreFluoreszenz (v.a. HEp2-Zelle) ASMAF-Aktin-Fluoreszenz(v.a. Rattenmagen,HEp2-Zelle) LKMDistal-tubuläreFluoreszenz (Niere)ZytoplasmatischeFluoreszenz (Leber) AMATubuläre Fl. (Niere)Zytoplasmatische Fl.(v.a. Leber, auch HEp2und Parietalzellen) Homogen,gesprenkelt,z.T. nukleoläroder gemischt Nukleoläre Dots,membranös,Zentromer SLA/LP(ELISA,Immuno-blot) AIH Typ 1 AIH Typ 2 PBC