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Extravasale Körperflüssigkeiten

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Lothar Thomas

47.1 Ascites

47.1.1 Pathophysiologie

Eine dünne Schicht von Peritonealflüssigkeit, die ein Ultrafiltrat des Plasmas ist, trennt gegenüberliegende Blätter des Peritoneums, die den Bauchraum und seine Organe auskleiden. Ascites ist die vermehrte und pathologische Ansammlung von Flüssigkeit in der Kavität der Bauchhöhle. Das Wort Ascites stammt aus dem Griechischen und bedeutet so viel wie Sack, Bauch oder Blase. Eine Ansammlung von mehr als 25 ml Flüssigkeit in der Peritonealkavität wird als Ascites bezeichnet. Radiologisch und per Ultraschall wird Ascites ab 50 ml registriert und klinisch durch Perkussion ab 500–1.500 ml. Ascites kann in jedem Lebensalter auftreten, auch beim Feten. Beim Erwachsenen ist eine wesentliche Ursache die Leberzirrhose, bei Kindern eine Leber- oder Nierenerkrankung /1/.

Physiologisch erfolgt der Blutfluss in der Leber von der A. hepatica und der Portalvene durch die hepatischen Sinusoide und verlässt die Leber über hepatische Venen in die V. cava inferior. Der Blutdruck in den Sinusoiden beträgt etwa 2 mmHg, denn der Widerstand für den afferenten Blutfluss ist deutlich höher als für den efferenten. Durch Filtration des sinusoidalen Plasmas in den Disse’schen Raum entsteht die hepatische Lymphe. Über die trans-diaphragmatischen Lymphgefäße werden täglich 800–1.000 ml hepatische Lymphe in den Ductus thoracicus drainiert und gelangen von dort in die linke V. subclavia. Auf Grund der großen Permeabilität des Endothels der Lebersinusoide ist in der Leberlymphe die Protein- und Albuminkonzentration vergleichbar der des Plasmas.

Im Dünndarm wird das Blut der splanchnischen Kapillaren über die Mesenterialvenen in die Portalvene trainiert. Der Blutdruck in den Kapillaren ist etwa 20 mm Hg. Die splanchnische Lymphe wird über regionale Lymphgefäße mit der hepatischen Lymphe vereint und gelangt ebenfalls in den Ductus thoracicus. Im Unterschied zum Endothel der Lebersinusoide ist die Membran der splanchnischen Kapillaren relativ impermeabel für Albumin, so dass die Proteinkonzentration in der splanchnischen Lymphe nur 20 % der des Plasmas beträgt. Es besteht somit ein signifikanter osmotischer Gradient, der eine Rückführung von Flüssigkeit aus der Lymphe in die Kapillaren bewirkt /1/.

Bei der portalen Hypertension entsteht Ascites, wenn der osmotische und hydrostatische Druck innerhalb der Lebersinusoide und der splanchnischen Kapillaren einen solch hohen Nettotransfer an Flüssigkeit von den Blut- in die Lymphgefäße verursacht, dass die Drainagekapazität der Lymphgefäße überschritten wird.

Im Ascites bei Leberzirrhose ist in den meisten Fällen die Proteinkonzentration mehr der splanchnischen als der Leberlymphe vergleichbar, was darauf hinweist, dass beim Übergang von der Fibrose in die Zirrhose die Kapazität der Leber zur Bildung von Lymphe abnimmt und der Hauptanteil des Ascites aus dem splanchnischen Gefäßgebiet (splanchnische Ascitesbildung) kommt. Die normale hepato-splanchnische Lymphbildung beträgt 1 ml/min, bei Patienten mit Leberzirrhose kann diese auf 10 ml/min zunehmen /1/.

Die Präsenz von Ascites ist der Indikator einer Störung der renalen und zirkulatorischen Funktion. Patienten mit Ascites haben eine positive Na+-Bilanz und die Na+-Ausscheidung ist niedrig im Vergleich zur Aufnahme. Die Patienten haben auch das Risiko einer schweren Hyponaträmie und des hepatorenalen Syndroms, beides zusammen mit einer spontanen Peritonitis erfordert eine entsprechende klinische Diagnostik und Therapie /2/.

47.1.2 Ascites bei Leberzirrhose

Im Wesentlichen sind drei pathologische Prozesse ätiologisch für die Bildung von Ascites verantwortlich:

  • Portale Hypertension: Sie erhöht den hydrostatischen Druck auch in den splanchnischen Gefäßen mit einer erhöhten intestinalen Bildung an Lymphe /1/. Bei Patienten mit Leberzirrhose kann die Bildung von Lymphe auf bis zu 10 ml/min zunehmen /3/. Die topographische Schädigung in der Leber ist wichtig zur Therapie der Ascitesbildung. Patienten mit posthepatischer portaler Hypertonie durch hepatische Venenthrombose wie beim Budd-Chiari-Syndrom sind schwer zu behandeln, Patienten mit Ascites und Portalvenenthrombose demgegenüber leicht.
  • Vasodilatation: Bei Patienten mit Leberzirrhose und Ascites besteht eine NO-vermittelte Vasodilatation, die eine Hypovolämie mit Störung der zirkulatorischen Homöostase verursacht /2/.
  • Hyperaldosteronismus: Die Hypovolämie im Gefäßbett wird vom iuxtaglomerulären Apparat der Nieren registriert und es kommt zu einer Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems und Entwicklung eines sekundären Hyperaldosteronismus. Auch stimuliert die Hypovolämie das sympathische Nervensystem und die Sekretion von antidiuretischem Hormon (ADH). Dieses bewirkt die Retention von freiem Wasser und die Expansion des Plasmavolumens. Die vasokonstriktorischen Effekte des Angiotensins sind bei der Zirrhose weitgehend wirkungslos, so dass es zu einer kontinuierlichen Erweiterung des splanchnischen Bettes, zur Zunahme der systemischen Unterfüllung des Kreislaufes und zur kontinuierlichen Abnahme der zirkulatorischen Homöostase kommt /1/.

47.1.3 Ätiologie des Ascites

Die wesentliche Ursache des Ascites in Europa und Nordamerika ist die Leberzirrhose, die 80 % der Fälle ausmacht. Etwa 50 % der Patienten mit kompensierter Leberzirrhose entwickeln einen Ascites innerhalb von 10 Jahren und die Hälfte stirbt nach Ausbildung des Ascites innerhalb von 2 Jahren. Die Mortalität bei Leberzirrhose beträgt 12,7 auf 100,000 Einwohner und 10–20 % derjenigen mit einer der drei häufigsten Formen (nicht-alkoholische Fettlebererkrankung, alkoholische Lebererkrankung, chronische Hepatitis C) entwickeln eine Zirrhose in einem Zeitraum von 10–20 Jahren.

Maligne Erkrankungen sind anteilig mit 10 % die zweit häufigste Ätiologie, gefolgt von der Herzinsuffizienz und einem Spektrum weiterer Erkrankungen (Tab. 47.1-1 – Formen des Ascites). Ein kleiner Teil der Patienten mit Ascites, beruhend auf einer fortgeschrittenen Zirrhose, erleiden eine hepatische Nephropathie, die eine schlechte Prognose hat /2/.

47.1.4 Definitionen des Ascites

Die Definitionen wurden vom Internationalen Ascitesclub erarbeitet.

Nicht komplizierter Ascites

Der nicht komplizierte Ascites ist nicht infiziert und nicht mit einem hepatorenalen Syndrom assoziiert.

Unterschieden werden /3/:

  • Grad 1: Milder Ascites, nur mit Ultraschall detektierbar.
  • Grad 2: Moderater Ascites, verursacht eine moderate systemische Ausweitung des Abdomens.
  • Grad 3: Starker Ascites, es liegt eine ausgedehnte Erweiterung des Abdomens vor.

Refraktärer Ascites

Es handelt sich um einen Ascites, der nicht durch Diuretika mobilisiert werden kann und der nach Parazentese wieder auftritt /3/:

  • Diuretika resistenter Ascites (ist refraktär auf diätetische Natriumrestriktion und intensive Diuretikatherapie)
  • Durch Diuretika nicht zu beseitigender Ascites (Ascites ist refraktär auf Diuretika, aufgrund von Komplikationen, die durch Diuretika verursacht werden).

Etwa 5 % der Patienten mit Ascites haben mehr als eine Ätiologie der Ascitesbildung, es liegt dann ein sogenannter mixed Ascites vor. Gewöhnlich haben die Patienten eine Leberzirrhose und zusätzlich besteht noch eine Peritonealkarzinomatose oder eine Peritonealtuberkulose.

47.1.5 Differenzierung des Ascites

Die labordiagnostische Differenzierung des Ascites beginnt mit dessen Inspektion (Tab. 47.1-2 – Aussehen des Ascites und diagnostischer Hinweis). Die Auswahl der Untersuchungen hängt von der Klinik des Patienten ab. Wird ein unkomplizierter Ascites auf Grund einer portalen Hypertension erwartet und ist der Ascites strohgelb und klar genügen Routineuntersuchungen.

Besteht ein infektiöses Geschehen oder ist der Ascites trüb oder pseudochylös sind optional weitere Untersuchungen erforderlich. Ein Teil der Untersuchungen ist selten notwendig und einige, die noch in den Laboratorien angewendet werden, sind nicht selten sinnlos /34/ (Tab. 47.1-3 – Laboruntersuchungen des Ascites nach den AASLD practice guidelines).

Einige der wichtigsten Untersuchungen zur Abgrenzung des zirrhösen Ascites von den anderen Formen ist die der Serum-Ascites-Albumin-Gradient (SAAG). Seine differentialdiagnostische Bedeutung zeigt Tab. 47.1-4 – Aussage des Serum-Albumin-Ascites-Gradienten. Eine Zusammenfassung der Labordiagnotik des Ascites ist aufgeführt in Tab. 47.1-5 – Bewertung von Laborbefunden bei den verschiedenen Ascitesformen.

Das Exsudat-Trasudat Konzept, basierend auf der Konzentration von Totalprotein ist mit Fehlklassifikationen behaftet. Deshalb wird dieses Konzept von der American Association for the Study of Liver Disease (AASLD) und den British Guidelines on the Management of Ascites in Cirrhosis nicht mehr empfohlen /34/.

Literatur

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47.2 Pleuraerguss

Die viszerale und parietale Pleura der Lunge sind durch einen 10–20 μm dicken Raum getrennt, die Flüssigkeitsmenge beträgt 0,2 ml pro kg Körpergewicht /1/. Die Flüssigkeit enthält Glykoproteine, eine Konzentration an Totalprotein von etwa 15 g/l und an korpuskulären Bestandteilen Mesothelzellen, Makrophagen und Lymphozyten. Die Interkostalarterien versorgen die parietale Pleura mit Blut, die viszerale Pleura wird vornehmlich von den Bronchialarterien versorgt. Für das Flüssigkeitsgleichgewicht im Pleuraraum sind die Lymphgefäße verantwortlich. Die viszerale und die untere mediastinale Pleura haben Poren, über die Flüssigkeit und partikuläres Material direkt in die Lymphkanäle gelangt. Die meiste Flüssigkeit Im Pleuraraum stammt aus den Lungen und gelangt über die viszerale Pleura in den Pleuraspalt, von dort wird sie wird wieder von der parietalen Pleura absorbiert /1/.

Folgende Mechanismen können eine Akkumulation von Flüssigkeit im Pleuraraum bewirken /12/:

  • Hydrostatische, transpleurale Druckerhöhung (Stauungsinsuffizienz des Herzens, portale Hypertension).
  • Zunahme der kapillären Permeabilität (parapneumonische Infiltration durch Inflammation, Infektion, malignen Tumor).
  • Verminderte lymphatische Trainage (maligner Tumor).
  • Verminderter kolloidosmotischer Druck (Hypoproteinämie).
  • Verminderter Druck im Pleuraraum (bronchiale Obstruktion, Atelektase).
  • Transdiaphragmale Verschiebung von Flüssigkeit vom Peritoneal- in den Pleuraraum (hepatischer Hydrothorax).
  • Eindringen von Flüssigkeit von außen in den Pleuraraum (Chylothorax, Peritonealdialyse).

47.2.1 Transsudat oder Exsudat

Einer der ersten Schritte in der Evaluation einer pleuralen Flüssigkeit ist die Unterscheidung von Exsudat, es hat eine inflammatorische Genese, vom Transudat das nicht inflammatorisch bedingt ist /2/.

Transsudate

Sie entstehen durch die Ultrafiltration von Flüssigkeit über die Pleuramembran und haben einen niedrigen Proteingehalt. Transsudate resultieren aus einem systemischen Prozess, der nicht entzündlich ist und auf einem erhöhten pulmonalen hydrostatischen Druck oder einer Verminderung des osmotischen Drucks des Plasmas beruht /2/. Die Pleura ist in den Krankheitsprozess nicht mit einbezogen. Wesentliche Ätiologien sind die chronische Stauungsinsuffizienz des Herzens und weniger häufig die Leberzirrhose und eine Hypoproteinämie.

Exsudate

Ihre Bildung erfolgt durch eine aktive Sekretion oder auf Grund einer Durchlässigkeit der Pleuramembran. Exsudate haben einen höheren Proteingehalt als Transsudate.

Eine Exsudation der Pleura erfolgt, wenn:

  • Die Pleuraoberfläche durch einen inflammatorischen oder infiltrativen Prozess, der die kapilläre Permeabilität erhöht, betroffen ist.
  • Die Trainage der Pleuraflüssigkeit über die parietale Pleura vermindert ist.

Die wichtigsten ätiologischen Faktoren sind entzündlich, bedingt durch infektion, maligner Natur oder bedingt durch Medikamente (Amiodaron, Nitrofuntoin, Phenytoin und Methotrexat) /2/.

Wird das Labor gefragt Transsudat oder Exsudat, so lautet die eigentliche Frage: Was ist die Ursache der erhöhten pleuralen Effusion?

47.2.2 Ätiologie des Pleuraergusses

Transsudate und Exsudate werden durch bildgebende Verfahren diagnostiziert und brauchen nicht mit einer klinischen Symptomatik einher zu gehen. Das ist der Fall bei Patienten mit Atelektasen auf der Intensivstation oder bei Patienten mit Hypolbuminämie /1/.

Liegt ein massiver einseitiger Pleuraerguss vor, handelt es sich in etwa 70 % der Fälle um eine maligne Erkrankung und der Erguss ist ein Exsudat. Bei beidseitigen Ergüsse handelt es sich demgegenüber meist um Transsudate und um die Folge eines gut bekannten Krankheitsgeschehens.

Wichtig bei der Abklärung ist die Anamnese, ob z.B. eine Pneumonie oder Pleuritis vorangegangen ist, ob eine koronare Bypass-Operation erfolgte, insbesondere, ob dabei die internen Artriae mamariae entfernt wurden, ob eine Strahlentherapie erfolgte oder, ob mit Asbest gearbeitet wurde.

Füllt sich nach einer therapeutischen Thorakozentese der Erguss innerhalb von 24–72 h wieder auf, sollte an eine transsudative Ursachen gedacht werden wie gefesselte Lunge (trapped lung), Peritonealdialyse, hepatischer Hydrothorax oder den extravaskulären Sitz eines Venenkatheders, z.B. für Kochsalz- oder Glucoseinfusion /1/.

Exsudative Ergüsse, die sich nach Thorakozentese rasch wieder füllen, beruhen auf aggressiven vaskulären Tumoren wie dem Angiosarkom oder es handelt sich um einen Chylothorax.

Die klinische Beurteilung eines Patienten reicht oft zur Entscheidung aus, ob bei Präsenz eines Pleuraergusses eine Punktion erforderlich ist. So sind beidseitige Ergüsse oft Transsudate und bei Kenntnis des Krankheitsbildes ist eine labordiagnostische Untersuchung des Ergusses nicht erforderlich. Auf jeden Fall sollten einseitige Ergüsse immer labordiagnostisch untersucht werden.

47.2.3 Aspiration von Pleuraflüssigkeit

Die British Thoracic Society Empfehlungen lauten /34/:

  • Die Probennahme sollte mit einer 21 G-Nadel (0,80 mm Durchmesser) erfolgen, etwa 50 ml Punktionsflüssigkeit entnommen und für die Untersuchungen aufgeteilt in verschiedene Röhrchen/Gefäße aufgeteilt werden.
  • Heparinröhrchen für die klinisch-chemischen Untersuchungen (Heparin verhindert einen eventuellen Gerinnungsvorgang).
  • Blutgas-Entnahmespritze zur Gewinnung einer anaeroben Probe für die Messung des pH-Wertes.
  • Natriumfluorid- und Oxalat-haltiges Röhrchen für die Bestimmung von Glucose.
  • Citratröhrchen für zytologische Untersuchungen (für zytologische Untersuchungen sollte das Untersuchungsmaterial frei von Gerinnseln sein).
  • Steriles Gefäß für mikrobiologische Untersuchungen (Gramfärbung, säurefeste Stäbchen, Pilze).
  • Blutkulturflasche für die Anzüchtung von Erregern.

47.2.4 Visuelle Beurteilung der Proben 

Nach der Punktion sollte die Probe nach ihrem Aussehen und Geruch beurteilt und alle trüben Proben zentrifugiert werden /34/.

  • Ein blutig-trübes Aussehen vor der Zentrifugation oder ein putrider Geruch weisen auf ein Exsudat hin.
  • Nach der Zentrifugation spricht ein Hämatokrit oberhalb der Hälfte des Serumhämatokrits für einen Hämothorax.
  • Proben, die nach der Zentrifugation eine deutlich sichtbare Hämolyse zeigen sind für die klinisch-chemische Analytik ungeeignet.
  • Ist nach der Zentrifugation einer trüben oder milchigen Probe der Überstand klar, so ist das auf ein Pleuraempyem hinweisend, bleibt er trüb sollten zur Abklärung eines Chylothorax die Triglyceride bestimmt werden.

47.2.5 Biochemische Untersuchungen

Einer der ersten Schritte in der biochemischen Untersuchung von Pleuraflüssigkeit ist die Unterscheidung exsudativer (inflammatorischer) von transsudativen (nicht-inflammatorischen) Ergüssen. Die Differenzierung erfolgt durch die Proteinkonzentration oder den Kriterien nach Light. Zu den Light-Kriterien und weiteren biochemischen Untersuchungen siehe:

47.2.6 Bewertung der Befunde

Zu den Ursachen und Krankheiten, die mit einem Pleuraerguss assoziiert sind, siehe

Der wichtigste Befund zur Unterscheidung von Transsudat und Exsudat ist die Konzentration von Totalprotein. Ist sie unter 25 g/l handelt es sich um ein Transsudat, beträgt sie über 35 g/l liegt ein Exsudat vor. Der Gehalt an Totalprotein vieler Proben liegt aber im Bereich von 25–35 g/l, und in diesem Bereich ermöglicht der Totalproteinwert keine Differenzierung. Viele Untersucher verlassen sich deshalb auf die Kriterien nach Light /5/. Zur Erkennung eines Exsudates haben diese Kriterien zwar eine diagnostische Sensitivität von 100 %, aber 15–30 % der Transsudate werden fehl klassifiziert und somit empfehlen viele Publikationen weiterführende Untersuchungen, Entscheidungsbäume oder Änderungen der Grenzwerte /6/.

Da eine normale Pleuraflüssigkeit nicht erhalten werden kann, ist es nicht möglich Referenzbereiche für die biochemischen Untersuchungen zu ermitteln und deshalb erfolgt ein Vergleich mit den zum gleichen Zeitpunkt entnommenen Serumwerten.

47.2.6.1 Nicht maligner Pleuraerguss

Die Präsenz nicht maligner Pleuraergüsse, die häufigste Ursache sind Herzfehler, vermindern die Prognose eines Patienten. So haben nach einer Studie /7/ Patienten mit kardialer, renaler oder hepatischer Insuffizienz eine 1-Jahres-Mortalitätsraten von jeweils 50 %, 46 % und 25 %. Bilaterale Ergüsse (Hazard Ratio 3,55) und Transsudate (Hazard Ratio 2,78) waren mit einer schlechten Prognose assoziiert, die 1. Jahres-Mortalitätsrate betrug jeweils 57 % und 43 %.

47.2.6.2 Maligner Pleuraerguss

Maligne Erkrankungen sind die zweit häufigste Ursache von exsudativen Ergüssen. Die Mehrzahl beruht auf dem Bronchialkarzinom, dem Mammakarzinom und Lymphomen. Etwa 15 % der Patienten mit Bronchialkarzinom haben ein malignes Exsudat bei der Vorstellung und etwa 50 % entwickeln es im Verlaufe der Erkrankung /8/.

Eine Anzahl von Faktoren hilft das Überleben der Patienten mit malignem Pleuraerguss vorher zu sagen, z.B. die Tumorcharakteristik, das Ausmaß des Tumors, Begleiterkrankungen und die Zusammensetzung des Ergusses. Das LENT Scoring System ist ein prognostischer Score für Patienten mit malignem Pleuraerguss, der hilft, bei diesen Patienten eine Entscheidung zu treffen. Der LENT prognostische Score

  • Lactatdehydrogenase der Pleuraflüssigkeit
  • Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) performance score
  • Neutrophilen zu Lymphozyten Ratio
  • Tumor Typ.

Die Patienten werden in die Risikogruppen niedrigers, mittleres und hohes Risiko gruppiert mit Überlebensraten von jeweils 319, 130 und 42 Tagen /9/.

Siehe Tab. 47.2-5 – Kalkulation des LENT scores.

47.2.6.3 Parapneumonischer Erguss und Empyem

Pneumonie-bedingte Ergüsse, auch als parapneumonische Ergüsse bezeichnet, sind die häufigsten exsudativen Ergüsse. Unter Empyem versteht man die Infektion oder Eiterbildung im Pleuraspalt /8/ Eine Pneumonie in Verbindung mit einem Pleuraerguss ist mit einer höheren Mortalität verbunden als die isolierte Pneumonie. Patienten mit einer im Umfeld erworbenen Pneumonie haben gewöhnlich eine Infektion mit Streptokokken-Spezies, im Krankenhaus erworbene Infektionen sind vorwiegend durch Staphylokokken oder Enterobakterien bedingt.

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47.3 Perikarderguss

Das Perikard besteht aus einer äußeren sackartigen Umhüllung, dem fibrösen Perikard und einem doppel schichtigem inneren Beutel, dem serösen Perikard. Die innere Schicht des serösen Perikards, die das Herz und die oberen Gefäßabgänge bedeckt, wird Epikard genannt. Die äußere Schicht des serösen Perikards, auch als viszerales Epikard bezeichnet, gleitet das Epikard aus. Das viszerale und das kardiale seröse Perikard sind durch einen Füssigkeitsfilm von 10–15 ml getrennt. Es handelt sich um ein Ultrafiltrat des Plasmas, also ein Transsudat. Das Perikard schützt mechanisch das Herz gegenüber der Umgebung und die Perikardflüssigkeit reduziert die Reibung zwischen dem Herzen und dem Herzbeutel. Kongenitale Defekte des Perikards umfassen zu 70 % das linke und zu 17 % das rechte Perikard, die meisten Patienten mit totalem Fehlen des Perikards sind asymptomatisch.

Das Spektrum der perikardialen Erkrankungen betrifft kongenitale Defekte, die Perikarditis, neoplastische Erkrankungen und Zysten. Die ätiologische Klassifikation der Perikarditis umfasst die Infektion, Autoimmunerkrankungen, das Postmyokardinfarkt-Syndrom und die autoreaktive (chronische) Perikarditis.

Patienten mit Perikarderguss und kardialer Tamponade können in allen klinischen Fachgebieten vorkommen. Die Beschwerden der Patienten sind unterschiedlich. Kardiale Beschwerden durch hydrodynamische Kompression (Herztamponade) treten gewöhnlich erst auf, wenn der Erguss bei langsamer Entwicklung über 1.000 ml beträgt, aber schon ab 100 ml, wenn die Ausbildung akut ist. Einige Patienten können asymptomatisch sein, andere entwickeln ein Herzflimmern. Die Kompression des Herzens führt in der Regel zur Reduktion der Ventrikelfüllung mit Verminderung des Herzminutenvolumens. Geschieht das rasch, stellen sich die Patienten mit akuten Beschwerden wie Tachykardie, Arrhythmie, Hypotension und Abnormitäten des EKG vor /1/. Das Volumen der meisten nicht-hämorrhagischen Ergüsse, mit denen sich die Patienten mit Beschwerden melden, beträgt 300–600 ml. Viele Patienten mit Herztamponade durch einen Perikarderguss zeigen einen Kollaps des rechten Herzens, der den Ventrikel und den Vorhof betrifft /2/.

47.3.1 Ätiologie des Perikardergusses

Transsudate und Exsudate werden durch bildgebende Verfahren diagnostiziert und brauchen nicht mit einer klinischen Symptomatik einher zu gehen. Das ist z.B. der Fall bei Patienten mit autoimmun bedingter Perikarditis oder bei Patienten mit Niereninsuffizienz und Perikarderguss.

Liegt ein massiver Perikarderguss vor, resultieren die Beschwerden aus der Herztamponade, die wenn sie rasch erfolgt, ein da leben bedrohendes Ereignis ist.

Wichtig ist primär die Anamnese, ob es sich z.B. um eine traumatische Tamponade nach einem chirurgischen Eingriff handelt oder ob der Patient eine Autoimmunerkrankung hat oder aus einem Land mit einer hohen Prävalenz der Tuberkulose (Afrika, Russland) kommt.

An zweiter Stelle steht die Perikardpunktion zur Feststellung, ob es sich bei dem Erguss um ein Transsudat, um Blut, Eiter, Chylus, ein tumoröses Exsudat oder um Gas handelt.

Füllt sich nach einer therapeutischen Perikardpunktion der Erguss innerhalb von 24–72 h wieder auf, beruht dies z.B. auf einem großen Infarkt der Vorderwand des linken Ventrikels oder es handelt sich um ein Chyloperikard.

Die Ursachen von Perikarditis und Perikardergüssen sind aufgeführt in Tab. 47.3-1 – Ätiologie und Inzidenz der Perikarditis.

47.3.2 Differenzierung des Perikardergusses

Perikardiale Ergüsse treten bei einer Vielzahl pathologischer Ereignisse auf. Oft ist die Ätiologie unklar und kann klinisch nicht abgeklärt werden, manchmal erfolgt das auch erst bei der Autopsie. Die Echokardiographie ist zwar eine effektive und nicht invasive Methode zur Diagnose eines Perikardergusses, aber die Abklärung der Ätiologie ist nicht möglich. Mittels weniger labordiagnostischer Methoden ist es aber möglich ein Exsudat zu bestätigen und vermittels spezifischer Laboruntersuchungen, der Anamnese und klinischer Befunde in einen Teil der Fälle eine differentialdiagnostische Abklärung zu erzielen.

47.3.3 Probennahme

Die Probennahme sollte wie in Lit. /1/ beschrieben erfolgen, und die Punktionsflüssigkeit für die Untersuchungen aufgeteilt werden in:

  • Heparinröhrchen für die klinisch-chemischen Untersuchungen (Heparin verhindert einen eventuellen Gerinnungsvorgang).
  • Natriumfluorid- und Oxalat-haltiges Röhrchen für die Bestimmung von Glucose.
  • Citratröhrchen für zytologische Untersuchungen (für zytologische Untersuchungen sollte das Untersuchungsmaterial frei von Gerinnseln sein).
  • Steriles Gefäß für mikrobiologische Untersuchungen (Gramfärbung, säurefeste Stäbchen, Pilze).
  • Blutkulturflasche für die Anzüchtung von Bakterien und Pilzen.

47.3.4 Visuelle Beurteilung der Probe

Die Probe sollte nach ihrem Aussehen und Geruch beurteilt und alle trüben Proben zentrifugiert werden:

  • Ein blutig-trübes Aussehen vor der Zentrifugation oder ein putrider Geruch weisen auf einen pyogenen Erguss hin.
  • Nach der Zentrifugation spricht ein Hämatokrit oberhalb der Hälfte des Serumhämatokrits für ein Hämoperikard.
  • Proben, die nach der Zentrifugation eine deutlich sichtbare Hämolyse zeigen sind für die klinisch-chemische Analytik ungeeignet.
  • Ist nach der Zentrifugation einer trüben oder milchigen Probe der Überstand klar, so ist das auf ein Empyem hinweisend, bleibt er trüb sollten zur Abklärung eines chylösen Ergusses die Triglyceride bestimmt werden.

Laboruntersuchungen zur Differenzierung von Transsudat und Exsudat und Untersuchungen, die in speziellen Situationen differentialdiagnostisch wertvoll sind, zeigt Tab. 47.3-2 – Laboruntersuchungen in der Perikardflüssigkeit.

47.3.5 Bewertung der Befunde

Perikardergüsse kommen als Transsudat, Exsudat, Pyoperikard und Hämoperikard vor. Große Ergüsse sind häufig bei neoplastischer, tuberkulöser und urämischer Perikarditis, bei Parasitosen, dem Myxödem und Cholesterin-haltigen Ergüssen /3/. Der wichtigste Befund zur Unterscheidung von Transsudat und Exsudat ist die Konzentration von Totalprotein. Ist sie unter 30 g/l handelt es sich um ein Transsudat, liegt der Wert darüber besteht ein Exsudat. Ein Problem ist aber, dass ein Teil der Transsudate als Exsudat klassifiziert werden. In zwei größeren Studien wurden für die Diagnose eines Exsudates die Kriterien nach Light, die für das Pleuraexsudat gelten geprüft, und mit weitere Kriterien verglichen.

Siehe /4/:

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47.4 Galle und Gallensäuren

Gallenwege

Etwa 5 % der Leberzellen sind Cholangiozyten. Sie kleiden als ziliäre Epithelzellen die Gallenwege aus /1/. Die Cholangiozyten der großen Gallengänge und der interlobären Gallengänge haben vorwiegend eine sekretorische Funktion, während Cholangiozyten der Cholangiolen inflammatorische und proliferative Antworten liefern. Die Zilien, die von der apikalen Zellmembran in das Lumen der Gallenwege ragen, haben mechanosensorische, osmosensorische und chemosensorische Funktion /2/.

Prosekretorische Stimuli, ausgelöst durch Sekretin, vasoaktives intestinales Polypeptid, Glucagon, Acetylcholin und Bombesin stimulieren den Fluss von Wasser, Bicarbonat und Chlorid in die Gallenwege und bewirken eine Alkalisierung der Galle. Antisekretorische Mechanismen werden durch Endothelin 1 und Somatostatin aktiviert. Nukleäre Rezeptoren der Cholangiozyten (Farnesoid X-Rezeptor, Pregnan X-Rezeptor, Vitamin D-Rezeptor, Androsten-Rezeptor) regulieren die Transkription von Genen zur Kodierung von Transportproteinen der apikalen (kanalikulären) und basolateralen (sinusoidalen) Cholangiozytenmembran. Die Proteine transportieren Gallensäuren aus dem sinusoidalen Blut in die Gallenkapillaren. Der aktive Transport der Gallensäuren erfolgt durch die kanalikuläre Exportpumpe ABCB11 und die kanalikuläre Konjugat-Exportpumpe MRP2, die neben Gallensäuren auch andere organische Anionen wie Bilirubin in das Lumen der Gallenwege exportiert. Die Bildung von gemischten Micellen in der Galle resultiert aus der Präsenz von Gallensäuren, Cholesterin und Phosphatidylcholin und der Phosphatidyl Exportpumpe Multidrug-resistant 3 protein (MDR3), die aktiv in den Kontrollprozess involviertt ist /3/.

47.4.1 Zusammensetzung der Galle

Die Komponenten und die Referenzintervalle der Galle sind aufgeführt in Tab. 47.4-1 – Referenzbereiche von Analyten der Galle.

Die wichtigsten Komponenten der Galle sind Cholesterin und die Gallensäuren.

Gallensäuren

Gallensäuren haben eine Detergenzienwirkung und sind für die Solubilisierung von Nahrungsfetten und den fettlöslichen Vitaminen A, D, E, K wichtig /4/. Gallensäuren werden in der Leber synthetisiert und über die Cholangiozyten vom Hepatozyten in die Gallenwege und von dort in die Gallenblase geleitet. Bei Nahrungsaufnahme gelangen die Gallensäuren mit der Galle in den Dünndarm und erfüllen dort ihre emulgierende Funktion. Sie werden dann vom Enterozyten absorbiert und über die Portalvene zur Leber zurück transportiert (enterohepatischer Kreislauf) /4/. Zur Biochemie und dem Stoffwechsel von Gallensäuren siehe Lit. /56/.

Gallensäuren sind toxisch, deshalb wird ihre Konzentration im Plasma und intrahepatisch in engen Grenzen gehalten. Da eine hohe Konzentration in den Gallenwegen mit dem Leben nicht vereinbar ist, wird gleichzeitig Phosphatidylcholin in die Gallenwege sezerniert, das mit den Gallensäuren eine gemischte Mizelle bildet und somit deren Detergenzienwirkung reduziert.

Drei kanalikuläre Transporter, die für den Gallenfluss aus dem Hepatozyten und in der Ätiologie der Cholestasen eine wichtige Rolle spielen, sind /4/:

  • Die Exportpumpe für Gallensäuren ABCB11 und die Phosphatidylcholin transportierende Floppase ABCB4. Beide sind Mitglieder der ABC-Bindungskassetten-Superfamilie der Transportproteine.
  • Die P-Typ ATPase ATP8B1. Sie verschiebt Phophatidylserin entgegengesetzt der Richtung wie Phosphatidylcholin von ABCB4 transportiert wird.

Cholesterin

Die Leber spielt die entscheidende Rolle im Metabolismus des Cholesterins. Sie exprimiert nicht nur Lipoproteinrezeptoren zur Aufnahme von Cholesterin haltigen Lipoproteinen, sondern synthetisiert selbst auch Cholesterin.

Die Abgabe von Cholesterin aus dem hepatischen Pool erfolgt über zwei Wege /7/:

  • In Form der Triglycerid reichen VLDL werden die peripheren Zellen mit Fettsäuren, fettlöslichen Vitaminen und Cholesterin versorgt.
  • Durch die direkte Sekretion von freiem Cholesterin in die Galle durch den ATP-Bindungskassetten (ABC) Transporter für Cholesterin ABCG5/G8.
  • Durch die Sekretion von aus Cholesterin gebildeten Gallensäuren in die Gallenwege. Über die Faeces geht ein Teil der Gallensäuren und somit auch des Cholesterinpools verloren.

Die biliäre Ausscheidung von Cholesterin hat einen Einfluss auf die Genese von zwei Krankheitskomplexen; die durch Atherosklerose bedingte kardiovaskuläre Erkrankung und die Bildung von Gallensteinen.

Mizellen

Die Gallensäuren haben einen 50 %igen Anteil an der organischen Trockenmasse der Galle. Der andere wesentliche Bestandteil mit 25 % ist Phosphatidylcholin. Der Rest ist eine komplexe Mischung aus Cholesterin, Bilirubin, Glutathion, Pigmenten, pflanzlichen Sterinen und Elektrolyten.

Die Bildung von Mizellen erfolgt durch Gallensäuren, Cholesterin und Phosphatidylcholin und ist unter Kontrolle der Phospholipid-Exportpumpe Multi-drug resistant 3 protein (MDR3). Diese ist in der kanalikulären Hepatozytenmembran gelegen und ein Mangel an MDR3 resultiert in der progressiven familiären intrahepatischen Cholestase Typ III.

47.4.2 Sekretion der Galle

Normalerweise wird die Galle kontinuierlich von der Leber sezerniert und während des Fastens werden 75 % in der Gallenblase gesammelt und konzentriert. Während der Nahrungsaufnahme kontrahiert die Gallenblase und die konzentrierte Galle wird in den Dünndarm entlassen. Über 95 % der Gallensäuren im Darm werden reabsorbiert und gelangen zurück zur Leber.

Unterschieden werden ein kanalikulärer vom duktulären Gallenfluss. Ersterer wird von der Gallensäuresekretion bestimmt und hat einen Anteil von 70–85 % an der Galle. Der geringere ductuläre Galleanteil ist von der Sekretion anorganischer Ionen abhängig /8/.

Die Galle ist unter normalen Bedingungen steril, aber bakterielle Komponenten wie Lipopolysaccharide (LPS), Lipoteichonsäure und bakterielle DNA-Fragmente, insgesamt als Pathogen-associated molecular patterns (PAMPS) bezeichnet, werden nachgewiesen. Die PAMPS sind ein Indikator, dass biliäre Epithelzellen unter physiologischen und pathologischen Bedingungen Bakterien ausgesetzt sind /9/.

47.4.3 Probennahme

Unterschieden werden verschiedene Qualitäten der Galle.

Nativgalle

Von der Nativgalle auch als Gallengangsgalle oder A-Galle bezeichnet, werden täglich 0,5–1 l gebildet. Sie ist gelb, gelangt in die Gallenblase und wird dort durch Wasserentzug konzentriert.

Gallenblasengalle

Die Gallenblasengalle, auch als B-Galle bezeichnet, ist postprandial gesammelte Lebergalle in konzentrierter Form. Sie hat ein Volumen von etwa 100 ml und folgende Volumenanteile: Wasser 82 %, Gallensäuren 12 %, Phospholipide 4 %, Cholesterin 0,7 %, Gallenfarbstoffe, Proteine und Elektrolyte unter 1 %. Der pH beträgt 5,6–8,0.

Weiße Galle

Diese Galle ist farblos, transluzent und dünnflüssig. Sie tritt nach Verschluss des Gallengangsystems auf.

Gewinnung von Galle

Nativgalle: Wird im Rahmen der endoskopisch retrograden Cholangiographie gewonnen. Postoperativ nach Gallenblasenentfernung erfolgt die Gewinnung vermittels einer T-Drainage.

Gallenblasengalle: Punktion der Gallenblase.

Galle-haltiger Duodenalsaft: Zur Vermeidung der Vermischung mit Magensaft Legen einer Dreiling-Gastroduodenalsonde.

47.4.4 Klinische Signifkanz der Galle

Der wichtigste Bestandteil und die einzig Verdauungs wirksamen Substanzen der Galle sind die Gallensäuren, abgesehen von der emulgierenden Wirkung der Phospholipide. Gallensäuren stimulieren die intestinale Wirkung der Pankreasproteasen und unterstützen den Sekretin-Pankreozymin Mechanismus bei der Nahrungsaufnahme. Eine Verminderung der Gallensäurenmenge im Dünndarm führt zur chologenen Verdauungsstörung.

Durch intra- und extrahepatische Cholestase werden Gallensäure-bedingte Verdauungsfunktionen gestört und die Konzentration der Gallensäuren im Plasma steigt an. Wichtigste klinische Auswirkung ist der Pruritus, bedingt durch eine erhöhte Gallensäurenkonzentration in der Haut. Bei der primär biliären Zirrhose kann der Pruritus den anderen Symptomen um Jahre vorausgehen.

Bei der Leberzirrhose ist die Synthese der Gallensäuren bis auf 50 % reduziert, was bei einem Teil dieser Patienten das Auftreten einer Steatorrhoe erklärt.

Chologene Verdauungsstörungen treten auch bei einer Malabsorption der Gallensäuren oder der operativen Entfernung eines Teils des Ileums auf, da der enterohepatische Kreislauf der Gallensäuren gestört ist. Denn die Leber kann schon eine Verminderung der enteralen Rückresorption von Gallensäuren über 20 % nicht mehr kompensieren.

Die wesentlichen Beschwerden der Patienten mit Gallensäuren Malabsorption sind Diarrhoen, bedingt durch eine Überflutung des Kolons mit den osmotisch aktiven Gallensäuren. Bei schweren Störungen steht die Steatorrhoe im Vordergrund.

Neben der quantitativen Verminderung der Gallensäuren spielen auch qualitative Veränderungen eine Rolle /10/. So entsteht bei der operativen Seit- zu Seit-Anastomose des Dünndarms eine Blindsackbildung oder durch Divertikulosen und Stenosen verweilt der Chymus länger im Darm (Stagnant loop syndrome). Somit können ortsansässige Keime oder aus dem Oropharynx verschleppte Keime die Gallensäuren dekonjugieren. Freie Gallensäuren sind nur noch schwer wasserlöslich und entweichen dem Darmlumen durch passive Resorption im Jejunum. Insgesamt resultieren Verdauungsstörungen.

Die Knzentration der Gallensäuren im Plasma bei verschiedenen Erkrankungen sind angegeben in Tab. 47.4-2 – Erkrankungen und Veränderungen der Galle.

47.4.5 Gallensäuren im Serum

Indikation

Malabsorption von Gallensäuren

Bestimmungsmethode

Die totale Konzentration von Gallensäuren wird mit der enzymatisch-fluorometrischen Methode, dem luminometrischen Verfahren oder der Gas-Flüssigkeitschromatographie bestimmt.

Untersuchungsmaterial

Serum: 1 ml

Referenzbereich

Totale Gallensäuren (x ± s) /11/

Nüchtern: < 9 μmol/l (4,3 ± 2,3 μmol/l)

Nicht-nüchtern: 1–12 μmol/l (6,2 ± 2,8 μmol/l)

Bewertung

Die Konzentration der Gallensäuren im Serum ist bei hepatobiliären Erkrankungen erhöht. Siehe Tab. 47.4-3 – Konzentration der Gallensäuren bei Lebererkrankungen.

Änderungen der Gallensäurenkonzentration treten schon bei leichten Störungen der Leberfunktion auf. Normalerweise nimmt die Konzentration der Gallensäuren 2–4 fach nach der Nahrungsaufnahme zu, mit einem postprandialen Gipfel 60–90 Minuten nach Beginn. Die Gallensäurenkonzentration im Fastenzustand ist unter 6,4 μmol/l. Ein Konzentration der Gallensäuren 2 Stunden nach der Nahrungsaufnahme von über 20 μmol/l weist auf eine hepatobiliäre Erkrankung hin.

Die Konzentration der Gallensäuren im Serum ist bei einer Malabsorption der Gallensäuren vermindert. Es werden drei Typen unterschieden:

  • Typ 1; die Malabsorption beruht auf einer Erkrankung des Ileums.
  • Typ 2; es liegt eine primär idiopathische Malabsorption der Gallensäuren vor.
  • Typ 3; die Malabsorption der Gallensäuren resultiert aus einer Cholezystektomie, Vagotomie oder ist durch andere Ereignisse bedingt.

Die gewöhnlichen Ursachen der Malabsorption von Gallensäuren sind die Resektion des Ileums, Erkrankungen des terminalen Ileums (M. Crohn, Strahlenenteritis), die auf einem Verlust der Gallensäurentransporter und einer daraus resultierenden Verminderung der Gallensäurenresorption beruhen. Auch resultiert eine Verminderung der Resorption von Gallensäuren bei einer kleinen Gruppe von Patienten auf einer wässrigen Diarrhoe. Diese Patienten haben keine Erkrankung des Ileums, sondern eine idiopathische Absorptionsstörung der Gallensäuren. Die Menge des Gallensäuren-Verlusts in das Kolon bestimmt die klinische Präsentation der Patienten /1213/.

Der kongenitale Typ 1 Synthesedefekt der Gallensäuren ist durch eine Cholestase charakterisiert. Patienten mit diesem Defekt können Gallensäuren nicht synthetisieren /14/. Die Symptome bilden sich in der ersten Neonatalwoche aus, können aber auch später in der Kindheit auftreten. Die Betroffenen haben eine Gedeihstörung, Ikterus und einen Fettstuhl. Die Prävalenz beträgt etwa 1–9 auf eine Million Einwohner. Mutationen im Gen HSD3B7 können den Synthesedefekt verursachen. Das Gen kodiert das Enzym 3ß-Hydroxysteroid-Dehydrogenase Typ 7, das verantwortlich ist für die Konversion von 7α-Hydroxycholesterin zu 7α-Hydroxy-4-cholesten-3-one /15/.

Die Zusammensetzung der Gallensteine ist aufgezeigt in Tab. 47.4-4 – Zusammensetzung der Gallensteine.

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47.5 Fruchtwasser

Fruchtwasser (FW) ist eine heterogene Flüssigkeit aus gelösten, partikulären und zellulären Bestandteilen. Nach Zentrifugation ist es nahezu wasserklar, aber das spezifische Gewicht und die Osmolalität sind deutlich höher als von Wasser. Der wässrige Anteil beträgt etwa 98 %, die festen Bestandteile bis zu 2 %. Die anorganischen Bestandteile ähneln denen der interstitiellen Flüssigkeit, z.B. die Konzentration von Na+, Cl und CO2 sind hoch, mit nur niedriger Konzentration von K+, Ca2+, Mg2+ und Phosphat /1/. Die Hälfte der festen Bestandteile ist organischer Natur und von diesen sind die Hälfte feste Bestandteile.

Volumen des Fruchtwassers

Das Volumen des Fruchtwassers (FW) ist von der Schwangerschaftswoche (SSW) abhängig. Im Mittel beträgt das FW-Volumen 800–1.000 ml /2/. Ein FW-Volumen über 2.200 ml in der SSW 34 wird als Polyhydramnion, ein Volumen unter 318 ml als Oligohydramnion bezeichnet. Dem FW wird täglich fetaler Urin zugefügt, im Mittel 70 ml in der 20. SSW, 229 ml in der SSW 30 und 796 ml in der SSW 40. Zusätzlich fügt der Fetus ab der SSW 10–20 dem FW Lungensekret bei, im Mittel etwa 100 ml pro kg Körpergewicht. Das tägliche vom Fetus verschluckte FW beträgt ab der 18. SSW 4–11 ml/Tag und nahe dem Entbindungstermin 210–760 ml/Tag.

47.5.1 Untersuchungen des Fruchtwassers

Inspektion der Probe

FW ist normalerweise leicht gelblich oder weißlich klar. Grünliches FW oder die Präsenz von Mekoniumflocken können ein Hinweis auf hypoxische Zustände sein. Grünliches oder bräunliches FW ist ein Hinweis auf Abbauprodukte. von Hämoglobin. Butiges FW, z.B. als scheinbares Vaginalsekret nach außen gelangend, sollte auf fetale Erythrozyten untersucht werden. Die Referenzbereiche von normal im FW vorkommenden Analyten sind aufgeführt in Tab. 47.5-1 – Referenzbereiche von Analyten des Fruchtwassers im ersten Trimenon.

47.5.1.1 Differenzierung Fruchtwasser von Urin

Wichtig ist die Differenzierung von FW und Urin bei fraglichem Abgang von FW bei der Schwangeren. Differentialdiagnostische Marker sind Creatinin, Harnstoff und K+ /4/. Siehe Tab. 47.5-2 – Unterscheidung von Fruchtwasser und Harn.

47.5.1.2 Mekonium-haltiges Fruchtwasser

Mekonium haltiges FW ist kein Hinweis für eine neonatale Hypoglykämie. In einer Studie /3/ von 803 Neugeborenen mit Mekonium haltigen FW hatten 8,5 % eine Glucosekonzentration im Blut unter 47 mg/dl (2,6 mmol/l) aber nur 0,4 % eine schwere Hypoglykämie.

47.5.1.3 Polymerase chain reaction im Fruchtwasser

In der pränatalen Diagnostik spielen Untersuchungen mit Ultraschall eine tragende Rolle zur Erkennung fetaler struktureller Anomalien und anatomischer Veränderungen. Werden diese entdeckt, spielen Untersuchungen des Karyogramms nach Chorionzottenbiopsie oder von Zellen im FW differentialdiagnostisch eine wichtige Rolle. Die Fragestellung ist, ob im Rahmen solcher Untersuchungen auch eine PCR auf Viren durchgeführt werden sollte. In einer Untersuchung /5/ von 1.191 Fruchtwasserproben wurde in 5,4 % der Fälle ein abnormer Karyotyp diagnostiziert und die PCR auf Viren war in 6,5 % der Fälle positiv. Es bestand eine Assoziation zwischen intrauteriner Wachstumsretardierung nicht immun-bedingtem Hydrops fetalis, Hand/Fuß-Anomalie und Neuralrohrdefekt mit einer positiven PCR auf Viren. Die am häufigsten isolierten Virusgenome waren Adenovirus und Cytomegalievirus. Vorgeschlagen wird deshalb die Durchführung einer Virus-PCR bei Feten mit Wachstumsretardierung, nicht immun-bedingtem Hydrops fetalis, Hand/Fuß-Anomalie und Neuralrohrdefekt.

Toxoplasmose

Bei Frauen, die sich während der Schwangerschaft mit Toxoplasma infizierten liegt das Risiko einer fetalen Infektion bei 7,4 %. Die PCR in der Amnionflüssigkeit ist zuverlässiger als die bisherigen konventionellen serologischen Untersuchungen (diagnostische Sensitivität 97,4 % gegenüber 89,6 %, negativer prädiktiver Wert 99,7 % gegenüber 98,7 %) /6/.

Humane Parvovirus B19-Infektion

In einer Studie /7/ betrug die B19V DNA Konzentration im mütterlichen Serum 104 bis 105 Kopien/ml und 107–108 Kopien/ml der in der Amnionflüssigkeit. Alle Schwangeren gaben als Infektionszeitpunkt die Schwangerschaftswochen 13–14 an und wurden im Zeitraum 16–27 der Schwangerschaftswochen untersucht. In der Amnionflüssigkeit kann eine B19-Infektion in einem frühen Stadium nachgewiesen werden

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47.6 Lymphe

Die Lymphe ist eine klare bis hellgelbe Flüssigkeit, nimmt das kapilläre Filtrat der Gewebe auf und führt dies über das Lymphgefäßsystem in den Ductus thoracicus und von dort in die linke Vena subclavia (siehe Beitrag 47.2 – Pleuraerguss). Die vom Magen und Darm nach der Nahrungsaufnahme kommende Lymphe ist trüb oder chylös und wird als Chylus bezeichnet, da sie Chylomikronen enthält.

Nicht chylöse Lymphe kommt aus nicht gastrointestinalen Bereichen wie der Lunge. Insgesamt werden täglich 1,5–2,5 l Lymphe in das venöse System abgeführt, davon etwa 1 l aus dem thorakalen Bereich.

In Tab. 47.6-1 – Analyten in der Lymphe sind die wesentlichen biochemischen Analyte der Lymphe und ihre Referenzbereiche dargestellt.

Zu den chylösen Ergüssen siehe Beitrag 47.2.

Zum Chyloperikard siehe Tab. 47.3-5 – Erkrankungen mit Perikarderguss und Lit. /2/.

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47.7 Magensaft

Der Magensaft ist ein Gemisch aus saurem Sekret, gebildet von Belegzellen (Parietalzellen) und einem alkalischen Sekret, das von anderen Zellen der Schleimhaut gebildet wird. Die Sekretion erfolgt unter nervaler und humoraler Stimulation.

Durch folgende Regelkreise wird die Säureproduktion des Magens reguliert:

  • Die H+-Sekretion wird über den Nervus vagus und die Hormone Gastrin und Histamin stimuliert.
  • Tritt der saure Magenbrei in das Duodenum über, wird die H+-Sekretion durch die Hormone Sekretin, vasoaktives intestinales Polypeptid und Gastric inhibitory Polypeptid gehemmt.

Es besteht ein direkter Zusammenhang zwischen der Belegzellmasse und der H+-Sekretionsleistung des Magens. Pepsinogene werden von den Hauptzellen gebildet und Gastrin von den G-Zellen im Antrum des Magens. Das Volumen des Magensaftes beträgt 1–3 Liter in 24 h.

Eine Aussage über den Funktionszustand der Schleimhaut des Magens liefert die Magensekretionsanalyse unter maximaler Stimulation mit Pentagastrin (Maximal acid output, MAO). Dabei wird durch kontinuierliche Aspiration über eine Magensonde während je einer Stunde zuerst die basale und dann die Pentagastrin stimulierte Sekretion gemessen. Bei Gesunden beträgt die basale H+-Sekretion (Basal acid output, BAO) unter 5 mmol pro Stunde und die stimulierte Sekretion 20–25 mmol pro Stunde. Deutlich erhöhte Werte der basalen Sekretion werden beim Zollinger-Ellison-Syndrom gemessen. Die Ratio BAO/MAO beträgt über 0,6.

Die Referenzbereiche der Analyte im Magensaft sind dargestellt in Tab. 47.7-1 – Referenzbereiche von Analyten im Magensaft.

Bei einer Gastritis durch Helicobacter pylori ist die Konzentration von Ammonium im Magensaft um das 5–10 fache erhöht.

Bei Verdacht auf Lungentuberkulose ist der aspirierte Magensaft ein brauchbares Untersuchungsmaterial zur Kultivierung von Mycobacterium tuberculosis mit einer diagnostische Sensitivität von 89 % /3/.

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47.8 Nasensekret

47.8.1 Vermehrte Bildung von Nasensekret

Die Mukosa der Nase ist häufig viralen und bakteriellen Infektionen ausgesetzt. Eine Vielzahl von Erregern nimmt über die Nasenschleimhaut Eingang in den Organismus wie Viren des grippalen Infektes (Common cold), Influenzavirus, Masernvirus, Mumpsvirus und Bordetella pertussis. Die Aktivierung inflammatorischer Mediatoren führt zu einer Vasodilatation und erhöhter kapillärer Permeabilität mit der Folge einer Plasmaexsudation und der Vermehrung von Nasensekret. Die subepithelialen Kapillaren der nasalen Mukosa sind fenestriert und die wesentlichen Komponenten des Nasensekrets entstehen auf Grund der Filtration durch diese gut permeablen Kapillaren /1/.

Ein weiterer Grund für vermehrtes Nasensekret sind nasale Polypen. Sie bestehen aus ödematösem Gewebe, das mit neutrophilen und eosinophilen Granulozyten und mit Plasmazellen infiltriert ist. Die Sekretionen dieser Polypen haben eine im Vergleich zum normalen Nasensekret erhöhte Konzentration von Protein, Albumin, sekretorischem IgA, IgG und bei allergischer Genese von IgE im Vergleich zu Kontrollpersonen /2/.

47.8.2 Differenzierung Nasensekret von Liquor cerebrospinalis

Bei Sekretfluss aus der Nase kann es erforderlich sein, Nasensekret von Liquor cerebrospinalis (Cerebrospinal fluid, CSF) zu differenzieren, wenn eine Liquorfistel vermutet wird. Letztere entsteht bei Kopfverletzungen nach Unfällen oder nach operativen Eingriffen am Schädel. Betroffen sind vorwiegend Siebbein- und Stirnhöhle. Die CSF kann als Rhinoliquorrhoe nach außen treten oder über das Felsenbein und das Mittelohr in die Tuba auditiva.

Probengewinnung

Die Probengewinnung erfolgt bei der Rhinoliquorrhoe durch Einlegen eines Schwämmchens in den Nasenvorhof, bei Otoliquorrhoe durch Punktion des Mittelohrs.

Unterscheidung Nasensekret von der CSF

Die wichtigsten Untersuchungen, die Nasensekret von der CSF differenzieren sind das β-Trace-Protein, das Hauptprotein in der CSF und das β2-Transferrin. Unterschiede in den Analyten von Nasensekret und CSF sind aufgeführt in Tab. 47.8-1 – Referenzbereiche von Analyten im Nasensekret und der CSF.

Biomarker wie β2-Transferrin und β trace Protein sind erforderlich zur Identifikation einer Leckage von Cerebrospinalflüssikeit (Liquor cerbrospinalis) /3/.

Literatur

1. Persson CGA, Erjefalt I, Alkner U, Baumgarten C, Greiff L, Gustafsson B, et al. Plasma exudation as a first line respiratory mucosal defence. Clin Exp Allergy 1991; 21: 17–24.

2. Biewenga J, Stoop AE, van der Heijden HAMD, van der Baan S, van Kamp GJ. Albumin and immunoglobulin levels in nasal secretions of patients with nasal polyps treated with endoscopic sinus surgery and topical corticosteroids. J Allergy Clin Immunol 1995; 96: 334–40.

3. Mantur M, Lukaszewicz-Zajac M, Mroczko B, Kulakowska A, Ganslandt O, Kemona H, et al. Cerebrospinal fluid leakage–reliable diagnostic methods. Clin Chim Acta 2011; 412: 837–40.

4. Arrer E, Meco C, Oberascher G, Piotrowski W, Albegger K, Parsch W. β-trace protein as a marker for cerebrospinal fluid rhinorrhoea. Clin Chem 2002; 48: 939–41.

5. Bachmann G, Achtelik R, Nekic M, Michel O. Beta trace Protein in der Diagnostik der Liquorfistel. HNO 2000; 48: 496–500.

6. Delaroche O, Bordure P, Lippert E, Sagniez M. Perilymph detection by β2-transferrin immunoblotting assay. Application to the diagnostic of perilymphatic fistulae. Clin Chim Acta 1996; 245: 93–104.

7. Heil W, Edelmann J, Kiemstedt W, Zawta B. Reference ranges for analytes in extravascular body fluids. Clin Lab 2001; 47: 7–16.

47.9 Tränenflüssigkeit

Die Tränendrüsen bilden einen Flüssigkeitsfilm, der die Cornea vor Austrocknung schützt. Das ist in Mitteleuropa besonders im Herbst und Winter der Fall, da die Feuchtigkeit der Luft dann niedrig ist (Anteil unter 30%). Untersuchungen zur Charakterisierung der Tränenflüssigkeit sind in Tab. 47.9-1 – Analyten der Tränenflüssigkeit aufgeführt.

Literatur

1. Heil W, Edelmann J, Kiemstedt W, Zawta B. Reference ranges for analytes in extravascular body fluids. Clin Lab 2001; 47: 7–16.

2. Meillet D, Hoang PL, Unanue F, Kapel N, Diemert MC, Rousellie F, et al. Filtration and local synthesis of lacrimal proteins in acquired immunodeficiency syndrome. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1992; 30: 319–23.

47.10 Schweiß

Schweiß ist eine verdünnte Elektrolytlösung mit geringen Konzentrationen anderer Bestandteile. Eine der wesentlichen Funktionen ist die Kontrolle der Körpertemperatur in warmen Jahreszeiten. Unterschieden werden zwei Qualitäten von Schweiß:

  • Der exokrine Schweiß, der von den exokrinen Zellen der äußeren Körperoberfläche gebildet wird und dessen Sekretion über die cholinergen Nervenfasern des Sympatikus stimuliert wird. Die Schweißdrüsen bestehen aus einem sekretorischen Knäuel und einem Ausführungsgang.
  • Der apokrine Schweiß. Er wird von den apokrinen Zellen der Haarfollikel, die in den Achselhöhlen und der Schamregion lokalisiert sind, gebildet. Die Stimulation erfolgt vorwiegend durch Adrenalin.

Bei heißem Wetter und ohne Klimatisierung bildet eine erwachsene Person innerhalb 1 h 700 ml Schweiß, wenn sie 1–6 Wochen in der heißen Witterung lebt. Bei mehrstündiger Tätigkeit in der Hitze kann das Volumen auf bis zu 1.500 ml pro Stunde ansteigen. Die Konzentration von Elektrolyten, Glucose, Harnstoff und Protein im Schweiß ist, wenn die Person der Hitze ausgesetzt ist bei älteren Menschen höher als bei den Jungen und bei Männern, ausgenommen von Protein, höher als bei Frauen /1/. Die Referenzbereiche einiger Analyte im Schweiß /12/ zeigt Tab. 47.10-1 – Referenzbereiche von Analyten im Schweiß.

47.10.1 Zystische Fibrose (CF)

Die CF ist mit einer Inzidenz von 1 : 3.200 bei Kaukasiern und 1 : 15.000 bei Afrikanern und Asiaten eine der häufigsten angeborenen Erkrankungen. Störungen in der Absorption der Lungenoberfläche und des glandulären Epithels der Luftwege sind die wesentlichen Ursachen, die zur Krankheit beitragen. Zähflüssige Sekrete verlegen die distalen Wege der Lunge und der submukalen Drüsen. Die duktuläre Verbreiterung dieser Drüsen und und das Verputzen der Oberfläche der Luftwege durch visköse von neutrophilen Granulozyten dominierte mukopurulente Zerfallsprodukte sind typische pathologische Zeichen der zystischen Fibrose. Der mukopurulente Zerfall ist ein gutes Nährmedium für Erreger wie z.B. H. Influenzae, S. aureus, Pseudomonas sp. und Burkholderia sp. Defekte im Ionentransport und der Salzhomeostase stehen im Zusammenhang mit den Schädigungen bei der zystischen Fibrose /3/.

Die apikale Zellmembran der Zellen der Lungenoberfläche und des glandulären Epithels der Luftwege enthält den Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR). Das Protein ist Teil einer Multiprotein Anordnung, die Cl durch die Zellmembran transportiert /3/. Bisher sind über 1.500 Mutationen bekannt, die zu einer funktionellen Einschränkung des CTFR führen. So resultiert z.B. in den Zellen der Bronchialschleimhaut aus der verminderten Sekretion von Cl ein verstärkter Einstrom von Na+ und Wasser in die Zelle. Das Wasser wird dem Bronchialsekret entzogen und es resultiert eine erhöhte Viskosität des Sekrets.

Die Schweißdrüsen haben einen wesentlichen Unterschied im Vergleich zu den Epithelzellen der Lungenoberfläche und den glandulären Zellen der Luftwegsepithelien /3/. Unter normalen Bedingungen werden Na+, dessen Folgeionen Cl sind, aus dem duktulären Lumen der Drüsen absorbiert, primär durch apikale Na+-Kanäle und den CTFR. Bei der zystischen Fibrose begrenzt das Fehlen des CFTR die Reabsorption von Cl und begrenzt somit die Menge an Salz die gefordert wird. Da es keinen anderen Weg für die Absorption von Cl- aus dem duktulären Lumen gibt, werden ebenfalls zu wenig Na+ absorbiert und der Schweiß an der Oberfläche der Haut hat einen hohen Salzgehalt /3/.

Ein diagnostischer Test auf das Vorliegen einer CF ist der Pilocarpin-Iontophorese Schweißtest.

47.10.1.1 Pilocarpin-Iontophorese Schweißtest

Prinzip: Transdermal erfolgt die Verabreichung von Pilocarpin von der Oberfläche der Haut zur Stimulation der Sekretion der Schweißdrüsen. Der Schweiß wird zur Quantifizierung in einer Gaze, einem Filterpapier oder einer Kapillarsäule gesammelt und die Konzentration von Cl bestimmt /4/.

Bewertung: Nach den Guidelines for Diagnosis of Cystic Fibrosis in Newborns through Older Adults der USA /4/ ist die Bewertung des Schweißtests wie folgt:

  • Cl-Konzentration ≤ 39 mmol/l; normal.
  • Cl-Konzentration 40–59 mmol/l; CF möglich.
  • Cl-Konzentration ≥ 60 mmol/l; Diagnose der CF.

Die Werte gelten für Personen ab dem Alter von 6 Monaten.

Nach den 2005 US Cystic Fibrosis Foundation Patient Registry hatten nur 3,5 % der Patienten mit einer CF eine Cl-Konzentration des Schweißes unter 60 mmol/l und nur 1,2 % hatten einen Wert unter 40 mmol/l /4/.

Literatur

1. Al-Tamer YY, Hadi EA. Age dependent reference intervals of glucose, urea, protein, lactate and electrolytes in thermally induced sweat. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1994; 32: 71–7.

2. Heinemann ML, Hentschel J, Becker S, Prenzel F, Henn C, Kiess W, et al. Einführung des deutschlandweiten Neugeborenenscreenings für Mukoviszidose. J Lab Med 2016;40 (6): 373–84.

3. Rowe SM, Miller S, Sorscher EJ. Cytic fibrosis. N Engl J Med 2005; 19: 1992–2001.

4. Farrell PM, Rosenstein BJ, White TB, Accurso FJ, Castellani C, Cuttig GR, et al. Guidelines for diagnosis of cystic fibrosis in newborns through older adults: Cystic Fibrosis Foundation Consensus Report. J Pediatr 2008; 153: S4–S14.

Tabelle 47.1-1 Formen des Ascites

Zirrhotischer Ascites: Die Leberzirrhose gehört in Europa und Nordamerika zu den 10 häufigsten Todesursachen. Von den drei wesentlichen Komplikationen der Zirrhose Ascites, Varizenblutung, hepatische Enzephalopathie ist der Ascites die Häufigste. Die vorwiegende Ursache der Zirrhose ist die chronische Lebererkrankung als Folge von alkoholischer Hepatitis, einer Hepatitis C-Infektion oder der nicht-alkoholischen Steatohepatitis. Die Ascitesbildung ist ein Wendepunkt im Verlauf des chronischen Leberversagens und ist mit einem schlechten Verlauf assoziiert. Die Mortalitätsrate liegt bei etwa 50 % innerhalb von 3 Jahren. Der Ascitesbildung beim zirrhotischen Patienten mit akuten oder chronischen Leberversagen geht ein wesentliches Ereignis voraus (akute Infektion, Blutung des oberen Gastrointestinaltraktes, Elektrolytstörung). Das geschieht in etwa 70 % der Fälle, während zu 30 % ein hepatorenales Ereignis das mit einer schlechten Prognose vergesellschaftet ist, vorausgeht /2/. Zum hepatorenalen Syndrom siehe Beitrag 12.1.5 – Hepatorenales Syndrom.

Labordiagnostik: Der Ascites ist strohgelb und klar und die Granulozytenzahl unter 0,25 × 109/l. Wichtigste Untersuchung ist der Serum-Ascites-Albumin-Gradient (SAAG). Eine Albuminkonzentration im Serum um ≥ 11 g/l höher als im Ascites spricht mit einer diagnostischen Sensitivität von 97 % für eine portale Hypertension /5/. Auch bei Patienten mit portaler Hypertension und einer zweiten Ätiologie der Ascitesbildung ist der SAAG ≥ 11 g/l. Die Serumkonzentration von Na+ist etwa 130 mmol/l.

Peritoneale Karzinomatose: Die Patienten haben gewöhnlich ein Mammakarzinom, ein Karzinom des Magens, des Kolons oder des Pankreas. Die Peritonealkarzinose ist entweder die Folge einer hämatogenen systemischen Metastasierung oder entsteht lokal, wobei der Primärtumor des Gastrointestinaltrakts spontan, insbesondere aber bei einer Kapselverletzung Tumorzellen in die Peritonealkavität streut. Abgesehen von regionalen Lymphknoten ist die Peritonealkarzinose bei 15–20 % aller Patienten mit metastasiertem Erkrankungsstadium zum Zeitpunkt der Erstdiagnose der Metastasen die ausschließliche Manifestation. Es wird angenommen, dass die Sekretion von Protein haltigem Tumormaterial in die Peritonealkavität die Transmission von Flüssigkeit in die Peritonealkavität begünstigt /6/.

Labordiagnostik: Peritonealabsiedlungen von Metastasen führen zu einem SAAG von unter 11 g/l, da der Ascites auf einer abnormen Kapillarpermeabilität beruhen soll. Hepatische Metastasen führen zu einer hohen Gradienten bedingten intrahepatischen Stauung und portaler Hypertension /7/. Zytologische Untersuchungen zeigen, ob der Ascites benigner oder maligner Natur ist. Die diagnostische Sensitivität des Tumorzellnachweises beträgt 96,7 %, wenn drei frische Proben von jeweils 50 ml aufgearbeitet werden. Bei nur einer Probe beträgt die diagnostische Sensitivität nur 82,2 % /5/.

Pankreatischer Ascites: Der pankreatische Ascites resultiert entweder aus der Anreicherung von Protein haltigem Material in der Peritonealkavität im Verlaufe einer chronischen Pankreatitis oder bei akuter Pankreatitis ist der Ascites die Folge der Ruptur einer Pankreaspseudozyste.

Labordiagnostik: Der SAAG ist unter 11 g/l. Bei akuter Pankreatitis und Ruptur einer Pseudozyste ist die α-Amylaseaktivität im Ascites höher als im Serum. Bedacht werden muss aber, dass die α-Amylase im Ascites auch bei nicht pankreatischer Genese wie Dünndarmperforation, Ischämie oder Mesenterialvenenthrombose erhöht sein kann. Allgemein ist aber dann die α-Amylaseaktivität im Ascites niedriger als im Serum (Ratio Ascites/Serum 0,44 ± 0,33) /8/.

Rechtsherzinsuffizienz, Budd-Chiari-Syndrom, Missbildung der Portalvene: Ereignisse, die den Blutfluss der Portalvene beeinträchtigen, führen zur portalen Hypertension und Ascitesbildung. Wenn bei der nicht zirrhotischen Leber der Druck in den Sinusoiden erhöht ist, wird verstärkt hepatische Lymphe gebildet. Da sich auch der verstärkte hydrostatische Druck auf die splanchnische Zirkulation auswirkt, trägt auch diese zur Ascitesbildung bei /1/.

Labordiagnostik: Siehe zirrhotischer Ascites.

Nephrotisches Syndrom, Linksherzinsuffizienz: Es resultiert durch ein vermindertes Herzminutenvolumen (Herzinsuffizienz) oder durch starken Proteinverlust (nephrotisches Syndrom) eine Verminderung des effektiven arteriellen Blutvolumens mit Aktivierung des sympathischen Nervensystems und des Renin-Angiotensin-Aldosteron Systems. Beim fortgeschrittenen nephrotischen Syndrom ist durch die Hypalbuminämie der intravaskuläre onkotische Druck vermindert und Flüssigkeit wandert in den interstitiellen Raum.

Labordiagnostik: Siehe zirrhotischer Ascites.

Peritonealtuberkulose: Tuberkulöser Ascites beruht auf der Sekretion von Entzündungs bedingten Proteinen und der Transmission von Flüssigkeit in die Peritonealkavität.

Labordiagnostik: SAAG unter 11 g/l, Ratio Glucose Ascites/Serum unter 0,7. Der Nachweis von Mykobakterien erfolgt molekularbiologisch.

Spontan bakterielle Peritonitis (SBP): Die SBP ist als eine Infektion des Ascites definiert, die ohne Vorliegen eines bakteriellen Entzündungsherdes auftritt. Sie kommt bei 10 % der stationär behandelten Patienten mit Leberzirrhose vor und löst oft eine akute Dekompensation der Leberzirrhose und ein hepatorenales Syndrom aus /78/. Es wird angenommen, dass eine bakterielle Überwucherung das Darmes und die Translokation der Bakterien in den Ascites über die Lymphwege eine Rolle spielen. Die 1-Jahresletalität nach Auftreten einer SBP beträgt 50 %.

Labordiagnostik: Granulozyten über 0,25 × 109/l sind verdächtig auf eine Infektion und das Signal für eine antibiotische Therapie. Mit konventioneller Bakterienkultur werden nur in 40–60 % der Fälle Erreger nachgewiesen, wird demgegenüber eine Blutkulturflasche direkt am Krankenbett mit Ascites beimpft beträgt die Erfolgsrate 70–90 %. Die häufigsten Errerger sind Enterobacteriaceae wie E. coli oder Gram-positive Kokken wie Streptococcus pneumoniae. Atypisch für eine SBP sind die Isolierung mehrerer Keime und eine Leukozytenzahl über 1 × 109/l. In diesen Fällen muss an eine sekundäre Peritonitis gedacht werden (Vorliegen eines Entzündungsherdes im Abdominalbereich).

Sekundäre bakterielle Peritonitis: Labordiagnostik: In der Differenzierung zur SBP soll die Bestimmung von Totalprotein (TP), LDH und Glucose erfolgreich sein. Für eine sekundäre bakterielle Peritonitis spricht, wenn zwei der drei folgenden Kriterien erfüllt sind /9/: TP über 10 g/l, Glucose unter 50 mg/dl (2,8 mmol/l), LDH höher als der obere Referenzbereichswert für Serum.

Atraumatischer chylöser Ascites: Für den atraumatischen chylösen Ascites wurden 41 Ätiologien identifiziert. Die Häufigsten waren Anomalien der Lymphgefäße mit 36 %, bei Kindern sogar 84 %. Lymphangieektasien hatten bei Erwachsenen einen Anteil von 3 % und bei Kindern von 26 %. Die zweithäufigste Ursache waren maligne Tumoren bei Kindern, bei Erwachsenen sogar die Häufigste. Die Patienten haben eine massive Auslladung des Bauches und Schmerzen /10/. Die Symptomatik wird auch als Peritonismus bezeichnet

Labordiagnostik: Milchiger Aspekt, Triglyceridkonzentration ≥ 200 mg/dl (2,25 mmol/l) /6/, Präsenz von Chylomikronen (Rahmen beim Stehen des Ascites in der Kälte auf).

Eosinophiler Ascites: Es handelt sich um eine seltene Erkrankung mit Gewebs- und Bluteosinophilie ohne Vorliegen einer Ursache wie parasitäre Infektion, Allergie oder maligne Erkrankung. Es liegt aber eine an eosinophilen Granulozyten reiche Inflammation des Gastrointestinaltrakts vor /11/.

Fetaler Ascites /1/: Eine häufige kongenitale Infektion des Fetus, die einen Ascites verursacht, wird durch das Cytomegalievirus verursacht. Der Ascites wird gewöhnlich in der SSW 21–30 detektiert und bedeutet nicht automatisch eine schlechte Prognose. Eine sterile Peritonitis kann auch auftreten nach fetaler Darmperforation mit Austritt von Mekonium.

Ascites bei Kleinkindern und Kindern /1/: Die häufigste Ursache sind inflammatorische Erkrankungen des Darmes, bei denen die Serosa mit betroffen ist, z.B. der M. Crohn, die eosinophile Enteropathie und die Vitamin-A-Intoxikation (Diagnose durch Bestimmung des Retinol-bindenden Proteins).

Tabelle 47.1-2 Aussehen des Ascites und diagnostischer Hinweis /6/

Aussehen

Hinweis

Strohgelb und klar

Portale Hypertension (Zirrhotiker).

Homogen blutig während der Punktion

Maligne Erkrankung, Pankreatitis, intestinale Infarzierung, kürzlich erfolgtes abdominelles Trauma, Tuberkulose.

Blutkoagel oder geronnen

Traumatische Punktion.

Trübung

Verursacht durch Granulozyten bei bakterieller Peritonitis, bei Pankreatitis und maligner Erkrankung.

Opaleszenz

Bedingt durch Triglyceride, wird in 20–30 % der Fälle bei Zirrhotikern gesehen.

Chylöser Ascites

Bedingt durch Chylomikronen, häufige Ursache ist ein maligner Tumor.

Tabelle 47.1-3 Laboruntersuchungen des Ascites nach den AASLD practice guidelines /5/

Routine

Optional

Selten

Nicht erforderlich

Leukozytenzahl

Differentialausstrich

Albumin

Totalprotein

Kultur in Blutkulturflasche

Glucose

Lactatdehydrogenase

α-Amylase

Gramfärbung

Säurefeste Stäbchen

Zytologie

Triglyceride

Bilirubin

pH-Wert

Lactat

Cholesterin

Fibronectin

Glykosaminoglykane

Tabelle 47.1-5 Bewertung von Laborbefunden bei den verschiedenen Ascitesformen

Leukozytenzahl: Eine Leukozytenzahl über 0,5 × 109/l mit einer Zahl polymorphkerniger Neutrophiler (PMN) über 0,25 × 109/l oder die isolierte Erhöhung der PMN über 0,25 × 109/l weist mit einer Prävalenz von 10–30 % auf eine spontane bakterielle Peritonitis oder eine sekundäre Peritonitis hin /6/.

Zytologie: Die Zytologie wird bei Verdacht auf tumorösen Ascites durchgeführt und erreicht bei Untersuchung von drei Proben, die durch Zytozentrifugation konzentriert werden, eine diagnostische Sensitivität von 96,7 %. Unkomplizierter Ascites enthält Mesothelzellen und stimulierte Lymphozyten. Die Mesothelzellen sind große Zellen und haben einen prominenten Nukleolus. Oft liegen die Mesothelzellen als Cluster vor. Bei länger bestehendem Ascites wird auch eine Phagozytose der Erythrozyten beobachtet. Die meisten Karzinome mit malignem Ascites sind Adenokarzinome. Die Zellen haben einen vergrößerten Zellkern mit einem hyperchromen Nukleolus und unterscheiden sich so von den Mesothelzellen. Oft liegt im Zellkern auch ein zentraler Makronukleolus vor. Im Zytoplasma kann eine Mucinvakuole bestehen. Anhand der Zytomorphologie kann in den meisten Fällen nicht auf den Primärtumor rückgeschlossen werden /12/.

Gramfärbung: Wird nicht empfohlen, da selten hilfreich, auch die Färbung eines Präparates auf Mykobakterien wird nicht empfohlen da ineffektiv.

Totalprotein (TP): Konventionell wurde der Ascites anhand der Konzentration von TP in Exsudat (≥ 25 g/l) und Transudat (< 25 g/l) differenziert. Der Grund war die Vorstellung eine Unterscheidung durchzuführen zu können: Ascites-TP ≥ 25 g/l = maligner Ascites, Ascites-TP < 25 g/l = durch portale Hypertension bedingter Ascites. Auf Grund der vielen Fehlinterpretationen wurde dieses Konzept zu Gunsten des Serum-Ascites-Albumin-Gradienten verlassen /4/.

Serum-Ascites-Albumin-Gradient (SAAG): Die Konzentration von Albumin im Serum minus der Albuminkonzentration im Ascites, als SAAG bezeichnet, kann den Ascites in zwei Kategorien einteilen (hoher Gradient ≥ 11 g/l, niedriger Gradient < 11 g/l). Ein hoher Gradient liegt bei der portalen Hypertension vor (Leberzirrhose, fulminantes Leberversagen, Budd-Chiari Syndrom, Portalvenen-Thrombose). Ein niedriger Gradient besteht bei Peritonealkarzinose, Pankreatitis bedingtem Ascites und tuberkulösem Ascites.

Lactatdehydrogenase (LDH): LDH-Werte im Ascites über 70 % des Serumwertes sollen auf einen Pankreas-bedingten, malignen oder tuberkulös bedingten Ascites hinweisen. Aber die Abgrenzung gegenüber einer Lebererkrankung oder Lebermitbeteiligung ist schlecht. Liegen diese nicht vor, weist die erhöhte LDH nur auf einen Ascites hin, der nicht leberbedingt ist /7/.

α-Amylase: Eine Erhöhung der α-Amylase auf Werte höher als der obere Referenzbereichswert für Serum wird zu 90 % im Ascites bei akuter Pankreatitis und bei Ruptur einer Pseudozyste gemessen /7/.

Triglyceride: Beim chylösen Ascites sind die Werte höher als 200 mg/dl (2,25 mmol/l).

Cholesterin: Eine Konzentration ≥ 70 mg/dl (1,8 mmol/l) soll den malignen Ascites vom Leber-bedingten Ascites mit einer diagnostischen Spezifität von 100 % bei einer diagnostischen Effizienz von 94 % abgrenzen /13/.

Bilirubin: Eine Bilirubinkonzentration im Ascites über 6 mg/dl (103 μmol/l) und die höher als der Serumwert ist, weist auf eine intrahepatische Fistel, eine Gallenblasenfistel oder auf die Perforation eines oberen Darmabschnittes hin /14/.

Glucose: Eine Glucose-Ratio Ascites /Serum unter 0,7 kann auf einen tuberkulösen Ascites hinweisend sein /15/.

Creatinin: Creatinin im Ascites weist auf Urin in der Peritonealkavität hin.

pH-Wert: Wird nicht empfohlen, da keine diagnostische Wertigkeit.

Tumormarker: Die Bestimmung wird nicht empfohlen, da kein zusätzlicher diagnostischer Nutzen im Vergleich zu den Routineuntersuchungen und optionalen Untersuchungen besteht. So wird CA 125 immer von Mesothelzellen freigesetzt, wenn diese unter dem Druck von Flüssigkeit stehen. CA 125 ist deshalb in jedem Ascites nachweisbar /5/.

Tabelle 47.1-4 Aussage des Serum-Albumin-Ascites-Gradienten (SAAG) /47/

SAAG < 11 g/l

SAAG ≥ 11 g/l

Peritonealkarzinose

Leberzirrhose, portale Hypertension

Pankreatitis

Maligner Tumor oder Metastasen die zur intrahepatischen venösen Kompression führen (Hypertension)

Tuberkulose

Stauungsinsuffizienz des Herzens

Nephrotisches Syndrom kann beide Werte verursachen

Tabelle 47.2-1 Kriterien nach Light zur Diagnostik eines Exsudates, wenn irgend eines der Kriterien vorliegt /5/

Kriterium

Sens.

Spez.

PPW

NPW

TP > 30 g/l

89

91

96

80

LDH > 200 U/l

71

100

100

61

PF/TP im Serum > 0,5

90

98

99

82

LDH PF/Serum > 0,6

86

98

99

77

Angaben der diagnostischen Sensitivität und Spezifität in %; LDH, Lactatdehydrogenase; PF, Pleuraflüssigkeit; TP, Totalprotein; PF/TP, Ratio Pleuraflüssigkeit zu Serum

Tabelle 47.2-2 Laboruntersuchungen zur Abklärung der Ätiologie eines Pleuraergusses

Differenzierung Transsudat und Exsudat: Eine Reihe von Untersuchungen ist aufgeführt, aber nach den British Thoracic Society guidelines /6/ ist eine Kombination von mehreren der vorgeschlagenen Untersuchungen nicht effektiver als das Totalprotein. Wichtige additive Untersuchungen können Cholesterin und die LDH sein.

– Totalprotein (TP): Bei einem Grenzwert von 30 g/l werden Exsudate zu 8 % und Transsudate zu 15 % fehlklassifiziert /2/. Bei älteren Menschen betrug die Fehlklassifikation sogar jeweils 29 % und erst ab einer TP-Konzentration von 49 g/l lag sicher ein Exsudat vor. Exsudate mit einer TP-Konzentration über 40 g/l enthalten Cholesterin und können von einer tuberkulösen Pleuritis stammen /10/.

– LDH: Erhöhte LDH-Werte sind typisch für inflammatorische Prozesse der Pleura /10/. Nach anderen Autoren sollte die LDH nur bestimmt werden, wenn der TP-Wert nicht eindeutig ist, also im Bereich von 25–35 g/l liegt /3/. Bei LDH-Werten über 1.000 U/l liegt ein Exsudat vor, beruhend auf einem Empyem, einem komplizierenden parapneumonischen Erguss, einem Cholesterin haltigen Erguss, einer rheumatischen Pleuritis oder einem Lymphom der unteren Pleurakavität /10/.

– Cholesterin: Cholesterin ist in Exsudaten ist höher als in Transsudaten. Bei einem Grenzwert von 60 mg/dl (1,55 mmol/l) werden Transsudate von den inflammatorischen und malignen Exsudaten getrennt. Die Fehlklassifikation beträgt 5 %. Cholesterin ist eine wichtige ergänzende Untersuchung zum TP /2/.

– Serum-Pleuraflüssigkeit (PF)-Albumin-Gradient: Die Konzentration von Albumin im Serum minus der Albuminkonzentration in der PF ermöglicht die PF in zwei Kategorien einzuteilen (hoher Gradient ≥ 12 g/l, niedriger Gradient < 12 g/l). Ein hoher Gradient liegt beim Transsudat vor, ein niedriger beim Exsudat. Die diagnostische Sensitivität und Spezifität liegen bei etwa 90 %, weshalb die Bestimmung nicht empfohlen wird /4/.

Untersuchungen in spezifischen Situationen: Diese Untersuchungen dienen nicht der Differenzierung von Exsudat und Transsudat, sondern können bei der Abklärung zur Ätiologie des Pleuraergusses nützlich sein.

– Leukozytenzahl: Transsudate haben in der Regel eine Leukozytenzahl unter 0,3 × 109/l und die meisten Exsudate über 0,5 × 109/l. Beträgt die Zahl über 10 × 109/l kann die Differentialdiagnose eingegrenzt werden auf einen unkomplizierten parapneumonischen Erguss, die akute Pankreatitis, den Lungeninfarkt, die lupoide Pleuritis, die rheumatoide Pleuritis und das postkardiale Verletzungssyndroml /1/. Leukozytenzahlen über 50 × 109/l weisen auf einen komplizierten parapneumonischen Erguss oder eine pankreatiko-pleurale Fistel hin. Zellzahlen über 100 × 109/l sprechen für ein Pleuraempyem bedingt durch Bakterien oder Mycobacterium tuberculosis.

– Eosinophilenanteil: Eine Eosinophilie der Pleuraflüssigkeit ist als ein Anteil vom über 10 % an den Leukozyten definiertl /1/. Die beiden häufigsten Ursachen sind Pneumothorax und Hämothorax. Beim Pneumothorax tritt die Eosinophilie innerhalb von Stunden auf, beim Hämothorax erst nach 10–14 Tagen. Etwa ein Drittel der Patienten mit Erguss durch benigne Asbestose haben eine Eosinophilie. Weitere Ursachen sind Lungeninfarkt, Parasiteninfektion, insbesondere die Paragonimiasis, Pilzinfektionen durch Histoplasma und Coccidioides und Medikamente wie Nitrofurantoin und Valproinsäure.

– Glucose: Konzentrationen unter 30 mg/dl (1,7 mmol/l) werden bei rheumatischen Ergüssen, bei malignen Ergüssen, dem Pleuraempyem und dem tuberkulösen Erguss gemessen /3/.

– pH-Wert: Die meisten Exsudate haben einen pH von 7,44–7,30. Folgende Exsudate gehen mit einem pH unter 7,30 einher: Komplizierter parapneumonischer Erguss, Pleuraempyem, Ösophagusruptur, chronisch rheumatische Pleuritis, Cholesterin-haltiger Erguss, maligner Erguss, tuberkulöse Pleuritis, akute lupoide Pleuritis, Paragonimiasis. Nach der British Thoracic Society guideline muss bei Patienten mit Verdacht auf pleurale Infektion und einem pH im Erguss < 7,20 eine interkostale Drainage erfolgen /1/.

– α-Amylase: α-Amylase-Werte im Pleuraerguss über dem obere Referenzbereichswert für Serum werden bei akuter Pankreatitis, Ösophagusruptur und bei 10 % der malignen Ergüsse beobachtet /3/.

– Triglyceride: Beim chylös aussehenden Pleuraerguss besteht die Wahrscheinlichkeit 99 %, dass dies der Fall ist, wenn der Triglyceridwert über 110 mg/dl (1,24 mmol/l) beträgt, bei Werten unter 50 mg/dl (0,57 mmol/l) beträgt die Wahrscheinlichkeit nur 5 % /11/.

– Creatinin: Erhöhte Werte weisen auf einen Urinothorax hin.

– Tumormarker: CEA, NSE, CA 19-9, Cyfra 21-1 und AFP haben nur bei hohen Werten eine Aussagekraft.

– Mesothelin: Mesothelin ist ein 40 kDa Glykoprotein-Produkt der Mesothelzellen und eine Screening-Untersuchung im Serum und der Pleuraflüssigkeit auf ein Mesotheliom. Beim Mesotheliom wird Mesothelin überexprimiert. Die Bestimung erfolgt mit einem Immunoassay, erhöhte Werte werden auch bei Niereninsuffizienz gemessen.

– Fibulin-3: Fibuline sind sezernierte Glykoproteine, die in die fibrilläre extrazelluläre Matrix eingebaut werden. Sie vermitteln eine Zell- zu Zell und Zell- zu Matrixkommunikation. Erhöhte Fibulin-3 Werte im Serum und der Pleuraflüssigkeit sind auf ein Pleuramesotheliom hinweisend.

Tabelle 47.2-3 Ursache von Pleuraergüssen /2/

Transsudat, häufig

Transsudat, selten

Stauungsinsuffizienz des Herzens

Leberzirrhose

Nephrotisches Syndrom

Akute Atelektase

Peritonealdialyse

Thorax-/Abdominalchirurgie

Myxödem

Postpartal

Exsudat (Infekt), häufig

Exsudat (Infekt), selten

Bakterielle Pneumonie

Tuberkulose

Virale Infektion

Pilzinfektion

Parasitäre Infektion

Subphrenischer Abszess

Exsudat (Entzündung), häufig

Exsudat (Entzündung), selten

Lungenembolie

Kollagenkrankheit

Medikamente

Pankreatitis

Urämie

Dressler Syndrom

Gefesselte Lunge

Radiotherapie

Exsudat (neoplastisch), häufig

Exsudat (neoplastisch), selten

Bronchialkarzinom

Karzinommetastasen

Leukämien, Lymphome

Mesotheliom

Meigs Syndrom

Exsudat (andere), häufig

Exsudat (andere), selten

Hämothorax (Trauma, spontan)

Chylothorax (Trauma, neoplastisch)

Transsudat oder Exsudat

Lungenembolie, nach Diuretikabehandlung, ovarielle Hyperstimulation

Tabelle 47.2-4 Erkrankungen mit Pleuraerguss /126/

Herzinsuffizienz: Der Pleuraerguss ist eine häufige Folge der Herzinsuffizienz und es ist generell akzeptiert, dass der Erguss aus einer Linksherzinsuffizienz resultiert. Neuere Publikationen weisen aber darauf hin, dass auch die isolierte Rechtsherzinsuffizienz einen Pleuraerguss verursachen kann /12/.

Labordiagnostik: Es handelt sich um ein Transsudat, die Proteinkonzentration beträgt unter 25 g/l.

Hepatischer Hydrothorax: Etwa 15 % dieser Patienten entwickeln einen bilateralen Erguss, es handelt sich um ein Transsudat.

Nephrotisches Syndrom: Haben diese Patienten einen Pleuraerguss, handelt es sich meist um kleine bilaterale Transsudate.

Peritonealdialyse: Die wesentlichen Komplikationen der Peritonealdialyse sind Infektionen wie Peritonitis und Infektionen der Ausgänge oder es handelt sich um Bauchhernien und einen gastro-ösophagealen Reflux, bedingt durch einen erhöhten intraabdominellen Druck. Pleuraergüsse die Dialysat enthalten sind seltener, aber ebenfalls durch einen erhöhten intraabdominellen Druck bedingt. Sie beruhen auf kongenitalen oder erworbenen Defekten des Diaphragmas. Die Häufigkeit des Pleuraergusses bei Patienten, die neu mit der Peritonealdialyse beginnen, beträgt 2 % /13/.

Labordiagnostik: Es handelt es sich um ein Transsudat, die Konzentration des Totalproteins beträgt unter 5 g/l, die Glucosekonzentration ist über 200 mg/dl (11,1 mmol/l).

Verrutschter Venenkatheder: Läuft von extravaskulär Flüssigkeit in den Pleuraraum und handelt es sich dabei um Kochsalz oder Glucoselösung, so liegt ein Transsudat vor. Die Konzentration von Totalprotein beträgt unter 10 g/l, die Glucosekonzentration ist deutlich höher als im Serum wenn Glucoselösung paravenös lief.

Maligne Tumoren: Über 50 % der Pleuraergüsse haben eine maligne Genese. Es liegt überwiegend ein Exsudat vor.

Labordiagnostik: In der Pleuraflüssigkeit ist die Proteinkonzentration in der Regel über 35 g/l, die LDH ist mindestens über zwei Drittel des Serumwerts, Cholesterin über 60 mg/dl (1,55 mmol/l). Die diagnostische Sensitivität der Zytologie beträgt 50–60 %.

Akute Pankreatitis: Geht die akute Pankreatitis mir einem Pleuraerguss einher, handelt es sich um ein Exsudat mit einer Aktivität der α-Amylase von mindestens dem 2-fachen des oberen Referenzbereichswerts für Serum. Oft beträgt die Aktivität mehrere Tausend Units.

Ösophagusruptur: Es besteht ein Exsudat, die Konzentration der Speicheldrüsenamylase ist deutlich höher als im Serum, der pH-Wert des Exsudates beträgt 5,0–7,0.

Chylothorax: Die Triglyceridkonzentration ist über 110 mg/dl (1,24 mmol/l), Präsenz von Chylomikronen.

Biliopleurale Fistel: Es besteht ein Exsudat, die Ratio Bilirubin Pf /Serum ist über 1.

Aktive rheumatoide Arthritis: Etwa 3 % der Fälle gehen mit einem Exsudat einher. Die Glucosekonzentration beträgt unter 20–30 mg/dl (1,2–1,7 mmol/l) und in 70–80 % der Fälle sogar unter 10 mg/dl (0,6 mmol/l). Differentialdiagnostisch ist eine Abklärung gegenüber Kollagenosen wie dem systemischen Lupus erythematodes wichtig, dort ist aber die Glucosekonzentration des Exsudates normal.

Parapneumonischer Erguss: Ein parapneumonischer Erguss erfolgt bei 20–57 % der Patienten, die wegen einer bakteriellen Pneumonie in ein Krankenhaus aufgenommen werden. Es liegt ein Exsudat vor mit erhöhter Leukozytenzahl, erhöhter LDH und verminderter Glucosekonzentration.

Medikamente: Amiodaron, Beta-Blocker, Methotrexat, Nitrofurantoin, Phenytoin, Valproinsäure können einen Pleuraerguss verursachen. Vorwiegend handelt es sich um ein Exsudat mit Eosinophilie. Auch können diese Patienten Fieber haben.

Pleuramesotheliom: Pleuramesotheliome sind aggressive Tumoren und eng mit der Asbestexposition assoziiert. Der Tumor geht von den Mesothelzellen der serösen Oberfläche der Pleura aus und tritt meist erst 30–40 Jahre nach der Asbestexposition auf. Bei der initialen Präsentation haben die Patienten meist einen großen Pleuraerguss.

Labordiagnostik: Es liegt ein Exsudat vor. Biomarker, die zur Abgrenzung Gesunder mit Asbest-Exposition vom Mesotheliom im Serum und der Pleuraflüssigkeit (Pf) bestimmt werden, sind Mesothelin und Fibulin 3. Für die Diagnostik des Mesothelioms hat Mesothelin eine diagnostische Sensitivität von 64 % bei einer Spezifität von 89 %. Die Sensitivität soll in der Pf höher sein /14/. Fibulin 3 ist ein besserer Marker. In einer Studie /15/ betrugen die Fibulin 3-Werte in der Pf bei zwei Kohorten von Patienten mit Mesotheliom im Mittel 694 μg/l und 636 μg/l im Vergleich zu Patienten mit nicht Mesotheliom bedingter Pleuraeffusion. Diese hatten die Werte von 212 μg/l und 151 μg/l. Bei Bestimmung von Fibulin 3 im Serum wurden bei einem Grenzwert von 46 μg/l Patienten mit einem Mesothelium von Asbest-exponierten Personen mit einer diagnostischen Sensitivität von 100 % bei einer Spezifität von 94,1 % abgegrenzt /15/.

Multiples Myelom: Ein Pleuerguss tritt bei 1 % der Patienten mit multiplen Myelom auf, bevorzugt der Klasse IgA und IgD mit aggressiven klinischen und labordiagnostischen Befunden. Es handelt sich um ein Exsudat mit erhöhtem Totalprotein und dem Nachweis von Plasmazellen /16/.

Tabelle 47.2-5 Kalkulation des LENT Score /9/

Variable

Score

L

LD-Aktivität im Pleuraerguss

  • < 1.500 U/L

0

  • > 1.500 U/L

1

E

ECOG PS

0

0

1

1

2

2

3–4

3

N

NLR

< 9

0

> 9

1

T

Tumortyp

  • Niedriges Risiko: Mesotheliom, hematologische Malignität

0

  • Mittleres Risiko: Gynäkologischer Krebs, Mammakarzinom, Nierenzellkarzinom

1

  • Hohes Risiko: Bronchialkarzinom und andere

2

Riskokategorien

Total score

  • Niedrig

0–1

  • Mittel

2–4

  • High risk

5–7

ECOG PS, Eastern cooperative Oncology Group performance score; LD, Lactatdehydrogenase; NLR, Neutrophilen-zu-Lymphocyten Ratio

Tabelle 47.3-1 Ätiologie und Inzidenz der Perikarditis /3/

Ätiologie

Inzidenz (%)

Infektiöse Perikarditis

  • Viral (Coxsackievirus A9, B1–4, Echovirus 8, Mumpsvirus, EBV, CMV, HIV, Rötelnvirus, Varizella zoster-Virus, Parvovirus B19)

30–50

  • Bakteriell (Pneumo-, Meningo-, Gonokokken, Haemophilus, Borrelia, Treponema pallidum, M. tuberculosis, Chlamydia)

5–10

Autoimmune Perikarditis

  • Systemischer Lupus erythematodes

30

  • Rheumatoide Arthritis

30

  • Systemische Sklerose

> 50

Typ 2-autoimmune Geschehen

  • Rheumatisches Fieber

20–50

  • Postkardiotomie Syndrom

Etwa 20

  • Postmyokardinfarkt-Syndrom

1–5

  • Autoreaktive chronische Perikarditis

23

Perikarditis und Erguss durch Erkrankung der umgebenden Organe

  • Akuter Myokardinfarkt

5–20

  • Myokarditis

30

Perikarditis bei metabolischen Erkrankungen

  • Niereninsuffizienz

Häufig

  • Myxödem

30

  • Traumatische Perikarditis

Selten

  • Neoplastische, perikardiale Erkrankung

35

  • Primäre Tumoren

Selten

Sekundäre Tumore

  • Bronchialkarzinom

40

  • Mammakarzinom

22

  • Magen- und Kolonkarzinom

3

  • Leukämien und Lymphome

15

Idiopathisch, unterschiedlich 3,5 bis über 90 % /4/.

Tabelle 47.3-2 Laboruntersuchungen in der Perikardflüssigkeit (PF) zur Diagnostik eines Exsudates und zur Abklärung der Ätiologie eines Perikardergusses

Untersuchung

Klinik und Labor

Differenzierung von Transsudat und Exsudat

Beim Perikarderguss werden seröse, durch die Ultrafiltration von Plasma entstehende Flüssigkeiten als Transsudat und die durch aktive Sekretion oder erhöhte Durchlässigkeit des Perikards auftretenden Flüssigkeiten als Exsudat bezeichnet. Bestimmt werden zur Differenzierung Totalprotein, LDH und Glucose in der PF.

  • Totalprotein (TP)

Werte ≤ 30 g/l weisen auf ein Transsudat, Werte darüber auf ein Exsudat hin. Eine Totalprotein Ratio PF/Serum ≤ 0,5 sprich für ein Transsudat, Werte darüber für ein Exsudat /6/. Die größte Aussagekraft zur Abgrenzung des Transsudats vom Exsudat haben der absolute Wert des Totalproteins und die Totalprotein-Ratio PF/Serum.

  • Serum-Perikardflüssigkeit (PF)-Albumin-Gradient

Die Konzentration von Albumin im Serum minus der Albuminkonzentration in der PF ermöglicht die PF in zwei Kategorien einzuteilen (hoher Gradient ≥ 12 g/l, niedriger Gradient < 12 g/l). Ein hoher Gradient liegt beim Transsudat vor, ein niedriger beim Exsudat /6/.

  • LDH

Erhöhte LDH-Werte sind typisch für inflammatorische Prozesse des Perikards. LDH-Werte über 200 U/l oder eine LDH-Ratio PF/Serum über 0,6 weisen auf ein Exsudat hin.

  • Glucose

Die Konzentrationen von Glucose im Transsudat betragen 96 ± 51 mg/dl (5,3 ± 2,8 mmol/l), im Exsudat 78 ± 42 mg/dl (4,3 ± 2,3 mmol/l). Die Unterschiede Transsudat zu purulenter PF betragen 103 ± 36 mg/dl (5,7 ± 2,0 mmol/l) zu 47 ± 25 mg/dl (2,6 ± 1,4 mmol/l) und die Ratios SF/ Serum jeweils 0,84 ± 0,23 und 0,28 ± 0,14 /3/.

Untersuchungen in spezifischen Situationen

Diese Untersuchungen dienen nicht der Differenzierung von Exsudat und Transsudat, sondern können zur Abklärung der Ätiologie des Perikardergusses nützlich sein.

  • Leuko­zyten­zahl

Die Leukozytenzahl im Transsudat beträgt im Mittel 1 × 109/l und ist im Exsudat deutlich höher. Die Leukozytenzahl betrug in einer Studie /7/ bei bakteriellen Infektionen (41,4 ± 77,1) × 109/l bei einem Granulozytenanteil von 78 ± 20 % und beim rheumatisch bedingten Perikarderguss (12,1 ± 21,6) × 109/l bei einem Granulozytenanteil von 69 ± 23 %. Einen hohen Monozytenanteil hatten maligne Ergüsse (79 ± 27 %) und der Perikarderguss beim Myxödem (74 ± 26 %).

  • Cholesterin

Die Cholesterinwerte von Kontrollen betrugen in einer Studie /7/ 49 ± 18 mg/dl (1,3 ± 0,4 mmol/l), bei bakterieller Perkarditis 121 ± 20 mg/dl (3,1 ± 0,5 mmol/l) und bei malignem Erguss 117 ± 33 mg/dl (3,0 ± 0,9 mmol/l).

  • Gramfärbung

Hat eine diagnostische Sensitivität von 38 % bei einer Spezifität von 99 % zur Diagnostik von Erregern.

  • Mycobacterium tuberculosis

Die diagnostische Sensitivität molekularbiologischer Methoden beträgt 83 % bei einer Spezifität von 100 %.

  • Tumormarker

Bei Verdacht auf eine maligne Erkrankung kann die Bestimmung von CA 125, CA72-4, CA 15-3, CA19-9, CEA und AFP nützlich sein zur Feststellung eines malignen Ergusses /3/. Bei einer Bestimmung von CEA, CA 19-9, CA 72-4, SCCA und NSE in der Perikardflüssigkeit von Patienten mit unterschiedlichen malignen und nicht-malignen Erkrankungen war CA 72-4 der stärkste Diskriminator gefolgt von CEA. Von 29 Perikardflüssigkeiten waren 21 (72 %) nicht maligne der Rest aber maligne. CA72-4 wurde nur bei bei einem nicht-malignen Perikarderguss positiv. Deshalb wird die Bestimung von CA72-4 in Fällen mit unklarer Zytologie empfohlen /8/.

Tabelle 47.3-3 Kriterien nach Light zur Diagnostik eines Perikardexsudates /9/

Kriterien

LDH > 200 U/l oder LDH-Ratio PF/Serum > 0,6

Totalprotein-Ratio PF/Serum > 0,5

Diagnostische Sensitivität 98 %

PF, Perikardflüssigkeit

Tabelle 47.3-4 Kriterien zur Diagnostik eines Perikardexsudates /7/

Kriterien

Sensitivität (%)

Spezifisches Gewicht > 1,015

90

Totalprotein > 30 g/l

97

Totalprotein-Ratio PF/Serum > 0,5

96

LDH-Ratio PF/Serum > 0,6

94

Glucose-Ratio PF/Serum < 1,0

85

PF, Perikardflüssigkeit

Tabelle 47.3-5 Erkrankungen mit Perikarderguss /3/

Akute Perikarditis: Die akute Perikarditis ist keine seltene Erkrankung und wird bei 0,1 % der stationären Patienten und 5 % der Patienten in Notfalleinheiten diagnostiziert /2/. Die Ätiologie der Perikarditis ist vielgestaltig, sie kann isoliert auftreten oder als Manifestation einer systemischen Erkrankung.

Klinik: Mindestens zwei der vier aufgeführten Kriterien sollten zur Diagnosestellung zutreffen /4/: 1. Typischer Brustschmerz, 2. Perikardiales Reibegeräusch, 3. Veränderungen im EKG, 4. Neu aufgetretener Perikarderguss oder deutliche Zunahme eines bestehenden Ergusses.

Ein Prodromalstadium mit Fieber, Krankheitsgefühl und Myalgie ist häufig, ältere Patienten können aber auch fieberfrei sein. Die Schmerzen sind retrosternal oder links präkordial lokalisiert. Die Rekurrenzrate beträgt 30–50 %.

Labordiagnostik: Im Blut sind die Inflammationsmarker Leukozytenzahl, Blutsenkungsreaktion und C-reaktives Protein erhöht. Diese Marker geben aber keine Auskunft zur Ätiologie. Abgeklärt werden sollte auch, ob eine Perimyokarditis vorliegt. In diesem Falle sind kardiales Troponin und Myoglobin erhöht.

– Virale Perikarditis: Die virale Perikarditis ist die häufigste Infektion des Perikards. In Frage kommen Viren wie Coxsackievirus A9, B1-4, Echovirus 8, Mumpsvirus, EBV, CMV, HI-Virus, Rubellavirus, Varicella zoster-Virus, und Parvovirus B19.

Labordiagnostik: Nachweis spezifischer Antikörper im Blut durch ELISA oder direkter Virusnachweis mittels PCR. Der Perikarderguss ist ein Exsudat mit erhöhter Leukozytenzahl.

– Bakterielle Perikarditis: Die bakterielle Perikarditis ist selten. Sie betrifft bevorzugt immun kompromittierte Patienten, diejenigen mit chronischer Erkrankung (rheumatoide Arthritis), Patienten nach Herzchirurgie und Unfallopfer. Unbehandelt ist die Todesrate hoch, meist bedingt durch eine kardiale Tamponade.

Labordiagnostik: Purulenter Erguss mit hoher Leukozytenzahl. Sofort Grampräparat durchführen und Teil des Punktates in Blutkulturflasche geben. Häufige Erreger sind H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitides, S. aureus, S. pyogenes und Enterobacteriaceae. Die Leukozytenzahl im Perikardpunktat ist über 50 × 109/l, die LDH über 5.000 U/l, die Glucose nicht messbar erniedrigt /9/.

– Tuberkulöse Perikarditis: Die tuberkulöse Perikarditis wird in Europa und Nordamerika vorwiegend bei immunkompromittierten Patienten, z.B. mit AIDS, beobachtet und kann mit oder ohne Erguss einhergehen.

Labordiagnostik: Exsudat mit hohem Totalprotein und hohem spezifischen Gewicht, die Leukozytenzahl kann bis 50 × 109/l betragen. Nachweis von Mycobacterium tuberculosis mittels PCR.

– Perikarditis bei Nierenversagen: Das Nierenversagen ist eine häufige Ätiologie der Perikarditis. Bis zu 20 % der Patienten mit einem Perikarderguss haben ein großes Flüssigkeitsvolumen. Es gibt zwei Formen der Perikarditis, eine tritt bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz von Patienten auf, die noch nicht dialysepflichtig sind, die andere unter Hämodialyse. Viele Patienten sind asymptomatisch, andere haben pleuritische Brustschmerzen und Fieber. Es liegt keine myokardiale Inflammation vor.

Labordiagnostik: In der Regel liegt ein Transsudat vor.

– Postmyokard­infarkt-Perikarditis: Unterschieden wird die frühe Form (Perikarditis epistenocardia) von der verzögerten Form (Dressler Syndrom). Die erstere Form tritt durch die direkte Exsudation während eines transmuralen Herzinfarktes auf. Das Dressler Syndrom entwickelt sich mehrere Wochen bis Monate nach Beginn des Herzinfarktes und es bedarf keines transmuralen Infarktes.

Labordiagnostik: In der Regel liegt ein Exsudat vor und wenn das Ergussvolumen eine Schichtdicke von 1 cm überschreitet liegt häufig ein Hämoperikard vor und bei zwei Drittel der Patienten ist eine Tamponade oder eine Ruptur der Herzwand die Folge.

– Autoreaktive Perikarditis: Eine Perikarditis kann bei Autoimmunerkrankungen wie dem systmischen Lupus erythematodes, rheumatoider Arthritis, progressiver systemischer Sklerose, Polymyositis/Dermatomyositis, Mixed connective tissue disease, seronegativer Spondylarthritis, Vaskulitis, der Wegnerschen Granulomatose, dem Behcet-Syndrom und der Sarkoidose auftreten. Es wird angenommen, dass ein Teil der idiopathischen Perikardergüsse autoimmuner Genese sind. Bei der kardialen Sarkoidose entwickeln bis zu 10 % der Patienten einen Perikarderguss, der aber in der Regel asymptomatisch ist /10/.

Labordiagnostik: Es handelt sich um ein Exsudat mit einer Leukozytenzahl von über 5 × 109/l, wobei die Mehrzahl der Zellen Monozyten und Lymphozyten sind. Im Serum und der Perikardflüssigkeit können antinukleäre Antikörper und Antikörper gegen Herzmuskulatur (anti-sarkolemnal) nachweisbar sein. Ausgeschlossen sein müssen virale Infektionen.

Traumatischer Perikarderguss, Postkardiotomie-Syndrom: Das stumpfe Thoraxtrauma bei Verkehrsunfällen, die Verletzung einer Koronararterie bei perkutaner Koronarinterventention und die Dissektion der oberen Aorta können ein Hämoperikard mit Tamponade des Herzens verursachen.

Das Postkardiotomie-Syndrom /11/ ist eine häufige Komplikation bei Operationen am offenen Herzen. Es ereilt 20–40 % der Patienten innerhalb von 6 Monaten nach der Operation. Hervorgerufen wird es durch anti-Herzmuskel-Antikörper (anti-sarcolemnal, anti-fibrillär), die einen akuten immunpathogenen Prozess bewirken. Die Patienten haben Fieber, eine Eosinophilie und die Entzündungsmarker sind erhöht (Leukozytenzahl, C-reaktives Protein).

Neoplastischer Perikarderguss: Maligne Tumoren sind die häufigsten ätiologisch abklärbaren Ursachen des Perikardergusses in Europa und Nordamerika /12/. Bei Autopsien beträgt die Häufigkeit der Perikardbeteiligung bei malignen Tumoren 4–30 %. Bei Patienten mit Krebs und perikardialer Erkrankung waren die Ursachen maligne (58 %), benigne idiopathisch (32 %) und Strahlungs bedingt (10 %) /13/.

Verschiedene Mechanismen sind für die perikardiale Erkrankung bei malignen Tumoren von Bedeutung:

  • Direkte Ausdehnung eines malignen Tumors oder die Streuung von Metastasen über die Lymphwege, wobei die Metastasierung 40 mal häufiger ist als die Tumorinvasion. Die häufigsten Tumoren mit Myokardbeteiligung sind Lungenkarzinom (44 %), Mammakarzinom (22 %), hämatologische Neoplasien (10 %) und gastrointestinale Tumoren (7 %) /14/. Nur 12–25 % der Patienten mit metastatischer Perikardbeteiligung haben einen Perikarderguss und nur ein kleiner Prozentsatz entwickelt eine Herztamponade. Umgekehrt haben aber 20 % der Patienten mit einem großen Perikarderguss ohne offensichtliche Ätiologie einen malignen Tumor /3/.
  • Chemotherapie-bedingt, so können Cyclophosphamide und Anthrazykline eine akute Perikarditis und Myositis mit Perikardexsudat bewirken.
  • Strahlentherapie-bedingt. Sie kann akut unter der Therapie erfolgen, Monate später oder noch nach 15–20 Jahren evident werden. Eine Verengung des Perikards kann in bis zu 20 % der Fälle auftreten.

Labordiagnostik: Neoplastische Perikardergüsse sind Exsudate. In 40–70 % der Fälle werden Tumorzellen nachgewiesen, ohne dass eine klare Zuordung möglich ist. Meist handelt es sich um Zellen von Adenokarzinomen.

Chyloperikard: Ein Chyloperikard tritt bei Verbindung des Ductus thoracicus mit der Perikardkavität auf. Es handelt sich um eine Komplikation bei der Chirurgie am offenen Herzen oder mediastinale Lymphangiome, lymphangiomatöse Hamartome, Lymphangiektasien. Auch sind Anomalien mit Verlegung des Ductus thoracicus Ursachen /3/.

Labordiagnostik: Opaleszente bis milchige sterile Flüssigkeit mit einer Totalprotein-Konzentration von 22–60 g/l und einer Triglyceridkonzentration über 500 mg/dl (5,7 mmol/l).

Myxödem:

5–30 % der Patienten mit Myxödem entwickeln über Jahre einen Perikarderguss, es kommt aber zu keiner Tamponade des Herzens /3/.

Medikamente: Ein Teil der Medikamente kann über toxische oder immunologische Mechanismen einen Perikarderguss bewirken. Eine Aufstellung der Medikamente ist in Lit. 3/ angegeben.

Tabelle 47.4-1 Referenzbereiche von Analyten der Galle /89/

Analyt

Referenzbereiche

Bicarbonat

Gelbe Galle: 7–24 mmol/l

Weiße Galle: Unbekannt

Bilirubin

Gelbe Galle: 9–77 mg/dl (154–1.320 μmol/l)

Weiße Galle: Unter 1,3 mg/dl (22 μmol/l)

Calcium

Gelbe Galle: 2,3–4,9 mmol/l

Weiße Galle: 0,6–4,6 mmol/l

Chlorid

Gelbe Galle: 80–144 mmol/l

Weiße Galle: 94–152 mmol/l

Cholesterin

Gelbe Galle: 123–209 mg/dl (3,2–5,4 mmol/l)

Weiße Galle: 6–20 mg/dl (0,16–0,52 mmol/l)

Glucose

Gelbe Galle: Unter 8 mg/dl (0,44 mmol/l)

Weiße Galle: Unter 5 mg/dl (0,28 mmol/l)

Magnesium

Gelbe Galle: 0,7–1,3 mmol/l

Weiße Galle: Unter 0,2 mmol/l

Natrium

Gelbe Galle: 144–170 mmol/l

Weiße Galle: 138–162 mmol/l

Osmolalität

Gelbe Galle: 1016–1018 mmol/l

Weiße Galle: 1006–1019 mmol/l

pH

Gelbe Galle: 5,78–8,22

Weiße Galle: 6,64–8,46

Phosphat

Gelbe Galle: Unter 0,6 mmol/l

Weiße Galle: Unter 1,0 mmol/l

Phospholipide

Gelbe Galle: 113–381 mg/d

Weiße Galle: Unter 50 mg/dl

Totalprotein

Gelbe Galle: 2–6 g/l

Weiße Galle: Unter 9 g/l

Gallensäuren

Gelbe Galle: Cholsäure (Trihydroxycholansäure). 11,6 ± 11 mmol/l

Chenodesoxycholansäure (Dihydroxycholansäure): 7,8 mmol/l

Total-Gallensäuren 25 ± 5 mmol/l

Tabelle 47.4-2 Erkrankungen und Veränderungen der Galle

Leberchirurgie: Die Störung der normalen Zusammensetzung der Galle kann postoperativ zu pathologischen Zuständen unterschiedlichen Schweregrades führen. So kann es bei der Ablation von Lebergewebe, der Operation von Tumoren oder der Rekonstruktion von Gallenwegen zum Leberversagen, stark erhöhtem Bilirubin und hepatischer Enzephalopathie kommen. Die Häufigkeit dieser Komplikationen liegt bei 10–20 % und die Mortalitätsrate ist hoch. Es ist deshalb wünschenswert Tests zu haben, die dem Kliniker vorhersagen, ob der postoperative Verlauf mit Komplikationen einhergehen wird.

Labordiagnostik: Nach einer Studie /17/ weisen 48 h nach Operation niedrige Werte von IL-6 und Hepatocyte growth factor in der Galle auf ein Leberversagen hin und sind möglicherweise Surrogatmarker einer inadäquaten hepatischen Regeneration.

Gallensäure-Malabsorption: Bei Patienten mit Gallensäure Malabsorption ist die Konzentration der Gallensäuren im Kolon erhöht. Desoxycholsäure irritiert die glatte Muskulatur des Kolons und Chenodesoxycholsäure hat eine aktivierende Wirkung auf die intestinale Sekretion. Die Folge ist eine Diarrhoe. Die Gallensäure Malabsorption soll in bis zu 30 % der Fälle bei nicht erklärbarer Diarrhoe vorliegen. Auch das Irritable bowel syndrome ist eine Diagnose /18/.

Labordiagnostik: Gemessen wird die Retention von 75S-Homotaurocholinsäure. Eine Retention von unter 5 % nach 7 Tagen ist deutlich pathologisch.

Gallensteine: Die Gallensteine sind überwiegend in der Gallenblase lokalisiert. Zwei Typen werden unterschieden /13/:

  • Cholesterinsteine. Sie sind in Europa und Amerika häufig und mit einer Prävalenz im Ultraschall von 20 % der Erwachsenen nachweisbar, aber selten in Asien und Afrika. Cholesterinsteine bilden sich aus, wenn die Cholesterinkonzentration in der Gallenblase das bei der vorliegenden Phosphatidylcholin- und Gallensäurekonzentration mögliche Löslichkeitsprodukt überschreitet. Außerdem benötigt die Gallensteinbildung ein Mucingel als Nukleationsmatrix für Cholesterin Monohydratkristalle und vielfach besteht auch eine verminderte Motilität der Gallenblase. Die Übersättigung der Galle mit Cholesterin wird wahrscheinlich auch hormonell durch Östrogene gefördert, während Progesteron die Mobilität der Gallenblase reduzieren soll. Das ist vermehrt der Fall bei Schwangeren im letzten Trimenon und bei postmenopausalen Frauen unter Hormonersatz Therapie.
  • Bilirubin- oder Pigment-Gallensteine, sie sind in Afrika und Asien häufiger als Cholesterinsteine. Die Bilirubinsteine bestehen aus Polymeren von Bilirubinat, einem Salz aus unkonjugiertem Bilirubin und Calcium. Ursachen sollen zum einen die erhöhte enterohepatische Zirkulation von Bilirubin sein, zum anderen eine Gallensäure Malabsorption. Die erhöhte Menge von Gallensäuren im Kolon bindet Calcium, dadurch wird weniger Bilirubinat gebildet und das nicht als Salz vorliegende Bilirubin gelangt über die enterohepatische Zirkulation wieder in die Gallenwege. Dieser Mechanismus soll auch die erhöhte Prävalenz von Bilirubinsteinen bei Patienten mit M. Crohn erklären.

Die Cholelithiasis ist selten bei Kindern und Jugendlichen, es sei denn, sie haben bedingt durch eine chronisch hämolytische Anämie Bilirubinsteine. Im Erwachsenenalter nimmt die Prävalenz der Gallensteine mit dem Alter zu, betroffen sind Frauen häufiger als Männer. Das Risiko ist höher bei Personen mit erhöhtem Body mass index, mit Insulinresistenz und bei Diabetes mellitus. Das ist auch der Fall bei Kohlenhydrat-reicher Ernährung. Genetische Faktoren sollen zu 25 % eine Rolle in der Gallensteinbildung spielen. Eine Hypertriglyceridämie ist für die Gallensteinbildung nicht von Bedeutung /20/.

Tabelle 47.4-3 Total-Gallensäuren im Plasma bei Lebererkrankungen /16/

Erkrankung

Total-Gallensäuren

Akute virale Hepatitis

147 ± 126

Aktive chronische Hepatitis

59 ± 58

Chronisch persistierende Hepatitis

24 ± 17

Kryptogene Leberzirrhose

35 ± 18

Alkoholische Leberzirrhose

57 ± 38

Primär biliäre Zirrhose

96 ± 80

Referenzbereich

2,5–6,8

Angabe von x ± s in μmol/l

Tabelle 47.4-4 Zusammensetzung der Gallensteine in Prozent des Trockengewichts /21/

Typ des Steins

Cholesterin (%)

Bilirubin (%)

Gallensäuren (%)

Reine Cholesterinsteine

94,7 ± 8,1

0,3 ± 0,4

Unter 0,1

Cholesterin-Pigment-Calcium Steine

81,0 ± 6,8

1,2 ± 1,1

0,2 ± 0,2

Braune Pigmentsteine

6,3 ± 5,3

31,7 ± 7,8

4,7 ± 2,4

Schwarze Pigmentsteine

2,1 ± 0,6

10,1 ± 6,7

4,2 ± 2,8

Angabe von x ± s in Prozent

Tabelle 47.5-1 Referenzbereiche von Analyten des Fruchtwassers im ersten Trimenon /4/

Analyt

Referenzbereich

Albumin

Unter 3 g/l

Bicarbonat

11–45 mmol/l

Bilirubin

Unter 0,1 mg/dl (2 μmol/l)

Calcium

0,86–2,57 mmol/l

CEA

Unter 107 μg/l

Chlorid

83–111 mmol/l

Creatinin

0,2–0,7 mg/dl (17,7–61,9 μmol/l)

Glucose

45–76 mg/dl (3,1–4,2 mmol/l)

Harnstoff

12–32 mg/dl (2,0–5,3 mmol/l)

hCG

SSW 9–10 68.000 ± 8.000 IU/l

Lysozym

6–12 mg/l

Natrium

139–144 mmol/l

Kalium

3,7–4,4 mmol/l

Osmolalität

268–280 mmol/l

Phosphat

1,5–8,6 mg/dl (0,5–2,8 mmol/l)

Prolactin

99.850 mIU/l in der SSW 20

Protein

Unter 4 g/l

Tabelle 47.5-2 Unterscheidung von Fruchtwasser und Harn

Analyt

Fruchtwasser

Harn

Creatinin

0,2–0,7 mg/dl (17,7–61,9 μmol/l)

Über 20 mg/dl (1.770 μmol/l)

Harnstoff

12–32 mg/dl (2,0–5,3 mmol/l)

926–2.103 mg/dl (154–350 mmol/l)

Kalium

3,7–4,4 mmol/l

Über 5 mmol/l

Tabelle 47.6-1 Analyten in der Lymphe /1/

Analyt

Referenzbereich

Albumin

12–42 g/l

α-Amylase

15–83 U/l

ALT und AST

Wie Serum

Calcium

1,7–3,0 mmol/l

Chlorid

85–130 mmol/l

Cholesterin

65–220 mg/dl (2,2–5,7 mmol/l)

Glucose

48–200 mg/dl (2,6–11,1 mmol/l)

Harnstoff

17–36 mg/dl (2,8–4,3 mmol/l)

Natrium

104–108 mmol/l

Kalium

3,8–5,0 mmol/l

pH

7,4–7,8

Protein

22–60 g/l

Triglyceride

Höher als im Serum

Erythrozyten

(0,05–0,6) × 109/l

Lymphozyten

(0,4–6,8) × 109/l

Tabelle 47.7-1 Referenzbereiche von Analyten im Magensaft /12/

Analyt

Referenzbereich

Ammonium

0,6–1,9 mmol/l

Ascorbinsäure

17–31 mg/l

Calcium

0,6–7,0 mmol/l

CEA

Unter 0,5 μg/l

Chlorid

57–137 mmol/l

Citrat

33–65 mg/l (172–338 μmol/l)

Freie Säure

Unter 78 mmol/l

Harnstoff

0,7–1,6 mg/dl (0,11–0,27 mmol/l)

Harnsäure

0,7–1,4 mg/dl (42–84 μmol/l)

Lactat

19–37 mg/l (0,21–0,42 mmol/l)

Lysozym

43–106 mg/l

Magnesium

0,5–3,2 mmol/l

Mucin

Unter 0,4 g/l

pH

1,6–2,4 (Erwachsene)

pH

2,0–4,0 (Kinder 6–48 Monate)

Natrium

32–84 mmol/l (Erwachsene)

Natrium

60–69 mmol/l (Kinder 6–48 Monate)

Kalium

5,0 –11,8 mmol/l (Erwachsene)

Kalium

10,7–14,2 mmol/l (Kinder 6–48 Monate)

Protein

0,7–3,9 g/l

Pyruvat

5–8 mg/l

Tabelle 47.8-1 Referenzbereiche von Analyten im Nasensekret und der CSF

Marker

Nasensekret

CSF

Hinweis

β-Trace Protein /45/

Bis 1,27 mg/l

11,2–32,6 mg/l

Für den Nachweis einer Rhinoliquorrhoe beträgt die diagnostische Sensitivität 97,3 % bei einer Spezifität von 100 %

β2-Transferrin (β2-Tf) /6/

Nur β1-Tf

β1-Tf und β2-Tf

Der Nachweis erfolgt elektrophoretisch. Im Nasensekret ist nur die Bande von β1-Tf nachweisbar, in der CSF aber die Banden von β1-Tf und β2-Tf

Glucose /7/

Bis 10 mg/dl (0,6 mmol/l)

Über 30 mg/dl (1,7 mmol/l)

Kein sicheres Kriterium. Zum Ausschluss einer Blutbeimengung, zusätzlich Streifentest auf Hämoglobin durchführen

Natrium /7/

90–148 mmol/l

Wie Serum

Kein Differenzierungskriterium

Kalium /7/

6–28 mmol/l

Wie Serum

Kein Differenzierungskriterium

Protein /7/

1–35 g/l

0,2–0,5 g/l

Kein Differenzierungskriterium

Zellen

Neutrophile Granulozyten, Eosinophile, Plasmazellen

Lymphozyten, Monozyten

Kein Differenzierungskriterium, da im Nasensekret abhängig von der Ursache der Sekretion eine unterschiedliche Leukozytenverteilung vorliegen kann.

Tabelle 47.9-1 Analyten der Tränenflüssigkeit /12/

Analyt

Referenzbereich

Albumin

14–26 mg/l

Chlorid

128 mmol/l

Cholesterin

10–25 mg/dl (0,3–0,7 mmol/l)

Glucose

2–18 mg/dl (0,1–1,0 mmol/l)

IgA

206–450 mg/l

IgG

3–7 mg/l

IgM

5–13 mg/l

Lactoferrin

3–7 mg/l

Lysozym

2,1–3,7 mg/l

β2-Mikroglobulin

1,3–2,1 mg/l

Natrium

146 mmol/l

Kalium

16 mmol/l

pH

7,1–8,7

Protein

4,6–6,9 g/l

Transferrin

0,2–14 mg/l

Tabelle 47.10-1 Referenzbereiche von Analyten im Schweiß /14/

Analyt

Männlich

Weiblich

Ammonium (mmol/l)

1,4–4,7

1,4–4,7

Chlorid (mmol/l) /1/

  • 6–15 J.

41–100

41–102

  • 16–25 J.

60–101

71–96

  • 26–35 J.

71–102

75–100

  • 36–45 J.

90–103

71–102

  • 46–55 J.

96–107

75–108

Glucose (mg/dl)

< 7

< 7

Lactat (mmol/l)

21–57

21–57

pH

4,0–6,8

4,0–6,8

Harnstoff

  • (mg/dl)

56–234

56–234

  • (mmol/l)

9,3–39

9,3–39

Harnsäure

  • (mg/dl)

0,2–0,7

0,2–0,7

  • (μmol/l)

12–41

12–41

Kalium (mmol/l) /1/

  • 6–15 J.

11,4–23,2

10,7–13,6

  • 16–25 J.

13,5–40,0

18,8–28,2

  • 26–35 J.

22,0–43,6

20,0–28,8

  • 36–45 J.

28,2–44,8

16,3–33,0

  • 46–55 J.

32,8–40,0

23,0–25,2

Natrium (mmol/l) /1/

  • 6–15 J.

44–105

39–102

  • 16–25 J.

62–113

77–94

  • 26–35 J.

75–119

83–98

  • 36–45 J.

75–136

79–97

  • 46–55 J.

65–146

92–109

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